陳 思，陳韻岱*，李宗斌，錢 庚，石 展

?

急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔患者的臨床特征分析

陳 思1，陳韻岱1*，李宗斌1，錢 庚1，石 展2

（1解放軍總醫(yī)院心內科，北京 100853；2解放軍260醫(yī)院心內科，石家莊 050041）

探討急性心肌梗死（AMI）并發(fā)室間隔穿孔（VSR）患者的臨床特征及冠狀動脈病變特點，為早期識別高?；颊咛峁├碚撘罁?jù)。入選1995年1月至2010年1月解放軍總醫(yī)院心內科收治的AMI患者2544例，將并發(fā)VSR的患者作為VSR組（＝40）；同時采用單純隨機抽取的方法，在同期住院的其余AMI患者中選出120例患者作為對照組（＝120）?；仡櫺缘胤治鰞山M患者的臨床資料及冠狀動脈造影特征。VSR組患者中女性所占比例（62.5%36.4%，＜0.01）和年齡[（66.85±10.92）（60.79±12.65）歲，＜0.01] 均顯著高于對照組患者。 VSR組的C?反應蛋白（CRP）、D?二聚體、血肌酐（SCr）、肌鈣蛋白T（TnT）均顯著高于對照組，而血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）和紅細胞計數(shù)（RBC）均顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。女性，高齡，CRP、D?二聚體、SCr、TnT升高，Hb、Hct、RBC降低，可作為AMI并發(fā)VSR的高危因素。

急性心肌梗死；室間隔穿孔；心臟破裂

室間隔穿孔（室間隔破裂，ventricular septal rupture，VSR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的并發(fā)癥之一，臨床較為少見，常在AMI后1周內發(fā)生[1]，病情兇險，死亡率高。據(jù)文獻報道[2]，僅采取內科保守治療其死亡率1d內為24%，7d內為46%，2個月內高達67%～82%。既往關于AMI并發(fā)VSR危險因素的研究較少，本文通過分析AMI并發(fā)VSR患者的臨床資料，進一步研究AMI并發(fā)VSR患者的臨床特征及冠狀動脈病變特點，從而為早期識別高危患者提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選1995年1月至2010年1月解放軍總醫(yī)院心內科收治的AMI患者2 544例，將并發(fā)VSR的患者作為VSR組（＝40），其中女性25例，男性15例，年齡42～86（66.85±10.92）歲；同時采用單純隨機抽取的方法，在同期住院的其余AMI患者中選出120例患者作為對照組（＝120），其中女性32例，男性88例，年齡32～68（63.11±12.87）歲。AMI診斷標準：檢測到心肌壞死的生化標志物[首選肌鈣蛋白T（troponin T，TnT）]升高＞參考值上限99百分位值并有動態(tài)變化，同時伴有以下任何一項心肌缺血的證據(jù)：缺血性癥狀、心電圖示新發(fā)的缺血性改變（新發(fā)的ST變化或左束支傳導阻滯）、心電圖提示病理性Q波形成或影像學證據(jù)提示新發(fā)的節(jié)段性室壁運動異?；虼婊钚募G失。VSR診斷標準：（1）查體示患者胸骨左緣3、4肋間出現(xiàn)全收縮期雜音，多伴震顫；（2）超聲心動圖示室間隔連續(xù)中斷，局部由左向右分流。

1.2 方法

記錄研究對象的臨床資料，包括如下幾方面。（1）一般資料：性別，年齡，身高，體質量，既往高血壓病史、高脂血癥病史、糖尿病史、早發(fā)心血管病家族史。（2）患者入院后即刻檢測化驗指標：血常規(guī)、C?反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、D?二聚體、血糖、血肌酐（serum creatinine，SCr）、心肌酶譜、總膽紅素、尿酸、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。（3）患者入院24h內超聲心動圖檢查數(shù)據(jù)：射血分數(shù)、左室舒張末期容積、左室收縮末期容積。（4）患者入院后冠狀動脈造影結果：冠狀動脈狹窄部位、狹窄程度（以管腔狹窄≥50%為有意義狹窄）、冠狀動脈狹窄支數(shù)，≥2支血管狹窄為多支病變。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

VSR組患者中女性所占比例和年齡均顯著高于對照組患者（＜0.01）；而兩組患者的體質量指數(shù)（body mass index，BMI），高血壓病史、高脂血癥病史、糖尿病史、早發(fā)心血管病家族史間比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05；表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

