李春民，姜雙鵬，張望德

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癥狀性鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞的腔內(nèi)治療效果分析

李春民，姜雙鵬，張望德*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血管外科，北京 100020）

探討癥狀性鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征患者血管腔內(nèi)技術(shù)治療的臨床有效性和安全性。選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血管外科2011年1月至2015年8月收治的癥狀性鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞患者38例，其中男27例，女11例；平均年齡為（66.2±10.8）歲?；颊呔憩F(xiàn)為頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，部分合并上肢缺血癥狀。運(yùn)用血管腔內(nèi)技術(shù)，對(duì)鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張成形及支架植入術(shù)。36例患者均成功植入球擴(kuò)式支架，術(shù)后雙上肢收縮壓差顯著改善，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失或改善33例，無(wú)效2例，1例術(shù)中發(fā)生腦梗死，經(jīng)康復(fù)鍛煉后好轉(zhuǎn)；2例操作沒(méi)成功，保守治療。隨訪期間再狹窄3例，支架斷裂1例。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，采用腔內(nèi)技術(shù)治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀安全有效，操作簡(jiǎn)單。

鎖骨下動(dòng)脈狹窄；鎖骨下動(dòng)脈閉塞；神經(jīng)癥狀；動(dòng)脈硬化；經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)；支架

鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞是常見的顱外血管阻塞性病變，也是導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）的主要原因，常出現(xiàn)后循環(huán)或（和）上肢癥狀。近年來(lái)血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展迅速，已成為鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞的重要治療方式[1,2]，本文總結(jié)了近年來(lái)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血管外科的癥狀性鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞的病例血管腔內(nèi)治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血管外科2011年1月至2015年8月收治的癥狀性鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞患者38例，其中男27例，女11例；平均年齡為（66.2±10.8）歲。其中伴有高血壓29例，冠心病20例，糖尿病23例，高脂血癥18例，吸煙26例。所有患者均有局部腦缺血癥狀（椎?基底動(dòng)脈供血不足），如頭暈、眩暈、眼花、黑朦、頭痛、耳鳴等，常伴有肢體無(wú)力等癥狀，多為一過(guò)性，反復(fù)發(fā)作，均進(jìn)行了血管腔內(nèi)治療。

所有患者均有患肢動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或消失，雙側(cè)上肢收縮壓差為20～60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），平均（36.78±19.65）mmHg。均行CT血管造影（CT angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查證實(shí)為鎖骨下動(dòng)脈近心端（未超過(guò)同側(cè)椎動(dòng)脈開口處）局限性狹窄（圖1A）。狹窄位于左側(cè)者27例，右側(cè)者9例，雙側(cè)者2例；狹窄程度為80%～100%；本組中有動(dòng)脈粥樣硬化37例，不明原因1例。

1.2 操作方法

局部麻醉下，常規(guī)穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，“豬尾巴”造影導(dǎo)管放置于升主動(dòng)脈，將投照角度調(diào)整到病變側(cè)斜位約45°，做頭頸部血管造影檢查，明確血管病變的位置、范圍及程度，同時(shí)明確患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈竊血的情況（圖1B）。診斷明確后，在路徑圖指引下進(jìn)行操作。0.035英寸/260cm“泥鰍”導(dǎo)絲、椎動(dòng)脈導(dǎo)管或“眼鏡蛇”導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)管或長(zhǎng)鞘用同軸套裝技術(shù)組裝，導(dǎo)入并置于靶血管處（圖1C）。導(dǎo)絲及導(dǎo)管配合通過(guò)狹窄段至遠(yuǎn)端，造影證實(shí)導(dǎo)管位于病變遠(yuǎn)端的腋動(dòng)脈內(nèi)。狹窄嚴(yán)重或閉塞者，可用直徑3～4mm球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，以保證支架順利通過(guò)及減少支架移位的發(fā)生。對(duì)于閉塞病變，可把導(dǎo)引導(dǎo)管抵在閉塞段近端，選用不同類型導(dǎo)管及導(dǎo)絲配合，通過(guò)反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管、導(dǎo)絲頭端方向，尋找病變潛在可能的通道。如仍不奏效，可選擇同側(cè)肱動(dòng)脈逆行穿刺入路，甚至行肱動(dòng)脈切開。選擇合適的球擴(kuò)式支架，精確定位后，準(zhǔn)確釋放。造影觀察血流通暢情況（圖1D）。術(shù)后殘余狹窄＜20%，患肢肱動(dòng)脈收縮壓與對(duì)側(cè)正常對(duì)照收縮壓差異＜10mmHg。

1.3 術(shù)前、術(shù)后用藥

術(shù)前聯(lián)合口服氯吡格雷（波立維，clopidogel，plavix）75mg/d，阿司匹林（aspirin）100mg/d，連續(xù)口服3d；術(shù)后繼續(xù)口服氯吡格雷75mg/d，阿司匹林100mg/d，術(shù)后3個(gè)月停服氯吡格雷，長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）100mg/d。

