王海銀，金春林，彭 穎，龔 莉，王 惟，賀淵峰

(1.上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 200032；2.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，上海 200125)

?衛(wèi)生政策與改革?

歐美等9國(guó)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)特征、支付機(jī)制及對(duì)我國(guó)的啟示

王海銀1，金春林1，彭 穎1，龔 莉2，王 惟2，賀淵峰2

(1.上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 200032；2.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，上海 200125)

推進(jìn)醫(yī)療支付方式改革、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)改的重要方向。歐美等9個(gè)國(guó)家在支付機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)上探索較早，已積累一定的經(jīng)驗(yàn)，但由于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)制度及結(jié)構(gòu)不同，需要結(jié)合我國(guó)實(shí)際參考應(yīng)用。對(duì)歐美等9個(gè)國(guó)家的醫(yī)療服系統(tǒng)及支付機(jī)制現(xiàn)狀進(jìn)行描述，分析比較了我國(guó)與9國(guó)的差異，并提出了進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)改，特別是支付制度改革的政策建議。

醫(yī)療系統(tǒng)；支付機(jī)制；RBRVS；DRG

近年來，我國(guó)醫(yī)改不斷深入推進(jìn)，在全民醫(yī)保、基本藥物等制度建設(shè)上取得了顯著成績(jī)，在破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、深化醫(yī)保支付方式、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、分級(jí)診療等方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但在一些重點(diǎn)、難點(diǎn)問題(如理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)支付模式)上尚沒有實(shí)質(zhì)性的突破，已經(jīng)成為制約當(dāng)前醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)。本文基于國(guó)際視角，對(duì)歐美9個(gè)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)特征、醫(yī)療服務(wù)支付模式進(jìn)行梳理，同我國(guó)進(jìn)行比較分析并結(jié)合實(shí)際，提出完善醫(yī)療服務(wù)改革的政策建議，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革提供支撐。

1 歐美等9個(gè)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)特征及費(fèi)用

醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)主要由初級(jí)醫(yī)療和住院服務(wù)兩部分構(gòu)成。其中，初級(jí)醫(yī)療以私人診所為主，主流運(yùn)作形式為合伙開業(yè)和個(gè)體開業(yè)。澳大利亞、英國(guó)、日本、加拿大和美國(guó)以合伙開業(yè)為主，韓國(guó)、希臘、德國(guó)和法國(guó)以個(gè)體開業(yè)為主。住院服務(wù)以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，如英國(guó)、澳大利亞、加拿大、希臘、德國(guó)、法國(guó)以公立醫(yī)院為主流模式，美國(guó)、日本、韓國(guó)則以非盈利醫(yī)院為主[1]。

注重分級(jí)診療建設(shè)。9個(gè)國(guó)家中除英國(guó)外均實(shí)行自由就醫(yī)制度。英國(guó)明確限制人群自由就醫(yī)，強(qiáng)制實(shí)行轉(zhuǎn)診制度，對(duì)經(jīng)家庭醫(yī)生首診的患者給予獎(jiǎng)勵(lì)。部分國(guó)家通過激勵(lì)機(jī)制引導(dǎo)分級(jí)診療。如德國(guó)、法國(guó)和澳大利亞對(duì)通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者給予激勵(lì)。美國(guó)、日本、韓國(guó)和希臘尚沒有建立簽約家庭醫(yī)生和轉(zhuǎn)診的激勵(lì)機(jī)制。另外，希臘對(duì)固定就醫(yī)的患者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，加拿大也強(qiáng)制實(shí)施轉(zhuǎn)診制度。

醫(yī)療保障主要有三種主流模式，稅收、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。其中，英國(guó)、加拿大和澳大利亞以稅收為主，德國(guó)、法國(guó)、希臘、日本、韓國(guó)以社會(huì)保險(xiǎn)為主，美國(guó)主要為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋約58.9%人群[2]。實(shí)施層面，英國(guó)和澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療服務(wù)制度，加拿大由各省組織實(shí)施，美國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、日本及希臘則有多個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織實(shí)施，韓國(guó)為一個(gè)保險(xiǎn)方承擔(dān)實(shí)施。