VSR: ventricular septal rupture; BMI: body mass index

2.2 兩組患者臨床化驗指標比較

VSR組的CRP、D?二聚體、SCr、TnT均顯著高于對照組，而血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細胞壓積（hematocrit，Hct）和紅細胞計數(shù)（red blood cell count，RBC）均顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。其余指標無明顯差異（＞0.05；表2）。

2.3 兩組患者超聲心動圖結果比較

VSR組左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）明顯低于對照組，左室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05；表3）。

2.4 兩組患者冠狀動脈造影結果比較

VSR組患者左回旋支病變比例和三支病變比例均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05；表4）。

3 討 論

AMI并發(fā)VSR是一種少見且嚴重的疾病，是心肌梗死后心臟破裂（cardiac rupture，CR）的一種類型，文獻報道其發(fā)生率為0.2%～2%[3,4]。本研究中入選了2544名AMI患者，其中并發(fā)VSR患者40例，發(fā)病率為1.57%，與文獻報道基本符合。本研究發(fā)現(xiàn)VSR組女性比例和年齡均顯著高于對照組，與文獻報道的高齡、女性是AMI并發(fā)VSR的危險因素這一觀點一致[4,5]。

據(jù)報道[6,7]，血清高CRP和D?二聚體水平可以作為敏感性指標預測AMI后CR的發(fā)生，當CRP＞200mg/L，其敏感度是89%，特異度是96%，尤其對于CRP持續(xù)升高且＞200mg/L的患者，AMI后發(fā)生CR的概率非常高。本研究也提示血清高CRP和D?二聚體可作為敏感性指標預測VSR發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)VSR組患者的Hb、Hct、RBC顯著降低，可能是由心肌梗死后出現(xiàn)的心肌內出血或血腫造成[8,9]。

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較

VSR: ventricular septal rupture; Hb: hemoglobin; PLT: platelet; WBC: white blood cells; Hct: hematocrit; NEUT: neutrophil percent; RBC: red blood cell count; CRP: C-reactive protein; ESR: erythrocyte sedimentation rate; SCr: serum creatinine; TnT: troponin T; CK-MB: creatine kinase isoenzyme MB; TG: triglycerides; TC: total cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; ALP: alkaline phosphatase

表3 兩組患者心臟超聲指標結果比較

VSR: ventricular septal rupture; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVEDD: left ventricular end-diastolic dimension; LVESD: left ventricular end-systolic dimension

本研究中發(fā)現(xiàn)VSR組SCr增高，其機制可能為：AMI時心排出量降低，導致腎小球濾過率下降，冠狀動脈閉塞時可引起腎交感神經(jīng)興奮，導致腎血流量減少，加之血清肌紅蛋白增加、脫水、酸中毒等因素參與，最后導致腎功能的進一步損害[9]，SCr升高的程度可能與患者心肌梗死面積相關，可間接提示VSR發(fā)生的風險。TnT是反映心肌功能的標志性物質，當AMI發(fā)生時，心肌缺血導致心肌細胞壞死，TnT水平明顯升高，代表患者心肌嚴重受損[10]。本研究中VSR組TnT水平較對照組明顯升高，表明VSR組心肌受損程度更加嚴重。

低LVEF是AMI預后不良的傳統(tǒng)危險因素，本研究結果示VSR組LVEF明顯低于對照組。有研究顯示[11]AMI不同時期的LVEF水平和心功能分級與死亡密切相關，AMI患者的LVEDD越大，預后越差，更易發(fā)生并發(fā)癥，增大的LVEDD是影響AMI預后的獨立高危因素。

冠狀動脈造影結果分析發(fā)現(xiàn)，VSR組冠狀動脈病變以前降支病變?yōu)橹?，考慮原因為室間隔供血以前降支為主，故室間隔穿孔時多為前壁心肌梗死[12]。

表4 兩組冠狀動脈造影結果的比較

VSR: ventricular septal rupture; LAD: left anterior descending artery; LCX: left circumflex artery; RCA: right coronary artery; LM: left main coronary artery

總之，AMI并發(fā)VSR的病死率極高，若不進行積極處理，60%～70%患者在癥狀出現(xiàn)后2周內死亡，僅有＜10%的患者可存活至心肌梗死后3個月[4]。其中女性VSR者病死率是男性的2倍以上[13]。盡早識別高?；颊邔τ诜乐筕SR發(fā)生尤其重要，本研究中發(fā)現(xiàn)女性，高齡，CRP、D?二聚體、SCr、TnT升高，及Hb、Hct、RBC降低，是AMI患者并發(fā)VSR的危險因素，臨床醫(yī)師對于此類患者應更為關注。

[1] Birnbaum Y, Fishbein MC, Blanche C,. Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 2002, 347(18): 1426?1432.