圖1 左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄及腔內(nèi)治療

Figure 1 Endovascular intervention therapy for left subclavian artery stenosis A: severe subclavian artery stenosis; B: subclavian steal syndrome; C: the guidewire across the lesion of stenosis; D:relief of subclavian artery stenosis after stent implantation

1.4 隨訪

要求患者術(shù)后門診復(fù)診，測(cè)量雙上肢血壓，3、6個(gè)月時(shí)做B超或CTA復(fù)查，以后每年復(fù)診1次。隨訪時(shí)間（42.65±16.80）個(gè)月，術(shù)后雙側(cè)脈壓差中位數(shù)為0mmHg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

36例患者成功接受球囊擴(kuò)張成形及支架植入術(shù)，鎖骨下動(dòng)脈置入球擴(kuò)式支架36枚，技術(shù)成功率為94.7%，術(shù)后即刻造影，示鎖骨下動(dòng)脈狹窄處支架擴(kuò)張良好，殘余狹窄率＜20%。血流通暢，患側(cè)椎動(dòng)脈均轉(zhuǎn)為正向供血。1例術(shù)中支架釋放成功后，患者突然出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體無(wú)力，立即給予術(shù)中溶栓等處理，另有2例因完全閉塞操作未成功，患者要求保守治療。

2.2 術(shù)后效果及并發(fā)癥

術(shù)后患者的術(shù)前癥狀好轉(zhuǎn)或消失33例，2例自覺(jué)癥狀無(wú)變化。出現(xiàn)術(shù)中腦梗死的1例患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療及康復(fù)訓(xùn)練，肌力有明顯改善，接近正常。

2.3 隨訪結(jié)果

患者脈搏均可觸及，脈壓均有改善，術(shù)后雙上肢脈壓差為（8.65±7.29）mmHg，雙上肢收縮壓差與術(shù)前[（36.78±19.65）mmHg]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；術(shù)后鎖骨下動(dòng)脈再狹窄3例，支架斷裂1例。1年后1例死于急性心肌梗死，1例2年后出現(xiàn)對(duì)側(cè)腦梗死。

3 討 論

鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈近心端狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流經(jīng)Willis動(dòng)脈環(huán)，再經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈“虹吸”作用，使部分腦血流逆行灌入患側(cè)上肢，從而引起椎?基底動(dòng)脈供血不足和患側(cè)上肢缺血的一組癥狀群，即SSS。鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞，＞90%是由動(dòng)脈粥樣硬化引起，少數(shù)為大動(dòng)脈炎等所致[3,4]，本組中的1例病因未明，免疫指標(biāo)也不支持大動(dòng)脈炎的診斷；由于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的成角比較銳，所以大約80%的狹窄發(fā)生在左側(cè)，右側(cè)少見。＞80%的狹窄或閉塞無(wú)癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為椎?基底動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致的后腦和小腦癥狀[5,6]。目前有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞是治療的適應(yīng)證，尤其是有神經(jīng)癥狀的患者，而無(wú)癥狀的一般不主張治療[7]。本組有2例患者治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無(wú)明顯改善，可能癥狀與SSS無(wú)關(guān)，由其他病因所致。頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是常見的臨床癥狀，術(shù)前有時(shí)無(wú)法判斷是否為SSS所致。

腔內(nèi)治療的目的是為了開通鎖骨下動(dòng)脈的狹窄閉塞段，恢復(fù)椎動(dòng)脈的正向血流，消除后循環(huán)缺血以及改善患側(cè)上肢缺血癥狀。經(jīng)股動(dòng)脈是經(jīng)典途徑，當(dāng)病變段難以通過(guò)時(shí)，可改經(jīng)肱動(dòng)脈途徑，穿刺常常遇到困難，常需切開直視下穿刺或經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺。介入治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄病變的開通率可高達(dá)100%，但對(duì)于閉塞病變的開通率僅為50%～80%[8,9]。本組36例均成功開通，恢復(fù)血流，脈搏及雙上肢收縮壓差恢復(fù)正常。2例完全閉塞者經(jīng)反復(fù)嘗試，未能開通。無(wú)法開通的閉塞病變多是近端“纖維帽”厚而堅(jiān)硬，導(dǎo)絲順行路徑由于支撐力不足等原因，無(wú)法突破閉塞。而逆行易入內(nèi)膜下，無(wú)法進(jìn)入真腔，常常造成夾層，并可能出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層。

