馬魯波，于春利，張 童，楊 淼，石 波，莊百溪

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血管腔內(nèi)治療腦梗死合并下肢嚴(yán)重缺血的探討

馬魯波，于春利，張 童，楊 淼，石 波，莊百溪*

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血管外科，北京 100091）

觀察血管腔內(nèi)治療腦梗死患者合并下肢嚴(yán)重缺血病變的技術(shù)成功率和臨床療效?；仡櫺缘胤治?008年1月至2014年12月期間收治的Fontaine分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)腦梗死伴肢體活動(dòng)障礙患者280例（326條患肢），采用以血管腔內(nèi)治療為主治療。觀察技術(shù)成功率、并發(fā)癥、臨床療效、踝/肱指數(shù)（ABI）、治療血管再狹窄等。280例患者（326條患肢）共進(jìn)行342次血管腔內(nèi)治療，309條患肢治療成功，技術(shù)成功率為94.8%（309/326），無嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊呤中g(shù)成功后臨床癥狀均明顯改善。術(shù)前所有患者ABI為0.26±0.24，成功治療術(shù)后ABI為0.72±0.29，手術(shù)前后患者ABI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。共有210例患者（242條患肢）經(jīng)術(shù)后＞6個(gè)月隨訪，平均隨訪27個(gè)月（3～90個(gè)月），術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月ABI分別為0.65±0.26、0.54±0.31，均較術(shù)前顯著增加；超聲檢查示術(shù)后1年隨訪期間有87條患肢（35.9%）治療血管再狹窄或閉塞，其中70例（28.9%）癥狀復(fù)發(fā)再次行血管腔內(nèi)治療。下肢動(dòng)脈病變行血管腔內(nèi)治療手術(shù)技術(shù)成功率較高、并發(fā)癥發(fā)生率較低、療效確切，可作為下肢動(dòng)脈病變的首選治療；由于腦梗死肢體活動(dòng)障礙患者術(shù)后功能鍛煉受限，血管再狹窄發(fā)生率較高，需進(jìn)一步研究以提高閉塞性病變的手術(shù)成功率和術(shù)后治療血管的通暢率。

腦梗死；下肢嚴(yán)重缺血；經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)；治療結(jié)果

周圍動(dòng)脈疾病（peripheral arterial disease，PAD）是老年患者常見病，多發(fā)于下肢。下肢血管病變主要表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛、潰瘍和壞疽等，病變部位以股腘動(dòng)脈及以下為主[1]。治療方法主要有外科手術(shù)、藥物治療、干細(xì)胞移植、血管腔內(nèi)治療等[2]。

老年P(guān)AD患者多伴有嚴(yán)重糖尿病、心腦血管疾病，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。血管腔內(nèi)治療由于療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可在高齡、身體條件較差的患者中應(yīng)用，因此在臨床正逐漸地取代傳統(tǒng)外科手術(shù)而用于PAD患者的治療。近年來隨著技術(shù)、器械的進(jìn)步，長(zhǎng)段閉塞性病變的血管腔內(nèi)治療成功率增高，臨床療效均有顯著的提高[3]。其中以經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）最為常用。

研究表明，糖尿病PAD患者血管腔內(nèi)治療后在狹窄率、一期通暢率和二期通暢率與非糖尿病患者類似[4]，但對(duì)腦梗死肢體活動(dòng)障礙PAD患者血管腔內(nèi)治療少見報(bào)道。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血管外科應(yīng)用血管腔內(nèi)治療腦梗死肢體活動(dòng)障礙的下肢嚴(yán)重缺血病變，取得較好的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇我院2008年1月至2014年12月期間收治的Fontaine分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)腦梗死伴肢體活動(dòng)障礙患者280例（326條患肢），其中男167例、女113例；年齡63～98歲，平均76.4歲。280例患者中，F(xiàn)ontaineⅢ級(jí)175例，Ⅳ級(jí)105例。合并高血壓病183例，冠心病140例，糖尿病185例，高脂血癥238例，股腘動(dòng)脈旁路術(shù)后24例。所有患者均經(jīng)血管造影證實(shí)存在下肢動(dòng)脈病變，其中以髂動(dòng)脈為主者50例，股腘動(dòng)脈為主106例，膝下動(dòng)脈為主69例，多節(jié)段病變55例。

1.2 方法

采用局麻下穿刺股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈的方式，如患者疼痛較劇烈不能保持患肢固定則采用硬膜外麻醉。選用4～6F動(dòng)脈鞘，常規(guī)造影了解病變的基本情況，全身肝素化（75～100U/kg）后導(dǎo)絲超選進(jìn)入病變血管并跨越病變，應(yīng)用球囊（美敦力、強(qiáng)生公司）逐行擴(kuò)張病變血管。髂股動(dòng)脈病變擴(kuò)張后常規(guī)支架置入（美敦力、強(qiáng)生、庫克公司）。如果雙側(cè)髂股動(dòng)脈閉塞穿刺不成功，則采取股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)治療。術(shù)后長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）100mg/d。

