鄭月宏，杜榮旭，劉 暴，邵 江，聶 皓，廖鵬志

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右側(cè)腹膜后入路治療髂?股動脈閉塞合并右髂總動脈瘤1例

鄭月宏*，杜榮旭，劉 暴，邵 江，聶 皓，廖鵬志

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730）

腹主動脈瘤；髂動脈瘤；髂?股動脈閉塞；右側(cè)腹膜后入路手術(shù)

1 病例資料

患者男性，78歲，2015年7月10日因“右下肢麻脹不適1年余，右下肢第二腳趾破潰半年”入住于北京協(xié)和醫(yī)院血管外科。吸煙史30年，20支/d。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高纖維蛋白血癥病史，目前未服用藥物。家族史無特殊。查體：右下肢第二腳趾皮膚破潰，雙下肢皮膚顏色無明顯異常，雙下肢皮膚溫度略低，左側(cè)股動脈搏動可觸及，右側(cè)股動脈、雙側(cè)腘動脈及足背動脈搏動未觸及。下肢動脈經(jīng)計算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù)（computed tomographic angiography，CTA）檢查提示：雙下肢動脈多發(fā)硬化閉塞，右側(cè)髂總動脈瘤樣擴(kuò)張，右側(cè)髂總?髂內(nèi)、外動脈閉塞，右側(cè)股淺動脈近中段閉塞，右側(cè)腘動脈及部分腓干閉塞，雙側(cè)脛前動脈大部閉塞，左股淺動脈中段閉塞。患者間歇性跛行和肢端潰瘍的臨床表現(xiàn)符合下肢動脈硬化進(jìn)展期的癥狀，右側(cè)股動脈、雙側(cè)腘動脈及足背動脈搏動消失這一體征提示動脈閉塞，結(jié)合下肢動脈CTA結(jié)果，臨床初步診斷為下肢動脈硬化閉塞癥。

CTA重建示：動脈狹窄閉塞發(fā)生在右側(cè)髂內(nèi)、髂外動脈的全段，以及右側(cè)股淺動脈、腘動脈、雙側(cè)脛前動脈的近中段或中遠(yuǎn)段等（圖1）。腹部及雙下肢CT圖像（圖2）示：腹主動脈有擴(kuò)張伴血管壁結(jié)構(gòu)改變，血管壁可見擴(kuò)張和點狀鈣化?？紤]腹主動脈瘤可能。

主要術(shù)前診斷：腹主動脈瘤，右髂動脈閉塞伴髂動脈瘤，右下肢動脈硬化性閉塞癥，右股淺動脈長段閉塞，右腘動脈閉塞，右脛前及脛后動脈閉塞。于2015年7月21日行腹主?右股動脈搭橋術(shù)。

術(shù)中由反麥?zhǔn)锨锌谌肼罚诟鼓ず箫@露游離腹主動脈、右髂動脈，術(shù)中所見備搭橋的腹主動脈段有一直徑約3.5cm的擴(kuò)張部分，質(zhì)硬、鈣化較重，近端搏動可（圖3）。由右側(cè)腹股溝切口入路，顯露分離右側(cè)股總、股深、股淺動脈，探查股總動脈管壁鈣化明顯，搏動未及，血管直徑尚正常。取GORE-TEX 8-40人工血管自腹膜后引至右側(cè)腹股溝，全身肝素化后側(cè)壁鉗阻斷腹主動脈，縱行切開腹主動脈約2cm，剝除血管內(nèi)粥樣斑塊，以Prolene3-0將人工血管近心端與腹主動脈行端側(cè)吻合；縱行切開股總動脈約2cm，可見增生內(nèi)膜幾乎完全充滿管腔，予以完整剝除后，股深動脈返血良好，股淺動脈未及返血，以Prolene5-0將人工血管遠(yuǎn)心端與右側(cè)股總動脈行端側(cè)吻合。腹主及右側(cè)股總動脈開放阻斷后，可見兩處吻合口通暢，無漏血，股動脈搏動良好。術(shù)后予肝素規(guī)律抗凝治療，維持活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）35～45s?；颊邿o明顯不適主訴，下肢麻脹不適感有所緩解，右下肢股動脈搏動正常，足背動脈可觸及較弱搏動。術(shù)后9d，患者生命體征平穩(wěn)，腹主?右股動脈搭橋通暢，予出院。出院1周后隨診，傷口已愈合，引流口無滲出，腹部超聲提示右側(cè)髂總動脈內(nèi)血栓較術(shù)前無明顯變化。下肢動脈搏動改善同術(shù)后。

