廖傳軍，張望德

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動脈硬化性腎動脈狹窄行經(jīng)皮腎動脈成形支架植入術(shù)后臨床療效分析

廖傳軍，張望德*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科，北京 100020）

探討經(jīng)皮腎動脈成形支架植入術(shù)在治療動脈硬化性腎動脈狹窄時對患者血壓和腎功能的影響。2010年7月至2013年7月共有48例動脈硬化性腎動脈狹窄患者行腎動脈成形支架植入術(shù)，根據(jù)其術(shù)前腎功能情況將患者分為兩組，A組患者（20例）術(shù)前估測腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60ml/（min·1.73m2），B組患者（28例）術(shù)前eGFR≥60ml/（min·1.73m2）。48例患者共植入了52個支架，隨訪24個月，患者的收縮壓和舒張壓較術(shù)前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。A組患者的術(shù)后eGFR較術(shù)前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。腎動脈成形支架植入術(shù)對于動脈硬化性腎動脈狹窄患者是一種安全有效的治療方法，可有效降低患者血壓，術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)輕中度腎功能損害的患者術(shù)后腎功能得到明顯改善。

腎動脈狹窄；經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)；腎血管性高血壓；估測腎小球?yàn)V過率

腎動脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）是一種臨床常見疾病，其病因多為動脈粥樣硬化、纖維肌性結(jié)構(gòu)不良、大動脈炎等。動脈粥樣硬化性RAS（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）占RAS＞90%。在高血壓患者中，ARAS的檢出率＞5%[1]，在因冠狀動脈疾病行導(dǎo)管造影檢查的患者中，ARAS的檢出率＞12%[2]；而在因周圍血管疾病行導(dǎo)管造影檢查的患者中，ARAS的檢出率更是高達(dá)40%[3]。ARAS可引起腎血流灌注降低，繼發(fā)激活腎素?血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓升高及心功能不全；而進(jìn)行性管腔狹窄可導(dǎo)致腎缺血，引起進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害和腎功能降低等腎結(jié)構(gòu)和功能的改變，導(dǎo)致腎功能衰竭，因此ARAS患者應(yīng)得到積極有效的治療。

隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）和經(jīng)皮腎動脈成形支架植入術(shù)（percutaneous transluminal renal angioplasty with stent，PTRAS）成為目前最常用的治療ARAS的方法[4]，然而，ARAS及其并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，如何評估患者的治療效果及預(yù)后，一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究對2010年7月至2013年7月于北京朝陽醫(yī)院血管外科接受PTRAS的48例ARAS患者進(jìn)行了隨訪，觀察術(shù)后患者血壓及腎功能的變化情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

48例患者行PTRAS的ARAS患者共植入支架52個，其中男性30例，女性18例，年齡（69.3±11.8）歲，高血壓病史（10.6±5.8）年，口服降壓藥物（2.9±1.1）種，術(shù)前平均收縮壓（163.2±23.0）mmHg（1mmHg＝0.133kPa），平均舒張壓（90.3±12.8）mmHg。其中單側(cè)腎動脈狹窄40例（83.3%），雙腎動脈狹窄8例（16.7%）。術(shù)前平均血肌酐（serum creatinine，SCr）為（143.3±79.5）μmol/L，平均估測腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）為（59.2±34.9）ml/（min·1.73m2），狹窄段長度1.4±0.9（0.5～2.3）cm，狹窄程度為70%～99%。

患者根據(jù)術(shù)前eGFR分為兩組，其中A組eGFR＜60ml/（min·1.73m2）患者共20例（41.7%），B組eGFR≥60ml/（min·1.73m2）患者共28例（58.3%）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄≥70%；有影像學(xué)資料，如CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）、磁共振成像血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）或經(jīng)皮血管造影；伴有高血壓，藥物控制不理想或需要口服≥3種藥物者；腎功能進(jìn)行性惡化，無法用其他原因解釋者；反復(fù)發(fā)作的肺水腫或左心室收縮功能不匹配。排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)腎已明顯萎縮或喪失功能；重度腎功能損害，患者已需要或接近需要透析治療；患者已有明確的造影劑嚴(yán)重過敏或膽固醇栓塞病史；病變腎動脈的解剖不適合經(jīng)皮介入治療；病變腎動脈的解剖雖然適合經(jīng)皮介入治療，但支架植入后可能嚴(yán)重影響其他重要的后續(xù)治療；入院之前6個月之內(nèi)曾發(fā)生過嚴(yán)重心腦血管疾?。恍牧λソ呒~約心臟聯(lián)合會（New York Heart Association，NYHA）分級Ⅳ級；伴有其他嚴(yán)重疾病，無法耐受介入治療，或預(yù)期壽命不長。

