郭清旭，黃樂(lè)剛

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持續(xù)性靜脈濾過(guò)在老年危重急性下肢動(dòng)脈栓塞患者取栓術(shù)后治療的作用

郭清旭，黃樂(lè)剛*

（北京軍區(qū)總醫(yī)院血管外科，北京 100700）

總結(jié)老年危重急性動(dòng)脈栓塞患者取栓術(shù)后的診治經(jīng)驗(yàn)，探討持續(xù)性靜脈濾過(guò)（CVVHD）治療在此類患者動(dòng)脈栓塞取栓術(shù)后改善預(yù)后的作用?；仡櫺缘胤治?008年6月至2015年5月北京軍區(qū)總醫(yī)院血管外科收治的47例急性下肢動(dòng)脈栓塞患者的臨床資料。術(shù)后按照患者或家屬意愿，根據(jù)是否采用CVVHD治療將所有患者分為兩組：治療組（＝21）和對(duì)照組（＝26）。對(duì)比分析兩組患者的臨床資料、住院時(shí)間、住院期間死亡率等情況，重點(diǎn)對(duì)比兩組患者術(shù)后腎功能的恢復(fù)情況。與對(duì)照組相比，治療組患者術(shù)前出現(xiàn)肢體發(fā)紺、僵硬癥狀的比例更多（＜0.05）；治療組患者血鉀、肌酐及尿素氮恢復(fù)至正常所需的時(shí)間明顯縮短（＜0.05）；治療組患者的住院時(shí)間顯著縮短[（13.5±1.6）（18.2±2.1）d，＝0.043]、住院期間死亡率顯著降低（9.5%19.2%，＝0.027）。老年危重急性動(dòng)脈栓塞患者術(shù)后積極進(jìn)行CVVHD治療可縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，明顯減少死亡率和術(shù)后住院時(shí)間，改善預(yù)后。

老年人；急性動(dòng)脈栓塞；連續(xù)性靜脈濾過(guò)

急性下肢動(dòng)脈栓塞在患有心律失常及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的人群中發(fā)病率明顯升高，屬血管外科急癥。經(jīng)動(dòng)脈取栓可及時(shí)、有效地恢復(fù)血流[1]。由于取栓術(shù)后再灌注損傷所導(dǎo)致的酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、氧自由基增加、免疫介質(zhì)及炎癥介質(zhì)變化等影響[2,3]，可導(dǎo)致肌病腎病代謝綜合征[4]、急性腎功能不全（甚至腎衰竭）和心血管事件等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。而老年患者，特別是合并有高血壓、糖尿病、冠心病等的患者，術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡率都明顯增加，預(yù)后較差。持續(xù)性靜脈濾過(guò)（continuous veno-venous haemodiafiltration，CVVHD）治療是一種持續(xù)性腎替代治療方式，被廣泛應(yīng)用于外科危重癥患者。但關(guān)于CVVHD在嚴(yán)重血管外科疾病治療方面的報(bào)道較少，特別是在老年危重急性下肢動(dòng)脈栓塞患者術(shù)后恢復(fù)方面，目前未見相關(guān)報(bào)道。因此，關(guān)于CVVHD治療在老年危重急性下肢動(dòng)脈栓塞患者術(shù)后治療方面的探索將有非常重要的臨床意義。北京軍區(qū)總醫(yī)院血管外科在治療此類患者過(guò)程中，應(yīng)用CVVHD治療方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧2008年6月至2015年5月期間在我院收治的47例急性下肢動(dòng)脈栓塞患者的臨床資料，其中男性34例，女性13例，年齡64～90歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）患高血壓、冠心病、腦血管疾病或糖尿病中的一種或多種；（3）心律失常病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）＜60歲；（2）腎病綜合征；（3）免疫系統(tǒng)疾病；（4）無(wú)其他合并癥。術(shù)后按照患者或家屬意愿，根據(jù)是否采用CVVHD治療將所有患者分為兩組：治療組（＝21）和對(duì)照組（＝26）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 在局麻或全麻下行股動(dòng)脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓，腹主動(dòng)脈騎跨栓塞行雙側(cè)股動(dòng)脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓。在阻斷動(dòng)脈前均給予全身肝素化，取栓完成后，向遠(yuǎn)端動(dòng)脈灌注肝素鹽水20ml[500ml鹽水＋50mg肝素（heparin）配制]，之后再向動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注罌粟堿（papaverine）60mg。解除患肢動(dòng)脈阻斷前，靜脈快速輸入5%碳酸氫鈉溶液100～250ml，間斷分次開放近端動(dòng)脈（開放1min后夾閉股動(dòng)脈，重復(fù)3次），注意控制再灌注壓力及動(dòng)脈血流量。術(shù)后給予抗凝、擴(kuò)血管、降纖等藥物治療，同時(shí)密切觀察患肢腫脹程度、循環(huán)情況及運(yùn)動(dòng)功能變化。監(jiān)測(cè)治療前后血鉀及腎功能等指標(biāo)。若有肢體疼痛與腫脹進(jìn)行性加重時(shí)，及時(shí)行肌筋膜室切開減壓。術(shù)后出現(xiàn)肢體壞死的患者及時(shí)施行截肢術(shù)。治療組除進(jìn)行以上常規(guī)治療外，在術(shù)后立即進(jìn)行CVVHD治療。

