梁家正，李黎明，湯坤龍，劉曉龍，朱國棟（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，天津　300052）

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143例原發(fā)性醛固酮增多癥臨床分析

梁家正，李黎明，湯坤龍，劉曉龍，朱國棟
（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，天津300052）

摘要目的：分析經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性醛固酮增多癥（PHA）患者的臨床特點(diǎn)。方法：對2012年5月至2015年3月間連續(xù)確診的143例PHA患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：血壓升高者135例，其中1、2、3級高血壓分別占1.39%、28.67%、64.34%。低血鉀者占105例。醛固酮和腎素活性比值（ARR）≥40者占75.52%，ARR≥40且腎素活性減低者占24.48%，ARR≥40且醛固酮濃度升高者占44.76%，醛固酮濃度升高且腎素活性降低者占12.59%，醛固酮濃度升高者占61.54%，腎素活性降低者占24.48%。B超、CT及MRI檢查腎上腺病變陽性率分別為60.87%、100%、90.91%。CT和MRI對PHA的檢出率高于超聲（P＜0.01）。CT對醛固酮腺瘤和皮質(zhì)增生的診斷符合率分別為92.22%和55%（P＜0.01），MRI對醛固酮腺瘤和皮質(zhì)增生的診斷符合率分別為80%和100%（P＞0.05）。結(jié)論：PHA主要表現(xiàn)為中重度高血壓，血鉀正常者不能排除PHA的診斷。ARR≥40作為切點(diǎn)對診斷PHA具有較高的敏感性。CT對PHA有較高的檢出率和診斷符合率。

關(guān)鍵詞原發(fā)性醛固酮增多癥;高血壓;低血鉀；醛固酮腎素活性比值

原發(fā)性醛固酮增多癥（primaryhyperaldosteronism, PHA）是腎上腺皮質(zhì)分泌過量的醛固酮激素，引起以高血壓、低鉀血癥、低血漿腎素活性和堿中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱Conn綜合征。既往認(rèn)為PHA僅占高血壓患者的1%，現(xiàn)在隨著醫(yī)療條件水平的提高，PHA在高血壓患者中的發(fā)生率為3%～13%[1]。PHA的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，并不完全具備高血壓、低血鉀典型臨床表現(xiàn)，研究報道[2]正常血鉀在PHA患者中占有較大比例，低血鉀為腎上腺腺瘤常見表現(xiàn)，這就會導(dǎo)致對PHA患者的誤診和漏診。PHA是繼發(fā)性高血壓中最常見的病因，其較原發(fā)性高血壓更易導(dǎo)致并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，有14%～35%的原發(fā)性醛固酮增多癥患者發(fā)生心血管并發(fā)癥，4.2%發(fā)生腦卒中，12.1%發(fā)生房顫，6.5%發(fā)生心肌梗死，7%發(fā)生腎功能不全[3]。因此早期對PHA患者作出正確的診斷，對患者疾病的治療和預(yù)后有重要意義。為進(jìn)一步研究PHA的診斷依據(jù)，本研究回顧性分析143例PHA患者的臨床病例資料，現(xiàn)報告如下。

1　對象和方法

1.1對象收集本院2012年5月-2015年3月間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PHA的患者143例，其中男66例，女77例，年齡20～73歲，平均（52.05±10.68）歲。主要診斷依據(jù)為典型的臨床癥狀、生化檢查、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理學(xué)結(jié)果。所有患者的治療均利用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)完成。病理證實(shí)：腎上腺腺瘤116例，腎上腺皮質(zhì)增生27例。

1.2方法以143例PHA患者的住院病歷資料進(jìn)行回顧性研究，進(jìn)一步分析腎上腺腺瘤組和皮質(zhì)增生組患者在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查、影像學(xué)檢查、手術(shù)病理結(jié)果等方面的特點(diǎn)。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)143例患者中,高血壓患者135例，收縮壓140～250 mmHg，平均（176±49）mmHg；舒張壓80～150 mmHg，平均（103±29）mmHg，其中92例為3級高血壓，41例為2級，2例為1級。血壓正常者8例。以高血壓為首發(fā)癥狀者占88.11%（126/143），高血壓、低血鉀同時發(fā)生者占4.89%（7/143），以低血鉀為首發(fā)癥狀者占2.10%（3/143）,有低血鉀者占73.43%（105/143）,有低血鉀但未發(fā)生高血壓僅占2.10%（3/143）例。腺瘤組和增生組血壓水平、血鉀差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　腎上腺腺瘤及腎上腺皮質(zhì)增生患者的臨床資料比較