1.2 操作方法

所有患者術(shù)前3d開始服用阿司匹林（aspirin）100mg、硫酸氫氯吡格雷（clopidogrel bisulfate）75mg，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。局麻后采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈（或肱動脈），先行腹主動脈造影，再行患側(cè)腎動脈選擇性造影。導(dǎo)絲通過病變后，先使用球囊預(yù)擴(kuò)張，然后植入球擴(kuò)式支架，支架長度應(yīng)稍長于狹窄部位約5mm，對于開口部狹窄應(yīng)使支架近端位于主動脈內(nèi)不超過1～2mm。若支架管腔內(nèi)狹窄＞30%，應(yīng)使用球囊后擴(kuò)張，使支架達(dá)到最佳影像學(xué)形態(tài)。術(shù)后口服阿司匹林100mg＋硫酸氫氯吡格雷75mg，6～12個月，口服阿司匹林100mg終生。

血壓治療標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈，患者在不需要口服任何降壓藥情況下收縮壓≤140mmHg、舒張壓≤90mmHg；（2）改善，患者在服藥相同或更少劑量降壓藥物的情況下收縮壓≤140mmHg、舒張壓≤90mmHg或舒張壓較術(shù)前下降＞15mmHg；（3）血壓無明顯改善或改善達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)。

腎功能治療標(biāo)準(zhǔn)采用eGFR作為腎功能變化的監(jiān)測指標(biāo)，選擇Cockcroft-Gault公式[5]計(jì)算：eGFR＝[140?年齡（歲）]×[體質(zhì)量（kg）]×0.85（女性）/SCr（mg/dl）×72。eGFR＜60ml/（min·1.73m2）視為患者已有輕中度以上的腎功能損害。腎功能治療標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）改善，術(shù)后eGFR較術(shù)前提高≥20%；（2）惡化，術(shù)后eGFR較術(shù)前降低≥20%；（3）穩(wěn)定，術(shù)后eGFR較術(shù)前變化＜20%。

1.3 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后6，12，24個月來院隨訪，隨訪內(nèi)容包括血壓、血肌酐、口服降壓藥物的種類和數(shù)量、彩色多普勒超聲檢查等。若懷疑有支架內(nèi)再狹窄，應(yīng)行CTA、MRA或經(jīng)皮血管造影檢查，若支架內(nèi)管腔直徑狹窄程度＞50%定義為術(shù)后再狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療前后變化情況

患者術(shù)后24個月的收縮壓和舒張壓均較術(shù)前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；口服降壓藥種類較術(shù)前減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后24個月血壓改善率為76.6%（36/47），血壓治愈率為8.5%（4/47）。手術(shù)前后SCr和eGFR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

表1 患者治療前后變化情況

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; SCr: serum creatinine; eGFR: estimated glomerular filtration rate. 1mmHg＝0.133kPa

2.2 腎功能預(yù)后情況比較

A組患者術(shù)前eGFR為（35.2±9.7）ml/（min·1.73m2），術(shù)后24個月升高至（52.9±9.3）ml/（min·1.73m2）。手術(shù)前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.015）。

B組患者術(shù)前eGFR為（68.8±10.8）ml/（min·1.73m2），術(shù)后24個月為（66.2±12.0）ml/（min·1.73m2）。手術(shù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.060）。

隨訪24個月，A組20例患者腎功能改善率為63.2%，腎功能穩(wěn)定率為26.3%，腎功能惡化率為10.5%；B組的28例患者中，三者分別為7.1%，67.9%和25.0%。

2.3 患者術(shù)后情況

手術(shù)即時成功率為100%，其中1例患者死于圍術(shù)期，該患者術(shù)后出現(xiàn)腎動脈分支破裂出血，并發(fā)急性心肌梗死，7d后死于心力衰竭。術(shù)后腎動脈狹窄程度由術(shù)前的（85.0%±13.0%）下降至術(shù)后即時的（9.8%±4.0%），手術(shù)前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。隨訪期間發(fā)現(xiàn)6例患者（12.8%）再次出現(xiàn)狹窄，其中5例行二次球囊擴(kuò)張術(shù)。