衛(wèi)生總費(fèi)用、家庭負(fù)擔(dān)各國(guó)差異明顯。主要可歸為三種類型，韓國(guó)、澳大利亞和希臘衛(wèi)生總費(fèi)用相對(duì)較低，但家庭負(fù)擔(dān)和藥品比例上相對(duì)較高；英國(guó)、日本、加拿大、德國(guó)和法國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用居中，家庭負(fù)擔(dān)、藥品費(fèi)用也較低；美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用最高，但家庭負(fù)擔(dān)和藥品比例相對(duì)較低。運(yùn)行效率方面，各國(guó)平均住院天數(shù)平均為7.4天。其中，日本最高，為17.5天；法國(guó)最低，為5.6天[3]，見圖1。

2 歐美等9個(gè)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)的支付機(jī)制

各國(guó)均建立了針對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的兩種醫(yī)療服務(wù)支付機(jī)制。根據(jù)醫(yī)生和醫(yī)院的支付情況，具體可分為四種運(yùn)行模式。(1)醫(yī)生和醫(yī)院均以按項(xiàng)目付費(fèi)(Fee-For-Service，F(xiàn)FS)為主，如韓國(guó)。(2)醫(yī)生以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，醫(yī)院以病種分組付費(fèi)(Diagnosis-related groups，DRG)為主，如德國(guó)、法國(guó)、日本、希臘及澳大利亞[4]。(3)醫(yī)生以工資、按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)混合模式為主，醫(yī)院以DRG為主，如美國(guó)和英國(guó)。(4)醫(yī)生以工資，按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)為主，醫(yī)院以總額預(yù)算為主，如加拿大。近年來，按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)(Pay-For-Performance)、按治療事件付費(fèi)(Episode-Based-Payment Approach)[5-6]在美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)、澳大利亞等國(guó)家逐步推廣應(yīng)用。2010年美國(guó)通過《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》，倡導(dǎo)通過建立可信賴醫(yī)療組織(Accountable Care Organizations，ACOs)，將逐步轉(zhuǎn)變按數(shù)量付費(fèi)的機(jī)制為按價(jià)值付費(fèi)模式。當(dāng)前，按績(jī)效付費(fèi)主要應(yīng)用于預(yù)防和慢性病管理，應(yīng)用的比例尚不大。下面對(duì)FFS和DRG的定價(jià)機(jī)制及應(yīng)用情況簡(jiǎn)要介紹。

圖1 9個(gè)國(guó)家2013年衛(wèi)生費(fèi)用及平均住院天數(shù)

2.1 按項(xiàng)目付費(fèi)定價(jià)機(jī)制

包括基于成本的相對(duì)價(jià)值參數(shù)(Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)和協(xié)商制定等兩種策略。其中采用RBRVS的國(guó)家包括美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、希臘及韓國(guó)等，各項(xiàng)目的相對(duì)值(Relative Value，RVU)主要有中央層面協(xié)商制定。沒有采用RBRVS的國(guó)家主要由中央或地方政府同相關(guān)利益方協(xié)商制定，如澳大利亞、日本、法國(guó)由中央政府協(xié)商制定，加拿大有地方政府協(xié)商制定。

