汪 巖，汪 鑫，邢 穎，賈玉龍

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TASC C型股淺動脈閉塞病變腔內治療的臨床分析

汪 巖，汪 鑫，邢 穎，賈玉龍*

（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院普通外科，北京 100050）

觀察泛大西洋協(xié)作組織共識（TASC）C型股淺動脈閉塞（或狹窄＞70%）腔內治療效果及隨訪1年結果，分析支架內再狹窄（ISR）的相關因素。回顧首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院普通外科2011年5月至2014年5月期間收治的患下肢動脈硬化閉塞癥TASC C型的患者58例（58條肢體）。手術方法為血管腔內球囊擴張＋支架置入術。術后1年隨訪是否有支架內再閉塞或狹窄（＞70%）。根據是否發(fā)生支架內再閉塞或狹窄（＞70%），將患者分為通暢組及再閉塞組，分析比較兩組患者的臨床資料。58例患者無圍術期死亡。58條肢體中有6條未能開通，腔內治療開通率為89.7%。1年后完成隨訪41例，通暢組30例，再閉塞組11例。兩組患者踝肱指數相比差異具有統(tǒng)計學意義[（0.55±0.16）（0.41±0.24），＜0.05]。兩組患者的吸煙者比例和Fontaine分期雖無顯著性差異，但值相對較低，提示二者也可能與術后ISR相關。腔內治療TASC C型股淺動脈閉塞安全有效，血管病變嚴重程度與ISR相關。

動脈硬化閉塞癥，下肢；股淺動脈；腔內治療；支架內再狹窄

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是血管外科的常見疾病。隨著年齡的增長，其發(fā)病率顯著增高，≥70歲人群的發(fā)病率為15%～20%[1]。由于老年人合并癥多、對手術的耐受能力差，因此越來越多的血管外科醫(yī)師選擇腔內治療處理下肢缺血。為了指導治療，泛大西洋協(xié)作組織共識（Transatlantic Inter-Society Consensus，TASC）對下肢血管閉塞性病變進行了分型，用以指導選擇下肢動脈開放手術或腔內治療。其中股腘動脈TASC C型分級的原則[2]包括：多發(fā)的狹窄或閉塞總計＞15cm；包括或不包括嚴重鈣化；介入治療后需要處理的再狹窄或閉塞。目前對于TASC C型病變的治療方式，血管外科及介入醫(yī)學界仍存爭議，相關結果的報道各家不一[3,4]。血管腔內治療后，支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR）問題也是困擾血管外科醫(yī)師的難題，目前認為血管內膜增生是引起ISR的主要原因[5]，但是引起動脈硬化的常見高危因素是否與ISR相關尚不十分明確?，F將首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院普通外科收治的58例TASC C型患者的臨床資料及隨訪比較情況予以報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選我院2011年5月至2014年5月期間收治的患LEAOD TASC C型的患者58例，其中男性42例，女性16例，年齡45～90（68.1±9.96）歲，均為單肢病變。入院時均行下肢動脈彩色多普勒超聲及踝肱指數（ankle brachial index，ABI）檢查，術前行CT血管造影（computed tomograghic angiograghy，CTA）檢查，評估下肢動脈狹窄及閉塞的程度及范圍，確定腔內治療入路。常規(guī)評價肝、腎等重要器官功能。

1.2 方法

采用血管腔內治療：球囊擴張＋支架置入術。入路選擇病變肢體對側股總動脈逆行穿刺，通過“翻山”技術將6F 45cm COOK抗折血管鞘置入閉塞側股總動脈，應用4～5F COOKMPA多功能導管配合COOK 0.035超滑“泥鰍”導絲或Boston 0.018導絲，通過扭控器旋轉導絲，沿縫隙通過閉塞病變，扭動導絲，導絲“J”頭如轉動順暢，說明導絲位于動脈真腔，導絲頭端如成袢不能扭動，說明進入動脈內膜下，回撤導絲重新尋找真腔。造影導管如不能跟隨導絲通過閉塞病變，我們常應用球囊做支撐導管。根據狹窄或閉塞病變長度、部位選擇合適長度及直徑的ClearStream Bantam球囊，一般選擇直徑5～6mm，以8～10atm（1atm＝101.325kPa）擴張病變，30s擴張1～2次后撤除球囊造影，了解病變是否有回縮或夾層，在球囊擴張范圍內放置COOK ZIV6自膨支架，一般選擇直徑6mm。釋放后再次造影了解支架內有無殘余狹窄，支架近、遠端血流是否通暢。如是長段狹窄或閉塞病變，我們采用連續(xù)鋪放支架；如是分段狹窄或閉塞，我們在病變處分別放置支架。治療結束后拔除血管鞘，穿刺點采用手壓及彈力繃帶止血。