左側(cè)病變，椎動(dòng)脈的逆向血流變?yōu)轫樞醒餍枰粋€(gè)時(shí)間差，支架置入時(shí)，如有斑塊脫落也會(huì)流向鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，一般不會(huì)出現(xiàn)腦梗死。而右側(cè)病變，如狹窄近端位于頸總動(dòng)脈開口處，操作需格外謹(jǐn)慎，可能發(fā)生栓子脫落進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈，造成腦梗死[10]。本例術(shù)中腦梗死的病例，斑塊突出于右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)，擴(kuò)張時(shí)，支架擠碎斑塊，脫離后進(jìn)入右側(cè)頸動(dòng)脈，導(dǎo)致了腦梗死的發(fā)生。應(yīng)用頸動(dòng)脈保護(hù)傘不是常規(guī)，但在右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄，尤其是病變突出于右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)的病例，預(yù)置頸動(dòng)脈保護(hù)傘，有利于減少栓塞事件的發(fā)生。

由于鎖骨下動(dòng)脈自身解剖條件復(fù)雜，對(duì)支架的柔順性、徑向支撐力及釋放的準(zhǔn)確性均有較高的要求[11,12]。當(dāng)前為了釋放精確，多選擇球擴(kuò)式支架，我們本組病例均為球擴(kuò)式支架。受胸主動(dòng)脈強(qiáng)力搏動(dòng)的影響，支架的抗疲勞性要高，選擇不易折斷的支架。本組1例出現(xiàn)支架折斷。對(duì)于長(zhǎng)段病變，在預(yù)擴(kuò)的基礎(chǔ)上，支撐力和抗疲勞性好的自膨式支架也是合理的選擇。

鎖骨下動(dòng)脈較粗大，且流出道好，通暢率高，但仍存在再狹窄的問(wèn)題，因此術(shù)后定期復(fù)查隨訪非常重要[13]。影響再狹窄的因素可能與性別、年齡、全身動(dòng)脈硬化進(jìn)展等情況有關(guān)，但合并糖尿病、高血壓、高血脂可能對(duì)術(shù)后再狹窄影響更大，吸煙也可顯著地增加再狹窄發(fā)生率，因此術(shù)后控制基礎(chǔ)疾病和糾正不良習(xí)慣，對(duì)預(yù)防術(shù)后再狹窄是至關(guān)重要的；術(shù)后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙抗治療對(duì)提高支架通暢率已得到普遍認(rèn)可[13,14]。本組3例術(shù)后再狹窄是在隨訪中發(fā)現(xiàn)的，與患者對(duì)上述措施執(zhí)行不好有關(guān)，二次處理后，狹窄解除。

對(duì)于介入無(wú)法開通的病例，外科轉(zhuǎn)流是有效的補(bǔ)充。外科轉(zhuǎn)流目前常用的有腋?腋動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流，操作簡(jiǎn)單，遠(yuǎn)期通暢率欠佳；同側(cè)頸動(dòng)脈?鎖骨下動(dòng)脈自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流，遠(yuǎn)期效果較好[15,16]。另外，對(duì)于癥狀不嚴(yán)重的患者，藥物治療聯(lián)合功能鍛煉也可在一定程度上緩解癥狀，本組1例保守治療，效果不錯(cuò)。隨著介入技術(shù)和器材的不斷發(fā)展，腔內(nèi)技術(shù)是目前治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞的優(yōu)先選擇。

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（編輯: 周宇紅）

Clinical efficiency of endovascular treatment for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion

LI Chun-Min, JIANG Shuang-Peng, ZHANG Wang-De*

(Department of Vascular Surgery, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China)

To evaluate the clinical safety and efficiency of endovascular treatment for subclavian artery stenosis or occlusion.Totally 38 patients suffering from symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion in our department from January 2011 to August 2015 were recruited in this study. They were 27 males and 11 females, at a mean age of (66.2±10.8) years. All of them presented the neurological symptoms such as dizziness, and some were accompanied by symptoms of upper limb ischemia. Percutaneous transluminal angioplasty and stent implantation were applied to them. Their clinical data and outcomes were collected and analyzed to evaluate the efficiency of the treatment.There were 36 cases successfully receiving balloon-expandable stent implantation. Their right- and left-arm blood pressure discrepancies were improved after treatment. The preoperative neurological symptoms were improved or disappeared in 33 patients after the procedures, but unchanged in 2 patients. Cerebral infarction occurred in 1 case during the interventional procedure, and the patient was recovered after thrombolysis and rehabilitation training. The operation did not succeed in 2 cases, and they were given conservative treatment. There were 3 patients having restenosis and 1 having stent fractured during the follow-up.Under strict indications, endovascular intervention is safe, effective and easy to operate in the treatment of subclavian artery stenosis or occlusion with neurological symptoms.

subclavian artery stenosis; subclavian artery occlusion; neurological symptoms; arteriosclerosis; percutaneous transluminal angioplasty; stent

R654

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.03.042

2016?01?06;

2016?01?23

張望德，E-mail: drwangde@vip.sina.com