RBRVS由美國(guó)Medicare 和Medicaid在1992年最早實(shí)施，其主要通過制定各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所消耗資源的相對(duì)價(jià)值點(diǎn)數(shù)、變換常數(shù)(Conversion Factor，CF)，并結(jié)合地區(qū)調(diào)整系數(shù)計(jì)算得出每一個(gè)項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。其中，每個(gè)RVU值包括工作量點(diǎn)數(shù)(Work RVU)，涵蓋工作時(shí)間，工作強(qiáng)度，技術(shù)難度，工作壓力等；成本點(diǎn)數(shù)(Practice Expense RVU)，涵蓋辦公設(shè)備，非技術(shù)人員，器械耗材等成本費(fèi)用；醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)(Professional Liability Insurance RVU)三部分，三者的權(quán)重分別為48.3%、47.4%及4.3%[7]。變換常數(shù)由美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)保中心按照每年的財(cái)政預(yù)算及整體醫(yī)療服務(wù)量計(jì)算得出，即每點(diǎn)的價(jià)格。調(diào)整因子根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平計(jì)算得出?？偟狞c(diǎn)數(shù)值是每個(gè)RVU值乘以變換常數(shù)和地區(qū)調(diào)整因子的總和。根據(jù)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不同，每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可有兩個(gè)總的RVU值?？偟臋C(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)值(Facility Total RVU)主要指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展診療獲得的總點(diǎn)值，其成本點(diǎn)值為機(jī)構(gòu)成本點(diǎn)值(Facility Expense RVU)；總的非機(jī)構(gòu)點(diǎn)值(Non-Facility Total RVU)主要是指在診所、醫(yī)生辦公室等開展診療的點(diǎn)值總額，其成本點(diǎn)值為非機(jī)構(gòu)成本點(diǎn)值(Non-Facility Fxpense RVU)。病人看病一般要分開支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用和醫(yī)院成本費(fèi)用。

當(dāng)前診治專用碼(Current Procedural Terminology，CPT)是核算醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的基礎(chǔ)，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)為標(biāo)化醫(yī)療服務(wù)，為實(shí)際發(fā)生的治療、診斷、手術(shù)過程設(shè)置了一套5位數(shù)編碼，約有1萬5千多個(gè)點(diǎn)值。具體包括評(píng)價(jià)和管理代碼、麻醉代碼、手術(shù)編碼、放射學(xué)代碼、病理學(xué)和實(shí)驗(yàn)室的代碼、醫(yī)學(xué)代碼等。醫(yī)生需按照代碼收費(fèi)，政府則依據(jù)代碼收費(fèi)管理情況進(jìn)行監(jiān)管。

2.2 按病種付費(fèi)機(jī)制

按病種付費(fèi)主要應(yīng)用于急性住院病例，始于上世紀(jì)80年代的美國(guó)，之后在澳大利亞、歐洲等發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛使用，近年來墨西哥、泰國(guó)、土耳其、南非等發(fā)展中國(guó)家也先后試點(diǎn)應(yīng)用。現(xiàn)有幾種不同主流版本，包括美國(guó)DRGs(Health Care Financing Administration DRG，HCFA-DRGs)，澳大利亞修正版DRGs(Australian refined DRG，AR-DRGs)等[8]。

按病種付費(fèi)是通過基于疾病、治療費(fèi)用等特征，將相近的診斷組進(jìn)行分類，按類別對(duì)醫(yī)院進(jìn)行支付的一種模式。病種的分組主要基于患者特征、醫(yī)療服務(wù)特征及供方特征，具體如年齡、性別、手術(shù)類別、疾病診斷、合并癥及并發(fā)癥、出院情況等。病種費(fèi)用測(cè)定主要包括三個(gè)要素：病種權(quán)重、基線費(fèi)率和調(diào)整因子。病種權(quán)重是基于資源消耗的不同病種間的相對(duì)點(diǎn)值，消耗資源越多權(quán)重值越大；基線費(fèi)率是指每個(gè)點(diǎn)值金額，與醫(yī)保資金總額和實(shí)際運(yùn)行的總點(diǎn)數(shù)有關(guān)，每年進(jìn)行調(diào)整；調(diào)整因子是指根據(jù)地區(qū)、醫(yī)院級(jí)別、病例人群特征等給予相應(yīng)的調(diào)整。每個(gè)病種的費(fèi)用為權(quán)重、基線費(fèi)率和調(diào)整因子的乘積。