其他癥狀:肌無力87例（60.84%）,頭暈頭痛49例（34.27%），心悸47（32.87%），憋氣胸悶28例（19.58%），發(fā)汗增多25例（17.48%），尿頻及夜尿增多14例（9.79%），肢端麻木11例（7.69%）,惡心嘔吐9例（6.29%），腎區(qū)疼痛7例（4.89%），手足搐搦5例（3.49%），視物模糊3例（2.10%），食欲減退2例（1.40%），腹痛2例（1.40%），口干2例（1.40%），耳鳴1例（0.70%），手足發(fā)涼1例（0.70%），軟癱1例（0.70%），一過性黑蒙1例（0.70%）,體質(zhì)量減輕1例（0.70%），暈厥1例（0.70%）。

2.2靶器官損害及心電圖、心臟彩超檢查143例患者中冠心病18例，糖尿病20例，腦梗死12例，腦出血1例，腎炎1例，甲亢1例，心包積液1例。

2.2.1 143例入院常規(guī)行心電圖檢查，70例（48.98%）顯示竇性心律，73例（51.05%）異常，其中提示心室或心肌肥大26例（18.18%），心肌梗死14例（9.79%），心肌缺血9例（6.29%）,竇性心動過緩10例（6.99%）,竇性心動過速2例（1.39%），心律不齊3例（2.10%），傳導(dǎo)阻滯5例（3.49%），室早4例（2.79%），房早1例（0.70%），房顫1例（0.70%）。

2.2.2 52例行心臟超聲檢查，左室舒緩功能減低42例。二尖瓣返流27例，三尖瓣返流31例，主動脈瓣返流8例，肺動脈瓣返流1例，左室肥厚10例，左房或左心（左房和左室）增大9例，主動脈硬化1例，心包積液1例。

2．3實(shí)驗室檢查143例患者中，血鉀降低者105例，最低值1.0mmol/L，平均（2.55±0.59）mmol/L，血鉀正常者38例（參考范圍3.5～5.3 mmol/L）。血鈉升高（＞145 mmol /L）者25例，最高153 mmol /L，平均（142.05±4.53）mmol/L。血鈣降低（＜2.1 mmol /L）者13例，平均（2.22±0.19）mmol/L。血氯波動范圍85～112 mmol/L（參考范圍96～108 mmol/L），平均（103.15±3.65）mmol/L。二氧化碳結(jié)合力波動范圍17～38 mmol/L（參考范圍21～31 mmol/L），平均（26.17±3.79）mmol/L。肌酐平均（69.22±20.84）mmol/L（參考范圍44～115 mmol/L）。腺瘤組和增生組血鈉、血鈣、血氯、二氧化碳結(jié)合力及肌酐差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

143例患者均行臥位醛固酮及腎素活性檢查。臥位血漿醛固酮平均（20.02±8.16）ng/L（正常臥位醛固酮參考值為5.0～17 .5 ng/L），88例高于正常值。臥位腎素活性平均每小時（0.51±0.99）ng/L（正常臥位腎素活性參考值為每小時0.05～0.79 ng/L），30例低于正常。見表2。結(jié)果提示：ARR≥40篩查PHA的陽性率高于其他指標(biāo)，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。143例均行3次尿香草扁桃酸（VMA）檢查，14例異常。

表2　采用不同標(biāo)準(zhǔn)PHA篩查的陽性率

2.4影像學(xué)檢查結(jié)果143例PHA患者中，69例行腎上腺超聲檢查，顯示腎上腺區(qū)病變陽性檢出率為60.87%（42/69）；140例行腎上腺CT平掃或CT強(qiáng)化檢查，提示有腎上腺區(qū)腺瘤或增生或結(jié)節(jié)影，陽性檢出率100%。11例行MRI檢查，提示有腎上腺區(qū)異常，陽性檢出率90.91%。分析上述結(jié)果，CT 和MRI對PHA的陽性檢出率明顯高于超聲（P＜0.01）。與術(shù)后病理診斷結(jié)果對照，CT對腺瘤和皮質(zhì)增生的診斷符合率分別為92.22%（83/90）和55%（11/20），其中30例行CT檢查后以占位或結(jié)節(jié)影形式報告；MRI對腺瘤和皮質(zhì)增生中的診斷符合率分別為80%（8/10）和100%（1/1）。超聲檢查顯示腎上腺區(qū)病變僅對6例PHA患者作出腺瘤診斷，其余均以腎上腺區(qū)占位或低回聲區(qū)腫物報告，6例PHA患者術(shù)后證實(shí)為腎上腺腺瘤。