[2] Morillon-Lutun S, Maucort-Boulch D, Mewton N,. Therapeutic management changes and mortality rates over 30 years in ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol, 2013, 112(9): 1273?1278.

[3] Huang SM, Huang SC, Wang CH,. Risk factors and outcome analysis after surgical management of ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: a retrospective analysis[J]. J Cardiothorac Surg, 2015, 10: 66.

[4] Serpytis P, Karvelyte N, Serpytis R,. Post-infarction ventricular septal defect: risk factors and early outcomes[J]. Hellenic J Cardiol, 2015, 56(1): 66?71.

[5] Nakahashi T, Sakata K, Tsuda T,. Abrupt progression of ventricular septal perforation after primary angioplasty for acute myocardial infarction[J]. Cardiovasc Diagn Ther, 2015, 5(6): 479?483.

[6] Shen F, Liu CW, Yang Y,. Changes of serum levels of C-reactive protein and D-dimer in patients with cardiac rupture after myocardial infarction[J]. J Intern Inten Med, 2012, 18(3): 151?152. [沈 菲, 劉成偉, 楊 艷, 等. 心肌梗死心臟破裂患者血漿C反應蛋白和D?二聚體水平的變化[J]. 內科危急重癥雜志, 2012, 18(3): 151?152.]

[7] Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y,. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. GUSTO-1(Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries) Trial Investigators[J]. Circulation, 2000, 101(1): 27?32.

[8] Qian G, Liu HB, Wang JW,. Risk of cardiac rupture after acute myocardial infarction is related to a risk of hemorrhage[J]. J Zhejiang Univ Sci B, 2013, 14(8): 736?742.

[9] Takada A, Saito K, Murai T,. Pathological evaluation of coronary lesions in cases of cardiac rupture during acute myocardial infarction: an autopsy study of 148 out-of-hospital sudden death cases[J]. Pathol Res Pract, 2009, 205(4): 241?247.

[10] Ravkilde J, Nissen H, Hrder M,. Independent prognostic value of serum creatine kinase isoenzyme MB mass, cardiac troponin T and myosin light chain levels in suspected acute myocardial infarction: analysis of 28 months of follow-up in 196 patients[J]. J Am Coll Cardiol, 1995, 25(3): 574?581.

[11] Yip HK, Fang CY, Tsai KT,. The potential impact of primary percutaneous coronary intervention on ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction[J]. Chest, 2004, 125(5): 1622?1628.

[12] Jeppsson A, Liden H, Johnsson P,. Surgical repair of post infarction ventricular septal defects: a national experience[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 27(2): 216?221.

[13] Ozkara A, Cetin G, Mert M,. Postinfarction ventricular septal rupture: surgical intervention and risk factors influencing hospital mortality[J]. Acta Cardiol, 2005, 60(2): 213?217.

（編輯: 呂青遠）

Clinical characteristics of ventricular septal rupture after acute myocardial infarction

CHEN Si1, CHEN Yun-Dai1*, LI Zong-Bin1, QIAN Geng1, SHI Zhan2

(1Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Cardiology, Chinese PLA Hospital No. 260, Shijiazhuang 050041, China)

To investigate the clinical characteristics and coronary artery lesions of patients with ventricular septal rupture (VSR) after acute myocardial infarction (AMI) in order to provide theoretical evidence for early identification of these patients at high risk.A total of 2544 consecutive cases of AMI hospitalized in Chinese PLA General Hospital from January 1995 to January 2010 were enrolled in this study, and those having VSR were assigned into VSR group (＝40), and 120 randomly sampled cases without VSR were assigned into control group (＝120).Then their clinical and coronary angiographical characteristics were analyzed.The VSR group had significantly higher ratio of female patients (62.5%36.4%,＜0.01), and obviously older age [(66.85±10.92)(60.79±12.65) years,＜0.01] than the control group. The serum levels of C-reactive protein (CRP), D-dimer, serum creatinine (SCr), and troponin T (TnT) were significantly higher, while hemoglobin (Hb), hematocrit (Hct) and red blood cells count (RBC) were obviously lower in the VSR group (＜0.05).Female, senior age, higher levels of CRP, D-dimer, SCr and TnT, and lower values of Hb, Hct and RBC are risk factors for VSR in AMI patients.

acute myocardial infarction; ventricular septal rupture; cardiac rupture

R541.4

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.03.057

2015?12?04;

2016?01?08

陳韻岱, E-mail: cyundai@vip.163.com