各國(guó)DRG系統(tǒng)設(shè)計(jì)略有不同。英國(guó)和荷蘭通過自主研發(fā)形成，德國(guó)、法國(guó)則通過引入美國(guó)、澳大利亞的DRG系統(tǒng)后進(jìn)行本土化而成?？傮w來看，歐洲多個(gè)國(guó)家的DRG系統(tǒng)發(fā)展更加完善，具體如在病種分類上更加精細(xì)，英國(guó)2012年有4400種，法國(guó)2300種，而美國(guó)僅有750種；在支付范圍上，德國(guó)將出院后30d內(nèi)再住院的仍納入一個(gè)DRG內(nèi)；在特殊病種處理上，法國(guó)對(duì)高值的藥品、耗材，腎透析等病種進(jìn)行額外補(bǔ)償，對(duì)一些創(chuàng)新技術(shù)采用另外機(jī)制進(jìn)行覆蓋；在成本數(shù)據(jù)測(cè)算上，英國(guó)將所有NHS系統(tǒng)醫(yī)院納入進(jìn)行測(cè)算，為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，德國(guó)撥付專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行支撐[9]。

3 我國(guó)與歐美等9國(guó)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、支付機(jī)制比較

采用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型來看，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)同歐美等9國(guó)上均有明顯差異，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)和籌資模式不同

從供給結(jié)構(gòu)上看，歐美等9國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)框架設(shè)計(jì)多為初級(jí)醫(yī)療保健和住院服務(wù)，門診和住院分開運(yùn)行。初級(jí)醫(yī)療主要采用市場(chǎng)化設(shè)計(jì)，由家庭醫(yī)生開設(shè)診所運(yùn)作。家庭醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)能力同質(zhì)性較高。我國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)框架為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。服務(wù)提供以公立醫(yī)院為主體，民營(yíng)醫(yī)院比重較低。各級(jí)醫(yī)院提供的服務(wù)均涵蓋門診和住院服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生的數(shù)量較少，家庭醫(yī)生同二、三級(jí)公立醫(yī)院的技術(shù)能力差異明顯。從籌資結(jié)構(gòu)看，除美國(guó)外，多數(shù)國(guó)家通過稅收和社會(huì)保險(xiǎn)，以及針對(duì)特殊人群的安全網(wǎng)設(shè)計(jì)，均基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，保障的水平也較高。我國(guó)醫(yī)保以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度、商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)保制度體系，覆蓋率已達(dá)95%以上。但現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)和保障差距明顯，尤其是新農(nóng)和非常薄弱，醫(yī)療保障的水平尚較低。

3.2 醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作和支付機(jī)制不同

從支付機(jī)制上看，歐美等9國(guó)門診和住院、醫(yī)生和醫(yī)院的支付模式不同，醫(yī)生以項(xiàng)目付費(fèi)為主，醫(yī)院以DRG為主。我國(guó)則未作區(qū)分，門診和住院仍以按項(xiàng)目付費(fèi)為主流形式，按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)及按床日付費(fèi)的比例較低。從醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作上看，歐美等9國(guó)以家庭醫(yī)生為主體的“守門人”模式為主流，多個(gè)國(guó)家通過建立強(qiáng)制或激勵(lì)約束機(jī)制來引導(dǎo)分級(jí)診療。盡管國(guó)外多個(gè)國(guó)家仍以自由就醫(yī)制度為主體，但居民多以首診看家庭醫(yī)生，醫(yī)療秩序較好。我國(guó)實(shí)行自由就醫(yī)制度，近年來通過醫(yī)保支付杠桿、強(qiáng)制實(shí)施和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，逐步引導(dǎo)形成分級(jí)診療的就醫(yī)秩序，加強(qiáng)家庭醫(yī)生培養(yǎng)和能力建設(shè)，但醫(yī)療秩序仍尚未有效扭轉(zhuǎn)，居民首診多在大型公立醫(yī)院，看病難問題突出。