1.2.2 CVVHD治療方法 采用Seldinger法穿刺股靜脈，置管建立血管通路，用前稀釋法，使血流量為150～250ml/h，置換量為1500～2500ml/h；應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝。CVVHD治療持續(xù)時(shí)間為12～18h/d，治療天數(shù)為3～6d，平均CVVHD治療時(shí)間為（41.58±3.72）h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

所有患者均有不同程度的肢體缺血表現(xiàn)，即“5P”征：疼痛（pain）、麻痹（paralysis）、無(wú)脈（pulselessness）、蒼白（pallor）、感覺(jué)異常（paresthesia）。與對(duì)照組相比，治療組患者出現(xiàn)肢體發(fā)紺、僵硬癥狀的比例更多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05；表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組相比，治療組患者血鉀、肌酐及尿素氮恢復(fù)至正常所需的時(shí)間均明顯縮短（＜0.05；表2）。

2.3 兩組患者住院時(shí)間及住院期間死亡率的比較

與對(duì)照組相比，治療組患者的住院時(shí)間顯著縮短[（13.5±1.6）（18.2±2.1）d，＝0.043]、住院期間死亡率顯著降低（9.5%19.2%，＝0.027）。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，治療組患者在術(shù)前出現(xiàn)肢體發(fā)紺、僵硬癥狀的比例顯著高于對(duì)照組（＜0.05），其他基線資料無(wú)顯著性差異。說(shuō)明治療組患者在術(shù)前較對(duì)照組缺血更嚴(yán)重。而治療組患者在術(shù)后的肌酐、尿素氮及血鉀濃度方面的恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（＜0.05），且住院時(shí)間顯著縮短、住院期間死亡率顯著降低（＜0.05）。

目前針對(duì)急性動(dòng)脈栓塞患者，可采用血管腔內(nèi)吸栓、溶栓等治療方式[5?7]，這些治療方法雖均具一定效果，但Fogarty導(dǎo)管取栓或雜交手術(shù)仍是急性動(dòng)脈栓塞患者的首選治療方案[8]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是減少截肢和死亡的重要保障，發(fā)?。?2h的患者術(shù)后肌病腎病代謝綜合征、急性腎損傷、缺血再灌注損傷等并發(fā)癥發(fā)生的概率及死亡率均會(huì)明顯增高[9]。

