李藝釗，吳維民，龐家玲，諶曉勤，龍彩媛

(1.廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)食品藥品檢驗所，廣西 南寧 530021)

?衛(wèi)生政策與改革?

基于分級診療的視角對基層醫(yī)療機構服務能力調(diào)查

李藝釗1，吳維民2，龐家玲1，諶曉勤1，龍彩媛1

(1.廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)食品藥品檢驗所，廣西 南寧 530021)

[目的]了解廣西壯族自治區(qū)市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療機構服務能力，為加強基層醫(yī)療機構服務能力建設，推進分級診療制度提出建議。[方法]采用描述性統(tǒng)計分析方法分析2013年廣西14個地級市的四級醫(yī)療衛(wèi)生機構中各級醫(yī)療機構的床位、人員、床位使用率、診療情況。[結果]市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機構床位約各占三分之一，但基層醫(yī)護人員相對缺乏；縣鄉(xiāng)村三級機構的醫(yī)師與護士分別占總數(shù)的50.84%和57.36%；基層床位使用率低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率大部分在70%左右；縣域內(nèi)診療人次占76.48%。[結論]基層醫(yī)療機構服務能力與其要求承擔的任務還有較大差距，應繼續(xù)加大對基層的投入，尤其是財政投入，完善人才引進與培養(yǎng)政策，穩(wěn)定衛(wèi)生人才隊伍。同時應加強對口支援和醫(yī)聯(lián)體建設，提升基層服務能力。

基層醫(yī)療機構；服務能力；分級診療

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡和就診病人流向不合理是制約當前我國醫(yī)改最為核心的難題之一[1]。2015年9月國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)提出：到2020年，基本建立符合國情的基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動分級診療制度?；鶎俞t(yī)療機構的服務能力是落實“首診在基層”的關鍵。本文旨在了解廣西市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療機構現(xiàn)狀，分析其在分級診療的環(huán)境下面臨的機遇與挑戰(zhàn)，為分級診療制度的推進提出建議。

1 調(diào)查對象和方法

根據(jù)研究內(nèi)容和目的，以廣西14個地級市的4級醫(yī)療機構(分別為：市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，下同)作為調(diào)查對象，設計了《各級醫(yī)療機構服務能力調(diào)查表》，通過自治區(qū)發(fā)改委將電子問卷發(fā)放到各市發(fā)改委，并實地調(diào)研，收集2013年廣西各級醫(yī)療機構服務能力等相關資料。采用Epidata3.1軟件雙錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。

2 結果與分析

2.1 三級醫(yī)療機構床位占比差別不大

2013年14個地級市的市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構床位總數(shù)169，853張，市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本各占三分之一(見表1)，每千人常住人口床位數(shù)分別為：1.29張、1.13張、1.17張。每千人口醫(yī)療機構床位數(shù)3.97張，比全國每千人口4.55張少0.58張。縣級醫(yī)院每千常住人口床位數(shù)比《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》提出的2020年目標1.8張少0.67張。

表1 廣西2013年14個地級市三級醫(yī)療機構床位數(shù)及占比

2.2 基層衛(wèi)生人才匱乏

2013年廣西14個地級市四級醫(yī)療機構在崗醫(yī)師總數(shù)79，530人，市級醫(yī)院約占一半，縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比相近，村衛(wèi)生室最少，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構醫(yī)師占50.84%。護士總數(shù)80，204人，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構護士占57.36%。每千人口衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士、全科醫(yī)師分別為4.44人、1.54人、1.75人、0.08人，較全國水平分別少0.83人、0.5人、0.29人、0.02人。廣西醫(yī)護人員總量較全國水平低，且主要集中在縣級以上，倒金字塔的資源配資不適應當前醫(yī)改任務的需求，特別是人力資源不足和技術水平有限，是當前制約分級診療的主要因素，見表2。