3.3 居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差異明顯

由于我國(guó)公立醫(yī)院主要依賴醫(yī)療收入和醫(yī)保補(bǔ)償，醫(yī)院通過擴(kuò)張規(guī)模，購買大型醫(yī)療設(shè)備和使用高新技術(shù)等手段，以患者數(shù)量和服務(wù)項(xiàng)目提成為收益主體，出現(xiàn)了明顯的盈利特征，不同于歐美等9國(guó)公立和非盈利醫(yī)院。盡管我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用比例較低，2013年占GDP的比重為5.6%，但患者支付費(fèi)用比例較高，2013年個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為33.9%[10]，“看病貴”問題突出。以美國(guó)為例，其衛(wèi)生總費(fèi)用最高，但其家庭醫(yī)療支出僅占12%，有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者看病負(fù)擔(dān)較輕。

4 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)及支付模式改革的建議

由于我國(guó)同歐美等9國(guó)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)及支付模式上存在明顯的差異，醫(yī)療支付改革、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)等方面完全照搬國(guó)際模式不可行。但通過比較，可以借鑒其好的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)特征的基礎(chǔ)上，對(duì)我國(guó)醫(yī)改的制度和措施進(jìn)行完善。對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)及支付模式改革的建議如下：

4.1 加強(qiáng)家庭醫(yī)生制度建設(shè)，推進(jìn)分級(jí)診療

從國(guó)際趨勢(shì)來看，分級(jí)診療是當(dāng)前較優(yōu)的服務(wù)模式。我國(guó)的家庭醫(yī)生培養(yǎng)尚處于發(fā)展期，家庭醫(yī)生供給的數(shù)量有限，家庭醫(yī)生的技術(shù)能力也有待于進(jìn)一步提高。患者對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生技術(shù)能力的不認(rèn)可是阻礙分級(jí)診療的基礎(chǔ)因素。其次，家庭醫(yī)生的人事薪酬制度需要改革，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施的“收支兩條線”制度保障了其公益性，但制約了積極性，家庭醫(yī)生的薪酬較二、三級(jí)醫(yī)院明顯偏低，人員流失嚴(yán)重，尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)。缺乏科學(xué)有效的家庭激勵(lì)約束機(jī)制是阻礙分級(jí)診療的動(dòng)力因素。北京放寬醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”、上海居民與“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約(1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院、1家市級(jí)醫(yī)院)、深圳新辦診所不再有距離限制等制度創(chuàng)新，是基于當(dāng)前實(shí)際的有利支撐策略，其效果尚有待于實(shí)踐證明。建議政府只有加大對(duì)當(dāng)前社區(qū)人事薪酬分配制度改革力度，打破人事、職稱晉升、薪酬待遇等制約瓶頸，才能引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)療資源到社區(qū)。其次，加大家庭醫(yī)生學(xué)科人才建設(shè)，逐步充實(shí)基層醫(yī)生力量。再次，推廣現(xiàn)有的優(yōu)秀創(chuàng)新措施，整合現(xiàn)有資源，最終形成雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的醫(yī)療模式。

4.2 切實(shí)轉(zhuǎn)變現(xiàn)有以項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付策略，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制

當(dāng)前，國(guó)際支付方式改革的趨勢(shì)是逐步轉(zhuǎn)變粗放型為精細(xì)化管理，轉(zhuǎn)變由量為基礎(chǔ)到質(zhì)為核心。研究表明各種支付方式均有優(yōu)缺點(diǎn)，如按項(xiàng)目付費(fèi)易使醫(yī)生為了增加收入而增加服務(wù)數(shù)量，按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)診率較按工資或人頭付費(fèi)低9%～12%。按人頭支付激勵(lì)醫(yī)生選擇低風(fēng)險(xiǎn)和病情較輕的人群。按薪酬支付導(dǎo)致缺乏成本控制意識(shí)會(huì)、病人等待時(shí)間長(zhǎng)和轉(zhuǎn)診率較高等[11-12]。按病種付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)過低，會(huì)誘導(dǎo)服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量和質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)過高會(huì)導(dǎo)致浪費(fèi)。因此，適合本地的混合支付模式將是未來的發(fā)展方向。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，住院支付主要采用總額預(yù)算和DRG，門診主要采用按項(xiàng)目付費(fèi)和按人頭付費(fèi)。我國(guó)支付方式改革上總體進(jìn)展緩慢，當(dāng)前在項(xiàng)目付費(fèi)和DRG設(shè)計(jì)上尚需加強(qiáng)，表現(xiàn)為醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值明顯偏低，各項(xiàng)目間的比價(jià)關(guān)系不合理；DRG病種的數(shù)量少，缺乏權(quán)重和基點(diǎn)費(fèi)率科學(xué)設(shè)計(jì)，對(duì)費(fèi)用較高的病種和技術(shù)缺乏有效手段。因此，建議我國(guó)可借鑒國(guó)際RBRVS、DRG的思路和數(shù)據(jù)，通過開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比價(jià)研究和結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的比價(jià)關(guān)系；引入國(guó)際DRG版本，開展試點(diǎn)地區(qū)成本測(cè)算，形成本地化的權(quán)重和基點(diǎn)費(fèi)率，并結(jié)合地區(qū)、醫(yī)院、人群特征進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，逐步形成適合我國(guó)的按項(xiàng)目付費(fèi)和病種付費(fèi)系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制。

