田 軒，劉建龍，賈 偉，蔣 鵬，程志遠(yuǎn)，張?zhí)N鑫，田晨陽

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股深動(dòng)脈優(yōu)勢供血治療TASC D型動(dòng)脈硬化下肢缺血的療效分析

田 軒，劉建龍*，賈 偉，蔣 鵬，程志遠(yuǎn)，張?zhí)N鑫，田晨陽

（北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035）

探討髂動(dòng)脈通暢的泛大西洋協(xié)作組織共識（TASC） D型動(dòng)脈硬化下肢缺血的治療方式，比較股淺動(dòng)脈支架植入術(shù)與股深動(dòng)脈成形術(shù)的療效?；仡櫺缘胤治?007年1月至2010年12月北京積水潭醫(yī)院血管外科收治的32例TASC D型下肢缺血患者臨床資料，隨機(jī)分為股淺動(dòng)脈治療組（行股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)）16例和股深動(dòng)脈治療組16例，并進(jìn)行對照分析。通過對比手術(shù)前后踝肱指數(shù)（ABI）、手術(shù)后3年截肢率及癥狀改善情況評價(jià)兩種方法的療效。兩組患者術(shù)后ABI均明顯高于術(shù)前（＜0.05）；且股淺動(dòng)脈治療組術(shù)后ABI高于股深動(dòng)脈治療組（＜0.05）。兩組3年后跛行距離＜200米和行截肢手術(shù)患者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。髂動(dòng)脈通暢的TASC D型動(dòng)脈硬化下肢缺血患者，無論腔內(nèi)股淺動(dòng)脈支架植入術(shù)還是股深動(dòng)脈成形術(shù)均可改善患者癥狀，增加肢體血供；股淺動(dòng)脈支架植入對患者近期遠(yuǎn)端肢體血供改善優(yōu)于股深動(dòng)脈成形術(shù)。

股淺動(dòng)脈；閉塞性動(dòng)脈硬化；股深動(dòng)脈；支架植入；股深動(dòng)脈成形術(shù)

對于泛大西洋協(xié)作組織共識（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）D型動(dòng)脈硬化下肢缺血的治療，目前腔內(nèi)開通血管并放置支架已被更多學(xué)者及患者所接受，但部分患者動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，且存在多處閉塞病變，往往不能成功開通病變血管[1,2]。此類患者行股深動(dòng)脈成形術(shù)會增加股深動(dòng)脈與膝上、膝下動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)，提高肢體遠(yuǎn)端壓力及血供[3,4]。本文對北京積水潭醫(yī)院血管外科2007年1月至2010年12月對TASC D型動(dòng)脈硬化下肢缺血分別行股淺動(dòng)脈支架植入術(shù)及股深動(dòng)脈成形術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

過去4年間我科收治的45例TASC D型下肢缺血患者中，16例行股深動(dòng)脈成形術(shù)，其余行股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)。從中選擇16例與行股深動(dòng)脈成形術(shù)患者作為對照。32例患者，年齡56～78（65.3±7.2）歲，其中男性26例，女性6例，男性患者所占比例高于女性。對32例病例進(jìn)行回顧性研究，分為股淺動(dòng)脈治療組（成功開通股淺動(dòng)脈并放置裸支架）和股深動(dòng)脈治療組，并進(jìn)行對照分析。所有患者術(shù)前均行下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)血管成像（computed tomographic angiography，CTA）檢查，術(shù)前及術(shù)后2d行下肢動(dòng)脈多普勒測壓檢查。踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）為一側(cè)肢體最高的踝部壓力與最高的肱動(dòng)脈壓力之比，一般情況下能大致反映下肢動(dòng)脈的狹窄程度及缺血程度。每半年進(jìn)行1次隨訪，觀察臨床癥狀、跛行距離、截肢率和ABI指數(shù)，如疑似動(dòng)脈閉塞或跛行距離＜200m則行下肢動(dòng)脈CTA檢查。對比手術(shù)前、后肢體ABI、3年間截肢率及癥狀改善情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：股淺動(dòng)脈閉塞長度≥15cm，股深動(dòng)脈起始部狹窄≥30%[5]，髂動(dòng)脈無狹窄或狹窄后行介入治療放置支架成功開通髂動(dòng)脈，狹窄＜30%，遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈通暢，脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈至少1支通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：股淺動(dòng)脈閉塞長度＜15cm，股深動(dòng)脈起始部狹窄＜30%或開通髂動(dòng)脈后殘余狹窄＞30%，遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈閉塞或脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈完全通暢者；伴有嚴(yán)重的心、腦血管疾病不宜行介入治療者。本組研究對象均簽署手術(shù)同意書及知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 股淺動(dòng)脈支架植入術(shù) 術(shù)前局部浸潤麻醉，改良Seldinger法穿刺健側(cè)股總動(dòng)脈。置入動(dòng)脈鞘（6F），使用“豬尾”導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈及雙髂動(dòng)脈造影，置換C2導(dǎo)管及翻山鞘（6F～8F）至患側(cè)股總動(dòng)脈，造影可顯示患肢股淺動(dòng)脈及遠(yuǎn)端動(dòng)脈。全身肝素化后，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下使用單彎導(dǎo)管（4F）配合超滑“泥鰍”導(dǎo)絲（泰爾茂0.035英寸）穿過股淺動(dòng)脈閉塞段并進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔血管，根據(jù)血管寬度使用球囊逐級擴(kuò)張并放置支架，進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張，使局部狹窄消失或狹窄＜30%。