觀察指標(biāo)。（1）手術(shù)成功率：手術(shù)成功定義為至少完全開通1條閉塞血管或術(shù)后狹窄＜30%，有直達(dá)足部血流。（2）臨床療效：觀察治療后間歇性跛行、靜息痛、缺血性潰瘍等臨床癥狀改善情況。隨訪期間觀察截肢率。（3）其他觀察項(xiàng)目：踝/肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI），術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月各行1次；多普勒超聲測(cè)量治療后下肢動(dòng)脈通暢情況，術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月各行1次。（4）并發(fā)癥：包括迷走神經(jīng)反射、治療血管破裂、動(dòng)脈夾層形成等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

280例患者（326條患肢）共進(jìn)行342次血管腔內(nèi)治療，309條患肢治療成功，技術(shù)成功率為94.8%（309/326）。治療未成功17條患肢均為閉塞性病變。術(shù)前所有患者ABI為0.26±0.24，成功治療術(shù)后ABI為0.72±0.29，手術(shù)前后患者ABI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。

2.2 病變分析

所有患者中，以髂動(dòng)脈為主者50例，股腘動(dòng)脈為主106例，膝下動(dòng)脈為主69例，多節(jié)段病變55例。（1）髂動(dòng)脈病變。以髂動(dòng)脈病變?yōu)橹鞴?0條患肢，狹窄性病變17例，閉塞性病變33例，成功治療49例（98.0%）。1例未成功者為長(zhǎng)段閉塞性病變。（2）股腘動(dòng)脈病變。以股腘動(dòng)脈病變?yōu)橹鞴?06條患肢，其中狹窄性病變32例，閉塞性病變74例，成功治療101例（95.3%）。5例未成功者均為長(zhǎng)段閉塞性病變。（3）膝下動(dòng)脈病變：膝下動(dòng)脈病變?yōu)橹鞴?9條患肢，其中狹窄性病變5例，閉塞性病變者64例。成功治療65例（94.2%），均進(jìn)行脛前、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈至少一處病變的治療。4例未成功者為閉塞性病變。（4）多節(jié)段病變：以股淺聯(lián)合膝下動(dòng)脈病變?yōu)橹?，?5條患肢，均為閉塞性病變者。成功治療48例（87.3%），均進(jìn)行脛前、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈至少一處病變的治療。

2.3 臨床療效

患者手術(shù)成功后靜息痛、缺血性潰瘍、壞疽等臨床癥狀均明顯改善。58例行趾骨/跖骨離斷術(shù)。治療失敗患者中7例行膝上離斷術(shù)。92例手術(shù)成功的Ⅳ期患者中，45例（48.9%）術(shù)后1個(gè)月傷口愈合；28例（30.4%）術(shù)后3個(gè)月傷口愈合。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥

圍術(shù)期有5例患者死亡（急性心肌梗死4例、腦梗死1例）。術(shù)中的常見并發(fā)癥有迷走神經(jīng)反射、治療血管破裂等。本組共有18例發(fā)生迷走神經(jīng)反射，迅速給予阿托品、多巴胺提高心率、血壓后，均好轉(zhuǎn)并順利完成手術(shù)；15例患者發(fā)生治療血管破裂（膝下動(dòng)脈9例、股腘動(dòng)脈6例），及時(shí)予繃帶加壓包扎；24例穿刺點(diǎn)出血，6例行手術(shù)干預(yù)，其余經(jīng)壓迫止血后好轉(zhuǎn)；52例發(fā)生明顯肢體腫脹，囑其術(shù)后減少活動(dòng)，抬高患肢，患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)腫脹緩解。

2.5 隨訪

共有210例患者（242條患肢）經(jīng)術(shù)后隨訪，平均隨訪27個(gè)月（3～90個(gè)月），隨訪期間37例患者死亡（腦梗死14例、急性心肌梗死12例、心力衰竭4例、腎功能衰竭3例、惡性腫瘤4例）。共有11例患者行踝上截肢（9例不愿行再次血運(yùn)重建選擇直接截肢、2例因感染壞死加重截肢）。

術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月ABI分別為0.65±0.26、0.54±0.31，均較術(shù)前顯著增加。

術(shù)后1年隨訪期間超聲檢查結(jié)果顯示，有87條患肢（35.9%）治療血管再狹窄或閉塞，其中70例（28.9%）因癥狀復(fù)發(fā)行≥2次血管腔內(nèi)治療。