表2 廣西2013年14個地級市四級醫(yī)療機構醫(yī)師、護士數(shù)量及占比

2.3 縣域內(nèi)醫(yī)療機構就診率較低

2013年14個地級市四級醫(yī)療機構總診療23，152.26萬人次，四級醫(yī)療機構基本各占四分之一，縣鄉(xiāng)村三級總占76.48%；總住院人數(shù)為758.16萬人，縣鄉(xiāng)兩級總占73.96%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占40.83%(見表3)。縣域《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出的“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例≥65%，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣”的工作考核評價標準還有較大差距。訪談發(fā)現(xiàn)，居民到大醫(yī)院就診的主要原因是對基層醫(yī)師的不信任、基層的設備和藥品不能滿足需求，而目前的醫(yī)保政策對其選擇就醫(yī)機構影響不大。說明基層醫(yī)療機構的服務能力比較低，對患者分流作用不大，尚無法承擔基層患者的醫(yī)療需求。

表3 廣西2013年14個地級市醫(yī)療機構診療人次、住院人數(shù)及占比

2.4 基層床位使用率較低

2013年14個地級市床位平均使用率為87.68%，7個市的病床使用率隨著機構級別的降低而降低，有4個市級醫(yī)院和3個縣級醫(yī)院的床位使用率超過100%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率大部分在70%左右(見表4)，表明基層床位空置率較高，資源處于閑置狀態(tài)。

3 討論及建議

3.1 提高基層服務能力

醫(yī)改以來，政府對基層醫(yī)療機構的建設力度不斷加大，農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡也得到了很大的改善，尤其是基礎設施的配備。但從調(diào)查情況看，基層的服務能力與其要求承擔的服務任務還有較大差距。政府投入不足是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力提供不足的主要原因[2]，應繼續(xù)加大對基層醫(yī)療機構的投入，尤其是偏遠地區(qū)縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構的投入，應以經(jīng)費投入為切入點，輔之大型醫(yī)院人才、技術、設備的根本性下沉[3]。在適當增加縣鄉(xiāng)兩級床位數(shù)的同時控制市級醫(yī)院床位數(shù)，并強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務功能，加強標準化、規(guī)范化、信息化建設，提升防治常見病、多發(fā)病和慢性病能力。

3.2 加強人才引進與培養(yǎng)，穩(wěn)定衛(wèi)生隊伍

表4 廣西13個地級市三級醫(yī)療機構床位使用情況

目前基層醫(yī)療機構面臨著人才短缺的巨大挑戰(zhàn)[4]，而人才隊伍的建設和穩(wěn)定是基層衛(wèi)生服務機構長期持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要決定因素[5]。人才素質不高、結構不合理、工作不積極等都會導致群眾需求得不到滿足。通過基層在崗醫(yī)師轉崗培訓、全科醫(yī)師定向培養(yǎng)、在職教育等方式提升基層在崗醫(yī)師學歷層次。對自愿到基層的本碩畢業(yè)生可發(fā)放安家費和特殊崗位津貼，在住房與子女升學等問題上給予特殊政策。應進一步完善績效工資分配方案，建全醫(yī)務人員激勵機制，提高醫(yī)務人員的工作積極性、提供更好的事業(yè)平臺，留住人才。同時，通過適當降低醫(yī)師到基層醫(yī)療機構多點執(zhí)業(yè)條件，鼓勵城市二級以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構多點執(zhí)業(yè)或者定期出診、巡診，聘請退休人員等方式，提高基層服務能力。