表1 兩組患者基線資料比較

PTA: percutaneous transluminal angioplasty

表2 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較

與中青年急性動(dòng)脈栓塞患者相比，老年患者由于機(jī)體功能衰弱，手術(shù)后出現(xiàn)心腦血管事件、肝腎功能不全甚至臟器功能衰竭等情況的概率明顯增加，死亡率也相應(yīng)升高[10]。CVVHD治療可在短時(shí)間內(nèi)清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，清除腫瘤壞死因子?α、干擾素?γ等炎癥介質(zhì)以及氧自由基，對(duì)于預(yù)防肌病腎病代謝綜合征、減輕缺血再灌注損傷、改善老年急性動(dòng)脈栓塞患者的預(yù)后等方面存在一定的優(yōu)勢(shì)[11]。

CVVHD在老年危重急性下肢動(dòng)脈栓塞患者術(shù)后恢復(fù)方面的研究目前未見報(bào)道[12,13]。本研究首次對(duì)CVVHD治療老年危重急性下肢動(dòng)脈栓塞患者術(shù)后的情況進(jìn)行探討，初步結(jié)果顯示CVVHD可明顯縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間并減少住院期間死亡率，有一定的臨床參考價(jià)值。

總之，老年危重急性動(dòng)脈栓塞患者術(shù)后積極進(jìn)行CVVHD治療可縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，明顯減少死亡率和縮短術(shù)后住院時(shí)間，改善預(yù)后。但本研究樣本數(shù)量較小，且不是前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，仍需進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)提高臨床數(shù)據(jù)的可靠性。

[1] Qi DJ, Zhang Q. Forgarty catheter embolectomy in the treatment of acute lower extremity arterial embolism: clinical analysis of 112 cases[J]. China J Mod Med, 2009, 19(16): 2508?2510. [齊殿君, 張 強(qiáng). Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)治療急性下肢動(dòng)脈栓塞112例臨床分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 19(16): 2508?2510.]

[2] Toft P, Kehler D, Brandslund I,. The immunological effects of continuous veno-venous haemodiafiltration in critically ill patients[J]. Crit Care, 1999, 3(6): 159?165.

[3] Schilder L, Nurmohamed A, ter Wee PM,. Effect of anticoagulation regimens on handling of interleukin-6 and -8 during continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with acute kidney injury[J]. Cytokine, 2012, 60(3): 601?607.

[4] Ci HB, Ge XH, Liu J,. Diagnosis and treatment of myonephropathic-metabolic syndrome after acute arterial embolism[J]. J Int Surg, 2009, 36(10): 655?657. [慈紅波, 戈小虎, 劉 杰, 等. 急性動(dòng)脈栓塞致肌病腎病代謝綜合征診斷與治療[J]. 國(guó)際外科學(xué)雜志, 2009, 36(10): 655?657.]

[5] Li JJ, Wang XB, Zhang H,. Comparison of Forgarty catheter embolectomy and percutaneous large-lumen catheter aspiration embolectomy in the treatment of acute lower extremity arterial embolism[J]. Chin Intervention Imaging Ther, 2012, 9(6): 427?430. [李建軍, 王曉白, 張 紅, 等. 比較應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)和大腔導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)治療急性下肢動(dòng)脈栓塞[J]. 中國(guó)介入影像與治療學(xué), 2012, 9(6): 427?430.]

[6] He HP, Yin HH, Wang M,. Application of embolectomy with single-lumen and double-lumen Fogarty catheter in the treatment of acute lower extremity arterial thrombosis[J]. Chin J Vasc Surg(Electron Vers), 2015, 7(1): 48?51. [賀海朋, 殷恒諱, 王 冕, 等. 單腔與雙腔Fogarty導(dǎo)管在急性下肢動(dòng)脈栓塞治療中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)血管外科雜志(電子版), 2015, 7(1): 48?51.]

[7] Guo HJ, Zhang XS, Yin J,. Clinical analysis of acute arterial embolism in lower extremity treated by arterial embolectomy[J]. J Zhengzhou Univ(Med Sci), 2012, 47(2): 264?266. [郭宏杰, 張憲生, 尹 杰, 等. 動(dòng)脈切開取栓術(shù)治療急性下肢動(dòng)脈栓塞的臨床分析[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2012, 47(2): 264?266.]