3 討 論

目前，治療ARAS的方法主要包括藥物治療、腔內(nèi)治療和手術(shù)治療等，其中腔內(nèi)治療憑借創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及病死率低等優(yōu)勢，已成為治療ARAS的重要方法[6]。雖然腔內(nèi)治療在治療ARAS方面得到了日益廣泛的應(yīng)用[7]，但對其適應(yīng)證的范圍和中長期效果一直爭論不休[8]。雖然有大量的文獻(xiàn)報道證實(shí)PTRAS在降低血壓、改善腎功能方面具有明顯作用，但幾個著名的隨機(jī)對照試驗(yàn)卻都否認(rèn)了這一觀點(diǎn)[5,9,10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，PTRAS術(shù)后隨訪24個月高血壓得到了明顯有效的控制；PTRAS術(shù)后不但降低了血壓，同時也減少了患者口服降壓藥的種類和數(shù)量，這同以前的許多相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果相一致。我們對患者隨訪了24個月，發(fā)現(xiàn)只有極少數(shù)患者（8.5%）的高血壓得到了完全治愈，提示ARAS和高血壓之間的關(guān)系錯綜復(fù)雜。一些ARAS患者其高血壓為原發(fā)性的，或者原發(fā)性高血壓和腎血管性高血壓并存，前者行PTRAS術(shù)后血壓不會有任何改善，后者行PTRAS術(shù)后僅能減少降壓藥的用量而不能治愈高血壓[11]。我們認(rèn)為，對于ARAS患者，以控制高血壓為目的的PTRAS在術(shù)前選擇患者時應(yīng)掌握以下兩個原則：（1）腎動脈直徑狹窄≥70%，且有證據(jù)明確患者為腎血管性高血壓；（2）患者需口服2～3種降壓藥的頑固性高血壓，或不服用降壓藥而高血壓≥Ⅲ級水平。

已有研究[5]證明，對于無選擇的ARAS患者行PTRAS，如以腎功能指標(biāo)作為主要終點(diǎn)事件，其結(jié)果往往是中性的，即PTRAS對ARAS患者并無改善腎功能的作用。但這些研究的主要瑕疵在于一般都使用SCr而不是使用更為準(zhǔn)確的eGFR作為腎功能變化的評價指標(biāo)[12]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腎功能輕中度損害的ARAS患者，PTRAS將使他們的腎功能得到更大的收益。由本研究結(jié)果可見，對于無選擇的ARAS患者，PTRAS并不能顯著改善或保護(hù)患者的腎功能。由于PTRAS本身有腎損害、加速腎功能惡化的風(fēng)險，所以對于腎功能正常、腎功能無進(jìn)行性惡化趨勢的ARAS患者，選擇行PTRAS應(yīng)尤其謹(jǐn)慎。

綜上所述，PTRAS是一種治療ARAS的有效措施，其操作易行，具有并發(fā)癥相對較少、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，PTRAS對治療腎血管性高血壓的效果明確，對于術(shù)前腎功能已有輕中度損害的患者，PTRAS對其腎功能有明顯的改善作用[13]。尤其是確定哪些ARAS患者能從PTRAS獲得更多的收益、發(fā)生更少的并發(fā)癥，將是我們未來研究工作的重中之重。

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（編輯: 劉子琪）

Clinical efficacy of percutaneous transluminal renal angioplasty with stent placement in the treatment of atherosclerotic renal artery stenosis

LIAO Chuan-Jun, ZHANG Wang-De*

(Department of Vascular Surgery, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China)

To determine the effect of percutaneous transluminal renal angioplasty with stent placement (PTRAS) in the treatment of atherosclerotic renal artery stenosis (ARAS).A total of 48 ARAS patients admitted in our department from July 2010 to July 2013 were enrolled in this study. According to the pre-operative estimated glomerular filtration rate (eGFR), they were divided into group A [eGFR＜60ml/(min·1.73m2),＝20] and group B [eGFR≥60ml/(min·1.73m2),＝28], and all underwent PTRAS.There were 52 stents placed in the 48 ARAS patients. In 24 months of follow-up, their systolic and diastolic blood pressure were significantly reduced after operation (＜0.05). The patients of group A had their eGFR obviously increased when compared with the rate before surgery (＜0.05).PTRAS is a safe and effective procedure for ARAS patients. It can effectively reduce blood pressure, and even improve the renal function for those whose renal function has already been mildly or moderately impaired.

renal artery stenosis; percutaneous transluminal renal angioplasty; renovascular hypertension; estimated glomerular filtration rate

R654.4

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.03.043

2016?01?06;

2016?01?31

張望德, E-mail: drwangde@vip.sina.com