4.3 優(yōu)化衛(wèi)生費(fèi)用投入結(jié)構(gòu)和效率，降低個(gè)人衛(wèi)生支出

當(dāng)前，國(guó)際上加強(qiáng)衛(wèi)生費(fèi)用控制和優(yōu)化使用效率是主要趨勢(shì)。尤其是美國(guó)近年來不斷探索支付方式改革，以降低醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度。近三年來，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度明顯高于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)速度，2012年和2013年分別為13.2%和10.7%，且伴隨著醫(yī)療服務(wù)需求釋放、人口老齡化等因素發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)加大，個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步加重。衛(wèi)生總費(fèi)用增速過快可能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)擴(kuò)張、大型醫(yī)療設(shè)備購置、藥品、耗材等新技術(shù)的過度利用及以數(shù)量獲取收益的支付機(jī)制有關(guān)。在醫(yī)院的費(fèi)用構(gòu)成中，城市醫(yī)院占63%，而社區(qū)衛(wèi)生機(jī)僅占4.3%。藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的39.4%，明顯高于國(guó)際水平。盡管我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例不高，但患者“看病貴”矛盾突出，醫(yī)患關(guān)系緊張。建議政府在保障衛(wèi)生費(fèi)用投入的基礎(chǔ)上，切實(shí)提高衛(wèi)生費(fèi)用投入及使用效率，優(yōu)化衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)。如加強(qiáng)預(yù)防體系和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，降低藥品費(fèi)用比例，提高醫(yī)療保障水平，鼓勵(lì)適宜技術(shù)發(fā)展等，進(jìn)一步減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯：鄒 鈺)

Characteristics and payment mechanism of European and American Countries healthcare system and its enlightenment for China

WANG Hai-yin1，JIN Chun-lin1，PENG Ying1，GONG Li2，WANG Wei2，HE Yuan-feng2

(1.ShanghaiMedicalTechnologyIntelligenceInstitute(ShanghaiHealthTechnologyAssessmentCenter)，Shanghai200032，China2.ShanghaiHealthandFamilyPlanningCommission，Shanghai200125，China)

Promoting the reform of medical payment ways and straightening out price of medical service is the important direction of medical care reform in China.Some international countries explored early on the payment mechanism and medical service pricing and had accumulated certain experience，while health system and its structure is different，draw lessons from them should according to our actual situation.The paper depicted the present situation of nine countries’ Medical service system and payment mechanism，the differences with our country was analyzed and some suggestions were put forward for our country health reform，especially the payment system reform.

healthcare system，payment mechanism，RBRVS，DRG

2015-08-15

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.04.007

上海市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革循證決策與政策轉(zhuǎn)化(CMB-CP 14-190)

王海銀(1983-)，男，河南安陽人，碩士，助理研究員，主要從事衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與衛(wèi)生政策方面的研究。

金春林(1967-)，男，浙江臺(tái)州人，博士，研究員，主要從事衛(wèi)生政策及衛(wèi)生管理研究。

R197

A

1003-2800(2016)04-0213-04