[8] Chen Z. Proper treatment of acute lower extremities arterial embolism[J]. Chin J Pract Surg, 2008, 28(10): 839?842. [陳 忠. 急性下肢動(dòng)脈栓塞的正確處理[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2008, 28(10): 839?842.]

[9] Shi ST, Zhang KW, Wang GQ. The application of hybrid technique in treating arterial embolism of limbs[J]. J Intervention Radiol, 2014, 23(3): 206?209. [史帥濤, 張克偉, 王國(guó)權(quán). 雜交手術(shù)在治療肢體動(dòng)脈栓塞疾病中的應(yīng)用[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2014, 23(3): 206?209.]

[10] Ji DX, Gong DH. The trend and feature of continuous renal replacement therapy[J]. Chin J Blood Purif, 2006, 5(9): 647?649. [季大璽, 龔德華. 連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)的特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)[J]. 中國(guó)血液凈化, 2006, 5(9): 647?649.]

[11] Li SY, Yang WC, Chuang CL. Effect of early and intensive continuous venovenous hemofiltration on patients with cardiogenic shock and acute kidney injury after cardiac surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 148(4): 1628?1633.

[12] Liu TQ, Ding ZJ, Li JJ,. To observe the efficacy of early application of continuous venovenous hemofiltration in elderly patients with contrast-induced acute kidney injury[J]. Chin J Geriatr, 2010, 29(3): 222?225. [劉同強(qiáng), 丁志堅(jiān), 李娟娟, 等. 早期連續(xù)性血液濾過(guò)治療老年造影劑急性腎損傷患者的療效觀察[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 29(3): 222?225.]

[13] Wang P, Jiang LH, Zou HL. InfIuence of continuous venovenous hemofiltration in different stages on important organs after cardiac surgery[J]. Shandong Med J, 2012, 52(45): 14?16. [王 萍, 蔣立虹, 鄒弘麟. 不同急性腎損傷時(shí)期行CVVH治療對(duì)心臟術(shù)后患者多臟器功能的影響[J]. 山東醫(yī)藥, 2012, 52(45): 14?16.]

（編輯: 呂青遠(yuǎn)）

Efficiency of continuous veno-venous haemodiafiltration in elderly patients with critical acute lower extremity arterial embolism after embolectomy

GUO Qing-Xu, HUANG Le-Gang*

(Department of Vascular Surgery, General Hospital of Beijing Military Command, Beijing 100700, China)

To summarize our experience in treating the elderly patients suffering from critical acute lower extremity arterial embolism (CALEAE) and determine the role of continuous veno-venous haemodiafiltration (CVVHD) in improving the prognosis of these patients after arterial embolectomy.Clinical data of 47 elderly patients suffering from CALEAE admitted in our department from June 2008 to May 2015 were collected in this study. According to the intentions of the patients or their families for taking CVVHD, they were divided into treatment group (＝21) and control group (＝26). Their clinical data, length of stay, hospital mortality, especially postoperative renal function were compared between the 2 groups.There were more patients having peripheral cyanosis and muscle stiffness in the treatment groupthe control group before embolectomy(＜0.05).The times of the serum levels of potassium, creatinine and urea nitrogen recovering to normal levels were significantly shorter in the patients of the treatment group than in the control group(＜0.05). The treatment group had remarkably shorter length of stay [(13.5±1.6)(18.2±2.1)d,＝0.043] and lower hospital mortality (9.5%19.2%,＝0.027).CVVHD can shorten the recovery duration, obviously reduce the mortality and length of stay, and improve the prognosis for the elderly patients suffering from CALEAE after operation.

aged; acute arterial embolism; continuous veno-venous haemodiafiltration

R543.1+3; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.03.044

2015?12?02;

2016?01?06

黃樂(lè)剛, E-mail: yellow158430@163.com