術前口服1周阿司匹林（aspirin），100mg/d；術后口服1個月阿司匹林（100mg）和氯吡格雷（波立維，clopidogrel，Plavix，75mg），1次/d；1個月后，口服阿司匹林（100mg，1次/d）和西洛他唑（cilostazol；100mg，2次/d）≥1年。

1.3 隨訪

術后1年隨訪患者的間歇性跛行距離變化及多普勒血管超聲檢查結果，根據是否發(fā)生支架內再閉塞或狹窄（＞70%），將患者分為通暢組及再閉塞組，分析比較兩組患者的臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 基線資料

58例患者血管閉塞（或狹窄＞70%）長度16～35（22.14±5.04）cm，跛行距離0～600m。其他高危因素及合并癥等情況如表1所示。

表1 58例患者的基本資料

ABI: ankle brachial index

2.2 首次治療情況

58例患者無圍術期死亡。58條肢體中有6條未能開通，腔內治療開通率為89.7%。并發(fā)癥中穿刺點血腫形成1例，無假性動脈瘤形成，未發(fā)生急性栓塞或血栓形成，未出現急性腎功能衰竭、感染等情況。3例足趾壞疽的患者，在開通股淺動脈后行截趾手術，術后傷口愈合。

2.3 隨訪結果

在完成股淺動脈腔內治療的52例患者中，1年后完成隨訪41例，失訪11例，隨訪率78.8%（41/52）。隨訪患者中經多普勒超聲檢查，通暢30例，通暢率73.2%；狹窄6例，狹窄率14.6%；閉塞5例，閉塞率12.1%。即通暢組30例，再閉塞組11例。再閉塞組患者再次出現跛行癥狀，與首診癥狀相同，行支架內單純球囊擴張或聯合使用切割球囊擴張開通股淺動脈。再閉塞組11例患者再次腔內治療均取得成功，治療中造影見狹窄及閉塞發(fā)生在支架內，主要位于支架兩端及支架連接處，內膜生長不均勻，未發(fā)現支架內血栓影像，未發(fā)現支架斷裂及移位征象。

2.4 兩組患者基線資料比較

兩組患者的ABI間具有顯著性差異（＜0.05），提示疾病初期狹窄程度可能與腔內治療1年后ISR相關。兩組患者的吸煙者比例和Fontaine分期雖無顯著性差異，但值相對較低，提示二者也可能與術后ISR相關（表2）。

3 討 論

下肢ASO累及股淺動脈往往呈現血管全長或多段狹窄或閉塞的特點，TASC分型多呈C或D型病變[6]。近年來越來越多的血管外科醫(yī)師開始采用腔內治療作為治療TASC C、D型的首選療法。本研究討論TASC C型病變的治療效果。58條肢體，開通率為89.7%，基本與國內、外報道的成功率相當[7]。6條閉塞的血管未能開通，主要原因是動脈閉塞后，特別是長段閉塞，導絲進入真腔困難，反復通過內膜下，不能回到遠端血管真腔。另外由于血管扭曲及“翻山”操作，導致導絲頭端難以形成足夠的突破力量，不能打通閉塞的血管腔。由于當時技術條件限制，尚無其他方法可嘗試開通閉塞病變。目前，隨著技術的進步，已出現小腿逆穿技術及很多內膜下返回真腔的器材，相信對于閉塞血管開通的概率會大大提高[8,9]。下肢動脈缺血的癥狀和血管狹窄的范圍及程度不成正比，許多股淺動脈長段閉塞的患者，由于具有很好的側支動脈代償，通過活動及藥物仍可維持正常的生活，并不出現嚴重缺血的癥狀。特別是對于TASC C、D型病變，無論是開放手術還是腔內治療，遠期通暢率都不高，因而我們選擇外科治療的適應證就應該更加嚴格[10,11]。本組選擇的TASC C型病例，大部分為Fontaine分期＞Ⅱb期，ABI為0.49±0.19的中、重度缺血患者，經腔內治療后跛行距離明顯延長，靜息痛消失，壞疽的足趾經截趾后愈合，基本恢復日常生活。