2.5術(shù)后病理結(jié)果143例患者均行腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)。病理證實(shí)：腺瘤116例，其中左側(cè)腎上腺腺瘤56例，右側(cè)腎上腺腺瘤56例,雙側(cè)腎上腺腺瘤4例（單側(cè)手術(shù)），腺瘤大小為0.5 cm×0.5 cm× 0.5 cm～4 cm×4 cm×3 cm;皮質(zhì)增生27例，左側(cè)腎上腺增生12例,右側(cè)腎上腺增生11例，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生4例（單側(cè)手術(shù)）。

3　討論

PHA是繼發(fā)性高血壓最常見的原因，在高血壓人群的檢出率已經(jīng)超過10%，PHA的病因主要為腎上腺腺瘤和腎上腺皮質(zhì)增生，其中以腺瘤最常見,有國內(nèi)文獻(xiàn)報道約占81.72 %[4]，本研究腎上腺腺瘤占81.12%，與文獻(xiàn)報道一致。多數(shù)報告PHA患者以20～40歲最多，女性多于男性，本研究PHA發(fā)病年齡40～60歲者居多，占67.13%，女性比例稍高（女:男：1.16∶1）。

高血壓是PHA最常見和最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，本研究以高血壓為首發(fā)表現(xiàn)者占88.11%，有高血壓表現(xiàn)者占94.41%，未出現(xiàn)高血壓者占5.59 %。1級高血壓占1.39%，2級高血壓占28.67%，3級高血壓占64.34%。2、3級高血壓發(fā)生率明顯高于1級，表明發(fā)病過程中的高血壓多為中重度高血壓。Rossi等[5]的研究顯示，1、2、3級高血壓患者的PHA患病率分別為6.6%、15.5%和19%,與本研究組的結(jié)果有一定差異，分析可能與本研究腺瘤型PHA居多有關(guān)。PHA患者服用普通降壓藥效果不佳，高血壓長期得不到有效控制,可對心、腦、腎等多臟器造成損害[6]。本組有52例心臟超聲檢查提示心臟有早期損害改變。低血鉀是診斷PHA的重要指標(biāo)，但是血鉀正常也不能排除PHA的可能。本研究中低血鉀患者占73.43%，有報道在確診的原發(fā)性醛固酮增多癥患者中,低血鉀占少數(shù)比例。本組患者中低血鉀的發(fā)生率較高，可能與患者就診較晚或腺瘤比例較高有關(guān)。臨床工作中多以高血壓伴低血鉀診斷PHA，但是部分患者會首先出現(xiàn)低血鉀或不伴有高血壓，本研究中以低血鉀為首發(fā)癥狀者占2.10%，有低血鉀但未發(fā)生高血壓占2.10%，門診工作中容易導(dǎo)致漏診或誤診。單純低血鉀而無高血壓,可能與血管對腎素血管緊張素的敏感性差、基礎(chǔ)血壓較低、鈉鹽攝入受限或處于疾病早期有關(guān)[7]。低血鉀可以引起一系列的神經(jīng)肌肉、心臟及腎臟的功能障礙，故患者可以出現(xiàn)心悸、眩暈、乏力、手足抽搐、多飲多尿、夜尿增多及心律失常等。

近年來PHA在高血壓人群中的檢出率明顯增加，ARR作為一個敏感的篩查PHA的指標(biāo)起到重要作用。研究者多以20～40為切點(diǎn)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)[7],我院以ARR為40作為切點(diǎn)篩查PHA。本研究利用不同指標(biāo)對PHA進(jìn)行篩查，其診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的陽性率不同，見表2。6項不同指標(biāo)對PHA的診斷率有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）,而以ARR≥40為指標(biāo)進(jìn)行篩查診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的陽性率明顯高于其他診斷指標(biāo)。有學(xué)者應(yīng)用ARR結(jié)合高醛固酮水平或低腎素水平篩查PHA，結(jié)果顯示雖然提高了PHA篩查的特異性，卻降低了其敏感性[8]。本研究有108例（75.52%）ARR≥40,故在確診的PHA患者中仍有部分患者比值＜40,易導(dǎo)致漏診，但選擇ARR≥40為切點(diǎn)值較其他診斷指標(biāo)可明顯減少PHA患者的漏診率。ARR值存在一定假陽性或假陰性，因此經(jīng)ARR篩查出疑診為PHA的患者需經(jīng)確診試驗檢查以排除假陽性或假陰性[9]。上述研究中均未進(jìn)行抑制試驗確診PHA，ARR的臨床價值還需進(jìn)一步研究。因此對疑似PHA患者先予ARR篩查,再應(yīng)用抑制試驗或結(jié)合腎上腺影像學(xué)檢查，可提高PHA的確診率。