1.2.2 股深動(dòng)脈成形術(shù) 介入治療方法基本同上，使用泥鰍導(dǎo)絲（泰爾茂0.035英寸）及單彎導(dǎo)管通過股深動(dòng)脈狹窄或閉塞段，進(jìn)行球囊擴(kuò)張并放置支架，使局部狹窄消失或狹窄＜30%；或者在麻醉后，局部游離、切開股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈，打開股總動(dòng)脈及股深動(dòng)脈起始部，行局部內(nèi)膜剝脫，根據(jù)局部血管條件決定是否人工血管補(bǔ)片（GORE公司，美國）、擴(kuò)大縫合，腔內(nèi)排氣后開放阻斷，縫合傷口。

1.3 術(shù)后治療

患者口服阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）100mg（1次/d）＋氯吡格雷（clopidogrel）75mg（1次/d），加用低分子肝素抗凝治療。使用前列地爾（prostaglandin E1）擴(kuò)血管治療，出院前停用低分子肝素，改用西洛他唑（cilostazol），同時(shí)戒煙＋控制血糖＋控制血脂治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較

兩組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表1）。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)前后ABI比較，術(shù)后ABI均明顯高于術(shù)前（＜0.05）；且股淺動(dòng)脈組高于股深動(dòng)脈組（＜0.05；表2），認(rèn)為股淺動(dòng)脈支架植入組對術(shù)后近期遠(yuǎn)端肢體血供改善優(yōu)于股深動(dòng)脈成形術(shù)組。

兩組患者3年后行截肢手術(shù)患者數(shù)和跛行距離＜200m患者數(shù)比較，差異均為無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表2），認(rèn)為兩種手術(shù)方法對于中遠(yuǎn)期保肢率和癥狀改善情況基本相似。

3 討 論

股深動(dòng)脈的幾個(gè)重要分支吻合參與構(gòu)成髖周圍動(dòng)脈網(wǎng)和膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)，包括：旋股外側(cè)動(dòng)脈升支與臀上、下動(dòng)脈分支吻合；旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈分支吻合；旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與腘動(dòng)脈的膝上外側(cè)分支吻合；第4穿動(dòng)脈與腘動(dòng)脈的膝最上分支吻合[6,7]。這些吻合成為股深動(dòng)脈重建下肢血供的解剖基礎(chǔ)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞時(shí)，股深動(dòng)脈往往相對無病變，或者僅累及其開口處或近側(cè)段1～2cm，為股深動(dòng)脈重建下肢血運(yùn)提供了條件[8]。

表1 術(shù)前患者臨床資料

SFA: superficial femoral artery; PFA: profound femoral artery; DM: diabetes mellitus

表2 兩組患者手術(shù)前后ABI、跛行距離和截肢數(shù)比較

SFA: superficial femoral artery; PFA: profound femoral artery; ABI: ankle-brachial index. Compared with before treatment,*＜0.05; compared with SFA group,#＜0.05

隨著應(yīng)用解剖學(xué)的發(fā)展，股深動(dòng)脈及其分支的研究也更加深入，旋股外側(cè)動(dòng)脈升支和降支在下肢血管外科應(yīng)用中，具有重要意義[9?11]。當(dāng)股淺動(dòng)脈長段閉塞時(shí)，股深動(dòng)脈代償性擴(kuò)張，并通過股深動(dòng)脈和膝關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)建立側(cè)支循環(huán)，代償性增加下肢遠(yuǎn)端組織的血流灌注，維持下肢存活和基本功能的需要。有研究證明，恢復(fù)股深動(dòng)脈供血可通過側(cè)支增加遠(yuǎn)端肢體血流灌注壓，是維持肢體存活的主要血供來源[12]。