文獻報道股淺動脈閉塞的1期開通率為84%，但是血管開通1年后ISR的發(fā)生率仍高達40%[12]，ISR仍是導致患肢缺血癥狀復發(fā)的首要原因[13]。引起ISR的原因很多。臨床醫(yī)師更加關注引起ISR的危險因素，文獻報道引起ISR的危險因素主要為吸煙、糖尿病、高脂血癥、病變程度和長度、支架材質等[14?16]。這些因素中的一部分同樣是引起下肢ASO的危險因素。我們對可能引起ISR的因素進行了分析，發(fā)現首次治療前的病變嚴重程度（通過ABI數值和Fontaine分期進行判定）與治療1年后ISR相關。吸煙這一危險因素與ISR的關聯程度較高，但差異無統(tǒng)計學意義。而年齡、性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病及高同型半胱氨酸血癥這些常見的動脈硬化相關因素與ISR的相關度不高。這一結果可能與長段股淺動脈病變特定的病變范圍有關。同時，提示我們在腔內治療下肢動脈長段病變時不要等到病變十分嚴重再進行處理，這樣可減少術后ISR的發(fā)生。

表2 兩組患者基線資料比較

ABI: ankle brachial index

腔內治療TASC C型病變的術后隨訪十分重要，本研究對完成股淺動脈腔內治療的52例患者隨訪1年，完成隨訪41例，失訪11例，隨訪率78.8%。失訪的主要原因是外地患者返回居住地，失去了有效的聯系方式或拒絕返回我院復查。

對于ISR的治療，多數臨床醫(yī)師依然首選腔內治療[17]。本組11例ISR病例同樣選擇再次腔內治療，應用同直徑的球囊擴張，擴張時間適當延長，內膜增生如嚴重，彈性回縮明顯，應用切割球囊擴張增厚的內膜，可達到再次通暢。

總之，腔內治療TASC C型下肢血管病變可作為血管外科醫(yī)師的首選。治療時應重視控制引起動脈硬化的危險因素，以減少ISR的發(fā)生。

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（編輯: 呂青遠）

Clinical analysis on endovascular treatment for TASC type C occlusion of superficial femoral artery

WANG Yan, WANG Xin, XING Ying, JIA Yu-Long*

(Department of General Surgery, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

To observe the clinical efficiency of endovascular treatment for Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) type C occlusion of superficial femoral artery (SFA) or more than 70% stenosis and the outcomes in 1 year’s follow up, and investigate the relevant factors of in-stent restenosis (ISR).Clinical data of 58 cases(58 limbs) suffering from TASC type C occlusion of SFA or more than 70% stenosis in our hospital from May 2011 to May 2014 were collected and retrospectively analyzed. All of them received endovascular balloon dilatation and stent implantation. According to whether there was any occlusion or more than 70% stenosis in 1 year postoperatively, the patients were divided into patency group and re-occlusion group. Clinical data were compared and analyzed between the 2 groups.No perioperative death was found in the 58 patients. Out of 58 limbs there were 6 limbs not getting patency, with a patency rate of 89.7%. In 1 year’s follow-up, there were 41 cases with complete follow-up, and 30 of them were accordingly assigned to the patency group and the other 11 to the re-occlusion group. There was significant difference in ankle-brachial index between the 2 groups [(0.55±0.16)(0.41±0.24),＜0.05]. Though there were no significant differences in the ratio of smokers and Fontaine stage between them, thevalue was comparatively smaller, which might suggest that the 2 indices were associated with ISR.Endovascular treatment is safe and effective in the treatment of TASC type C occlusion of SFA. The severity of vascular disease is associated with restenosis.

arteriosclerosis obliterans, lower extremity; superficial femoral artery; endovascular therapy; in-stent restenosis

R543.5

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.03.045

2015?12?02;

2015?12?24

賈玉龍, E-mail: drjia@sina.com