影像學(xué)檢查對PHA的診斷和分型有一定幫助，尤其是CT和MRI，可用于鑒別腺瘤和增生。本研究中CT、MRI及超聲對PHA的診斷陽性率分別為100%、90.91%、60.87%，CT對腺瘤和皮質(zhì)增生的診斷符合率分別為92.22%（83/90）和55%（11/20），MRI對腺瘤和皮質(zhì)增生的診斷符合率分別為80% （8/10）和100%（1/1）。多研究中心報道CT診斷率為86.0 %～94.2%，本研究CT診斷率為100%，分析可能與本組病程較長，腫瘤直徑較大有關(guān)。本研究中CT對PHA的診斷符合率似高于MRI，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與行腎上腺M(fèi)RI檢查的例數(shù)相對較少有關(guān)，Lumachi等[10]在49例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PHA患者回顧性分析作出過類似報道。目前無證據(jù)顯示MRI較CT在PHA診斷上更優(yōu)，而且MRI價格較CT昂貴，Chen等[11]報道腎上腺CT在腎上腺病變的影像學(xué)檢查中有重要價值，是定位診斷的首選檢查。但對于直徑小于1cm的腫瘤很難與腎上腺皮質(zhì)增生相鑒別，因此需要行腎上腺靜脈采血（AVS）檢查來鑒別PHA病因。腎上腺靜脈采血是目前PHA分型診斷中敏感性和特異性最高的方法，被認(rèn)為是分型診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]，但AVS是一項侵入性操作,在操做方面要求技術(shù)高，存在一定的并發(fā)癥,故目前臨床上較少應(yīng)用。

綜上所述，診斷PHA的方法多并且繁瑣。采用ARR≥40可減少PHA患者的漏診率，聯(lián)合高醛固酮水平或低腎素水平可以提高診斷PHA的特異性。在診斷PHA過程中需要依據(jù)其臨床特征、各項實(shí)驗室及影像學(xué)檢查來綜合診斷，從而提高PHA確診率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Papanastasiou L,Markou A,Pappa T,et al.Primary aldosteronism in hypertensive patients:clinical implications and target therapy[J].Eur J Clin Invest,2014,44（8）:697

[2]Kim S H,Ahn J H,Hong H C,et al.Changes in the clinical manifestations of primary aldosteronism[J].Korean J Intern Med,2014,29（2）:217

[3]Catena C,Colussi G,Sechi L ǎ.Treatment of primary aldosteronism and organ protection[J],Int J Endocrinol,2015,2015:597247

[4]Rossi G P,Bernini G,Caliumi C,et al.A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients[J].J Am Coll Cardiol,2006,48（11）:2293

[5]Mulatero P,Stowasser M,Loh K C,et al.Increased diagnosis of primary aldosteronism,including surgically correctable forms,in centers from five continents[J].J Clin Endocrinol Metab,2004,89 （3）:1045

[6]Sang X J,Jiang Y R,Wang W Q,et al.Prevalence of and risk factors for primary aldosteronism among patients with resistant hypertension in China[J].J Hypertens,2013,31（7）:1465

[7]Garcia E A,Lopez J R,Meier J L,et al.Resistant hypertension and undiagnosed primary hyperaldosteronism detected by use of a computerized database[J].J Clin Hypertens(Greenwich）,2011,13 （7）:487

[8]von Boehmer H.Mechanisms of suppression by suppressor T cells[J].Nat Immunol,2005,6（4）:338

[9]Takeda Y,Karashima S,Yoneda T.Primary aldosteronism,diagnosis andtreatmentin Japan[J].Rev Endocr Metab Disord,2011,12（1）:21

[10]Lumachi F,Marzola M C,Zucchetta P,et al.Non-invasive adrenal imaging in primary aldosteronism.Sensitivity and positive predictive value of radiocholesterol scintigraphy,CT scan and MRI[J].Nucl Med Commun,2003,24（6）:683

[11]Yc C,Chiu J S,Yf W.NP -59 SPECT/CT imaging in stage 1 hypertensive and atypical primary aldosteronism:a 5 -year retrospective analysis of clinicolaboratory and imaging features[J].Scientific World J,2013 ,2013:317934

[12]Asmar M,Wachtel H,Yan Y,et al.Reversing the established order:Should adrenal venous sampling precede cross-sectional imaging in theevaluation of primary aldosteronism[J].J Surg Oncol,2015,112（2）：144

（2015-07-26收稿）

作者簡介梁家正（1988-），男，碩士在讀，研究方向：泌尿外科；通信作者：李黎明，E- mail：13920420809@163.com。

文章編號1006－8147（2016）01-0047-04

中圖分類號R586.2+4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A