3 討 論

在我國(guó)眾多的腦梗死患者中，肢體活動(dòng)障礙是常見后遺癥，伴發(fā)PAD患者早期癥狀往往被誤認(rèn)為腦梗死所致。功能鍛煉可增加PAD患者的活動(dòng)能力，研究表明12周功能鍛煉能降低PAD患者的5年心血管事件發(fā)生率，并應(yīng)作為此類患者二級(jí)預(yù)防措施之一[5]。腦梗死肢體活動(dòng)障礙患者中，在合并下肢缺血時(shí)，由于運(yùn)動(dòng)障礙，往往無典型間歇性跛行癥狀，臨床常見的首診癥狀多為靜息痛、潰瘍或壞疽，血管病變以嚴(yán)重的長(zhǎng)段閉塞性病變?yōu)橹鱗6]。由于患者運(yùn)動(dòng)功能差，部分患者選擇直接截肢治療；但仍有大部分患者選擇保肢治療。老年患者下肢血運(yùn)重建指征包括：影響生活或工作的間歇性跛行；嚴(yán)重肢體缺血，如靜息痛、難以治愈的潰瘍、壞疽等[7]。由于此類患者合并疾病較多，因此PTA為首選治療。

PTA已經(jīng)作為治療繼發(fā)于髂動(dòng)脈狹窄、短段股腘動(dòng)脈狹窄患者靜息痛、缺血性潰瘍、中到重度間歇性跛行的首選治療。髂動(dòng)脈球囊PTA患者10年通暢率和保肢率在血運(yùn)重建后療效顯著[8,9]。隨著技術(shù)的提高、器材的進(jìn)步，在熟練應(yīng)用內(nèi)膜下技術(shù)、逆穿技術(shù)的前提下，長(zhǎng)段股腘、膝下動(dòng)脈閉塞性病變也可通過血管腔內(nèi)技術(shù)成功治療[10]。在新器材如藥物球囊[11]、斑塊旋切、激光消融等[12]的助力下，長(zhǎng)段股腘、膝下動(dòng)脈病變的治療效果顯著提高[13]。

本研究表明，肢體活動(dòng)障礙合并下肢動(dòng)脈嚴(yán)重缺血病變行腔內(nèi)治療手術(shù)成功率較高，可明顯緩解臨床癥狀，促進(jìn)傷口愈合。分析表明，狹窄性病變成功率較高，閉塞性病變成功率較低。與肢體活動(dòng)正?；颊弑容^，本研究患者隨訪期間再狹窄發(fā)生率較高[14]，考慮與無法進(jìn)行有效功能鍛煉有關(guān)。目前，針對(duì)老年腦梗死合并PAD患者，在有效應(yīng)用新技術(shù)提高手術(shù)成功率和血管通暢率的同時(shí)，更應(yīng)重視PAD的早期診治，加強(qiáng)功能鍛煉，以降低截肢率，提高患者的生存質(zhì)量。

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（編輯: 周宇紅）

Percutaneous transluminal angioplasty in treatment of critical lower limb ischimia in stroke patients

MA Lu-Bo, YU Chun-Li, ZHANG Tong, YANG Miao, SHI Bo, ZHUANG Bai-Xi*

(Department of Vascular Surgery, Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091, China)

To observe the technical success rate and short-term clinical outcomes of percutaneous transluminal angioplasty (PTA) in treatment of critical lower limb ischemia in stroke patients with limb dysfunction.Clinical data of 280 consecutive stroke patients with FontaineⅢ?Ⅳstages and limb dysfunction (326 limbs) admitted in our hospital from January 2008 to December 2014 were collected and retrospectively analyzed. All these patients were treated with PTA. Technical success rate, incidences of complications, clinical efficacy, ankle-brachial index (ABI), and vascular restenosis were observed and evaluated.There were 342 PTA performed in 280 patients (326 limbs), and technical success rate achieved 94.8% (309/326). No serious complications occurred. Clinical symptoms were obviously improved after successful PTA. The ABI was significantly increased from 0.26±0.24 before operation to 0.72±0.29 postoperatively, with significant difference (＜0.05). For the 210 patients (242 limbs) who were followed up for average 27 months (ranging from 3 to 90 months), the ABI was 0.65±0.26 and 0.54±0.31 respectively in 6 and 12 months after treatment, significantly improved than before treatment. Duplex ultrasound imaging showed that the cumulative restenosis ratio was 35.9% in 1 year after operation, and 70 patients of them (28.9%) received reintervention due to recurrence of symptoms.PTA is a good approach for lower limb peripheral arterial disease, with higher technical success rate, lower incidence of complications, and exact curative effect, and is the first choice for the disease. Because of the limited functional exercise in the stroke patients with limb dysfunction, they had a higher incidence of restenosis. Further research is needed to improve the surgery success rate and postoperative vascular patency for the occlusive lesions.

cerebral infarction; critical lower limb ischemia; percutaneous transluminal angioplasty; treatment outcome

(81302979, 81403411).

R654.3

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.03.039

2015?12?21;

2016?01?15

國(guó)家自然科學(xué)基金（81302979, 81403411）

莊百溪, E-mail: zhuangbaixi@163.com