大多數(shù)慢性TASC D型動(dòng)脈硬化下肢缺血的患者為具有長期吸煙飲酒史的高齡患者，其閉塞動(dòng)脈節(jié)段長，往往伴發(fā)嚴(yán)重的鈣化，硬斑塊形成。部分患者行腔內(nèi)治療時(shí)，導(dǎo)絲無法通過閉塞段動(dòng)脈或在內(nèi)膜下通過，遠(yuǎn)端無法返回真腔血管，直接導(dǎo)致腔內(nèi)治療的失?。欢糠只颊呙銖?qiáng)遠(yuǎn)端返回真腔血管，但需要全程股淺動(dòng)脈放置支架，超長段內(nèi)膜下放置支架的遠(yuǎn)期通暢率并不理想[3,4]。我們在長期的臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)，在長段慢性股淺動(dòng)脈閉塞的患者中，股深動(dòng)脈與遠(yuǎn)端股淺、腘動(dòng)脈建立了大量的側(cè)支循環(huán)，患者往往只有輕度缺血癥狀或沒有明顯癥狀[13?15]，而當(dāng)股深動(dòng)脈開口處硬化狹窄＞30%或病變累及股總動(dòng)脈時(shí)，則影響股深動(dòng)脈的血供，患者會出現(xiàn)明顯的肢體缺血表現(xiàn)[5]。

本研究對于動(dòng)脈硬化下肢缺血（TASC D型）的患者進(jìn)行對照研究，對股淺動(dòng)脈開通并放置支架患者和進(jìn)行股深動(dòng)脈成形術(shù)患者進(jìn)行對比，如出現(xiàn)同側(cè)髂動(dòng)脈的狹窄或閉塞，則放置支架增加股動(dòng)脈血流。本研究分別對比了兩種治療方法手術(shù)前、后的ABI變化。結(jié)果表明，術(shù)后ABI明顯高于術(shù)前，表明無論是何種方法均可增加肢體遠(yuǎn)端的血供，改善缺血癥狀；兩組患者3年后保肢率和癥狀均改善，兩種方法的療效相似。在股淺動(dòng)脈開通的病例中，有2例出現(xiàn)了支架再斷裂，其中1例股淺動(dòng)脈雖再次閉塞，但股深動(dòng)脈側(cè)支建立良好，肢體缺血癥狀不明顯，再次嘗試腔內(nèi)開通股淺動(dòng)脈并放置腹膜支架；另1例股深動(dòng)脈開口處有硬化斑塊，肢體遠(yuǎn)端缺血嚴(yán)重，再次手術(shù)行股深動(dòng)脈成形，但術(shù)中分離解剖旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)繼發(fā)血栓形成，取出血栓后遠(yuǎn)端無返流血，側(cè)支建立極差，術(shù)后肢體缺血繼續(xù)加重遂行截肢治療。

我們認(rèn)為，對于TASC D型動(dòng)脈硬化下肢缺血，術(shù)前應(yīng)對股深動(dòng)脈進(jìn)行充分評估。股深動(dòng)脈如與膝上、膝下動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立好而其起始部存在短段的狹窄或閉塞，可考慮行股深動(dòng)脈成形術(shù)以改善股深動(dòng)脈供血，這還可以縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對伴有較多合并癥的老年人尤為適用。

綜上所述，對于老年TASC D型動(dòng)脈硬化下肢缺血，無論是行股淺動(dòng)脈開通＋支架植入術(shù)還是行股深動(dòng)脈成形術(shù)均可改善患者的癥狀，對中遠(yuǎn)期的保肢率和癥狀改善基本相似。術(shù)前對股深動(dòng)脈開口處及側(cè)支循環(huán)應(yīng)進(jìn)行充分評估，對股深動(dòng)脈的優(yōu)勢供血應(yīng)充分重視。

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（編輯: 劉子琪）

Efficacy of profound femoral artery revascularization on TASC type D arteriosclerosis obliterans

TIAN Xuan, LIU Jian-Long*, JIA Wei, JIANG Peng, CHENG Zhi-Yuan, ZHANG Yun-Xin, TIAN Chen-Yang

(Department of Vascular Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China)

To compare the efficacy of revascularization of profoundfemoral arterysuperficial femoral artery on TASC type D arteriosclerosis obliterans.Clinical data of 45 cases of TASC type D arteriosclerosis obliterans admitted in our hospital from January 2007 to December 2010 were collected and retrospectively analyzed. Sixteen patients received endovascular balloon dilation combined with stent implantation into superficial femoral artery, and another 16 patients underwentsimilar revascularization but into profoundfemoral artery. The efficacy variables including ankle-brachial index (ABI),amputation rate in 3 years after surgery, and the relief of symptoms were used to evaluate the efficacy of the 2 approaches in the 32 cases.Revascularization resulted in significant increases in ABI in the 2 groups (＜0.05), with the post-operative value of the superficial femoral artery group obviously higher than that of the other group (＜0.05).There were no significant differences in the numbers of patients having claudication in less than 200 m and undergoing amputation in 3 years after surgery (＞0.05).For the patients with TASC type D arteriosclerosis obliterans but iliac artery patency,revascularization of either superficial or profound femoral arteries is an effective treatment to relieve symptoms and enhance blood flow of the ischemic limb. Stent implantation into the superficial femoral artery is more superior in short-term blood supply for distal limb.

superficial femoral artery; arteriosclerosis obliterans; profoundfemoral artery; stent implantation; angioplasty of profound femoral artery

R543.5

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.03.046

2015?12?02;

2016?01?21

劉建龍, E-mail: ljl_hy88@sina.com