3.3 加大對基層醫(yī)療機構幫扶力度，引導居民合理就診

研究表明，醫(yī)療聯(lián)合體有利于整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，帶動并提升基層醫(yī)療能力，為患者提供安全、有效、方便、經(jīng)濟、公平的醫(yī)療服務[6]。探索建立以城市醫(yī)院為龍頭發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體，以縣醫(yī)院為龍頭實施縣鄉(xiāng)村一體化。即由一所三級醫(yī)院，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)若干所縣醫(yī)院；一所縣醫(yī)院聯(lián)合區(qū)域內(nèi)若干所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心；一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)合區(qū)域內(nèi)若干個村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務站，為居民提供連續(xù)的雙向的全程醫(yī)療和健康服務，使病人得到合適的診療。此外，應繼續(xù)加強城鄉(xiāng)對口支援，扶持縣級醫(yī)院?？平ㄔO，增強縣級醫(yī)院服務能力，通過行政手段和財政補償辦法，形成新的對口支援模式。通過區(qū)域醫(yī)療服務聯(lián)合體或對口支援，使縣級醫(yī)院得到三級醫(yī)院的支持，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到縣級醫(yī)院的支持。同時，加強縣級公立醫(yī)院臨床?？平ㄔO，提升縣級醫(yī)院綜合服務能力，在具備能力和保障安全的前提下，適當放開縣級公立醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用限制，并通過三級醫(yī)院指派專家到縣醫(yī)院兼職學科主任，幫助縣醫(yī)院規(guī)劃并開展學科建設，以提升學科水平、醫(yī)療服務能力和社會聲譽。

[1] 顧亞明.日本分級診療制度及其對我國的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2015，(3)：8-12.

[3] 林淑周.提高基層醫(yī)療機構衛(wèi)生服務能力研究綜述[J].福州黨校學報，2012，(1)：26-31.

[4] 王 帆.基于分級診療體系的基層醫(yī)療服務改革探討[J].長沙民政職業(yè)技術學院學報，2015，22(2)：6-9.

[4] 衛(wèi) 萍，任建萍，夏志俊，等.新醫(yī)改背景下農(nóng)村基層醫(yī)療機構發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查[J].衛(wèi)生軟科學，2014，28(5)：259-262.

[5] 王 芳，朱曉麗，丁 雪.我國基層衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀及公平性分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(2)：108-110.

[6] 趙 芳，甄天民，谷景亮，等.我國發(fā)展區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的SWOT分析[J].衛(wèi)生軟科學，2014，28(6)：339-342.

(本文編輯：張永光)

Survey on primary medical institutions service ability based on viewing angle of hierarchical diagnosis and treatment system

LI Yi-Zhao1，WU Wei-Min2，PANG Jia-Ling1，CHEN Xiao-qin1，LONG Cai-yuan1

(1.InformationandManagementSchoolofGuangxiMedicalUniversity，NanningGuangxi530021，China；2.GuangxiInstituteforFoodandDrugControl，NanningGuangxi530021，China)

Objective To understand the service ability of medical institutions in Guangxi Zhuang Autonomous Region，and provide reference for strengthening the capacity of primary care service，promote the diagnosis and classification system.Methods Descriptive statistics analysis method was adopted to analyze number of beds，medical staffs and patients，utilization rate of beds.Results The proportion of beds in medical institutions at all levels was not very different，but it was relatively lack of medical staff in primary health care institutions，county rural three-level medical institutions of physicians and nurses respectively accounted for 50.84% and 57.36%，and bed utilization rate and consultation rate were lower than municipal medical institutions，use rate of hospital beds in township hospitals was about 70%，visiting rate within county was only 76.48%.Conclusions Continue to increase investment to the primary health care institutions，especially in financial investment，and improve talent introduction and training policy，strengthen construction of counterpart support and medial alliance.

primary medical institutions，service capability，hierarchical diagnosis and treatment

2016-07-04

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.003

廣西壯族自治區(qū)發(fā)改委、醫(yī)改辦委托課題“廣西‘十二五’期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案前重大問題研究”(03301212013)；廣西壯族自治區(qū)發(fā)改委、醫(yī)改辦委托課題“廣西建立分級診療制度政策研究”(2014-2)。

李藝釗(1990-)，女，廣西貴港人，在讀碩士，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

吳維民(1961-)，男，廣西玉林人，碩士，教授，主要從事醫(yī)院管理、衛(wèi)生政策方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)11-0012-03