2 討 論

下肢動脈硬化閉塞癥是一種全身性的疾病，年齡＞50歲、男性、有吸煙史等均屬于流行病學(xué)對該病研究中的典型危險因素。病變較常累及大、中動脈，以腹主動脈遠(yuǎn)端及髂?股?腘動脈最為常見，結(jié)合患者髂總動脈存在瘤樣擴(kuò)張，表明患者髂總動脈血管壁可能存在內(nèi)膜缺失、血管內(nèi)壁結(jié)構(gòu)改變及異常擴(kuò)張，并存在繼發(fā)血栓形成，脫落后堵塞髂動脈及其分支血管的可能。但如分支動脈的閉塞是由于主干動脈血管內(nèi)壁上的栓子脫落，脫落的栓子往往會堵塞在分支處，這是因為分支處血管徑陡然變窄，易使栓子滯留于分支處堵塞血管。而在CTA重建影像結(jié)果上所見征象與此推測不符，因此考慮是以動脈硬化改變?yōu)橹髟斐傻莫M窄和血栓形成，這種推斷可能更符合該患者的病因。進(jìn)一步通過腹部及雙下肢CT檢查，推斷為腹主動脈瘤。

因患者右下肢癥狀明顯較重，本次手術(shù)以修復(fù)腹主動脈瘤、改善右下肢血流情況、挽救肢體為主要目的。在手術(shù)方式選擇方面我們進(jìn)行了嚴(yán)密的考慮和討論：患者高齡，理論上首選腔內(nèi)治療，但是患者髂總動脈存在瘤樣擴(kuò)張，若行腔內(nèi)治療，髂總動脈瘤有破裂風(fēng)險，可能引發(fā)嚴(yán)重后果；且考慮患者雙下肢動脈及腹主動脈等大、中動脈硬化程度較重且多發(fā)閉塞，尤其雙下肢動脈閉塞情況嚴(yán)重，髂?股動脈閉塞長度＞5cm，單純血管腔內(nèi)治療，如經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angiography，PTA）等并非理想的手術(shù)手段，可能在術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生再狹窄。為規(guī)避動脈瘤破裂的風(fēng)險，同時也為更有效地改善下肢動脈血流情況、提高遠(yuǎn)期通暢率，考慮選擇經(jīng)典的動脈旁路手術(shù)方式：腹主?右股動脈搭橋術(shù)。腹膜后入路途徑與開腹手術(shù)相比，顯露腹主、髂動脈等血管的操作雖然相對復(fù)雜，但可減少體液丟失、腸粘連和臟器暴露的風(fēng)險，安全性相對更高，術(shù)后恢復(fù)更快，是一種更適合該患者的手術(shù)入路方式。并且考慮到患者腹主動脈位于脊柱旁偏右側(cè)，與臨床上的常見情況不同，從右側(cè)入路更便于分離腹主動脈，因此選擇了右側(cè)腹膜后入路的方式。

圖1 患者雙下肢CTA重建圖像

Figure 1 CTA reconstruction images of double lower limbs CTA: computed tomographic angiography

圖2 腹部及雙下肢CT圖像

Figure 2 CT images of abdomen and double lower limbs Arrows indicate expansion of abdominal aorta wall and calcified plagues

圖3 腹主動脈瘤

Figure 3 Abdominal aortic aneurysm

約95%的腹主動脈瘤病例均有動脈硬化這一全身性癥狀，約10%的患者伴有髂動脈及下肢動脈硬化閉塞癥，腹主動脈瘤也常累及腎動脈水平以下的腹主動脈和髂動脈?；颊唠m不以腹主動脈瘤的相關(guān)臨床癥狀為主訴，但當(dāng)我們了解到患者具有全身動脈硬化病變，應(yīng)警惕這種全身性的血管病變，因其?？蓪?dǎo)致腹主動脈瘤和（或）下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)生。

全身動脈硬化在老年人群中是一種較為常見的血管病變，與動脈閉塞、動脈瘤等疾病密切相關(guān)。臨床病例中，患者在主訴之外可能合并其他相關(guān)疾病，因其癥狀不顯著而易被忽略，外科手術(shù)固然以解決患者不適主訴、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，但未完全考慮到的其他合并疾病或者病理改變可能對患者，尤其是一般情況相對較差的老年患者的手術(shù)效果、預(yù)后甚至生命安全造成影響。因此，積極考慮與患者主訴相關(guān)的疾病，利用輔助檢查排除風(fēng)險，是非常必要的。

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（編輯: 呂青遠(yuǎn)）

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10.11915/j.issn.1671-5403.2016.03.054

2015?11?04;

2015?11?24

鄭月宏, E-mail: yuehongzheng@yahoo.com