黃志平，陳曉川，王云芳，黃武雅威，唐媛（中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙410078）

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湖南省某國(guó)家級(jí)貧困縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施現(xiàn)狀與問(wèn)題*

黃志平，陳曉川，王云芳，黃武雅威，唐媛
（中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙410078）

摘要：目的了解湖南省國(guó)家級(jí)貧困縣—益陽(yáng)市安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療合作制度的群眾知曉率及該項(xiàng)制度實(shí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出促進(jìn)新農(nóng)合制度的進(jìn)一步完善的建議。方法以問(wèn)卷調(diào)查的形式對(duì)安化縣4所新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診患者進(jìn)行新農(nóng)合相關(guān)政策的知曉率調(diào)查，以訪談形式向安化縣新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室工作人員了解新農(nóng)合制度實(shí)施過(guò)程中的成果與存在的問(wèn)題。結(jié)果群眾對(duì)新農(nóng)合制度的知曉水平與年齡和職業(yè)相關(guān)。新農(nóng)合制度在實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題包括基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)、基本藥物不能完全滿足常見(jiàn)疾病的治療、新農(nóng)合資金的分配比例不夠恰當(dāng)、村級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)不夠完善及報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣。農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的改進(jìn)意見(jiàn)主要集中在簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)程序、提高報(bào)銷(xiāo)比例和改善醫(yī)療設(shè)備上。結(jié)論群眾對(duì)新農(nóng)合制度的認(rèn)知水平有待提高，新農(nóng)合實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題仍需進(jìn)一步解決和完善。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；國(guó)家級(jí)貧困縣；知曉率；基金風(fēng)險(xiǎn)；基本藥物

我國(guó)自2003年開(kāi)始推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）試點(diǎn)工作，參合率由60.7%逐年升高，截至2013年參合人數(shù)已達(dá)到8.02億，參合率98.7%[1-3]。新農(nóng)合旨在解決農(nóng)民醫(yī)療困境，提高農(nóng)民健康水平。實(shí)施11年以來(lái)，新農(nóng)合在提高農(nóng)民健康意識(shí)和健康狀況[4]、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[5]、改變農(nóng)民就診流向和優(yōu)化醫(yī)療資源配置[6-7]中發(fā)揮重要的作用。但新農(nóng)合實(shí)施過(guò)程中也存在一些問(wèn)題[8-9]，如制度設(shè)計(jì)缺陷、立法滯后、籌資機(jī)制不完善、運(yùn)行模式不統(tǒng)一、宣傳普及不夠等，都制約新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展[10-12]。

湖南省安化縣地處湘中偏北，屬益陽(yáng)市管轄，總?cè)丝?5.1萬(wàn)，是國(guó)務(wù)院于2008年公布的國(guó)家級(jí)貧困縣。截至2008年，湖南省農(nóng)民人均純收入為4512元，安化縣為2 431元，湖南省已經(jīng)有102個(gè)縣市區(qū)實(shí)施了新農(nóng)合，平均參合率為88.9%。安化縣自2007年開(kāi)始實(shí)行新農(nóng)合制度，2008年的參合率為78.2%，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)為58.35%，經(jīng)過(guò)6年的努力，新農(nóng)合工作已取得一定成效[13]。本研究旨在了解安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾知曉情況及該項(xiàng)制度實(shí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，為安化縣新農(nóng)合更好地發(fā)揮惠民作用提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

調(diào)查組對(duì)在安化縣的33所新農(nóng)合住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完全隨機(jī)抽樣[14]，一共抽取4所新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，分別為：安化縣人民醫(yī)院、安化縣中醫(yī)院、東坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院和龍?zhí)伶?zhèn)衛(wèi)生院。2013年7月1～28日，采用方便抽樣的方法對(duì)調(diào)查期間在4所新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診的住院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。同時(shí)，基于代表性和典型性考慮，調(diào)查組對(duì)抽取的4所醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療辦公室的工作人員進(jìn)行面對(duì)面的訪談，從多角度、深層次的了解安化縣地區(qū)居民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的情況。

1.2研究方法

使用自編問(wèn)卷對(duì)就診患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括人口學(xué)資料、新農(nóng)合相關(guān)知識(shí)（經(jīng)濟(jì)來(lái)源與基金管理單位、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)范圍等）、了解新農(nóng)合的信息渠道和對(duì)新農(nóng)合的改進(jìn)意見(jiàn)。由調(diào)查員對(duì)調(diào)查當(dāng)日的所有就診群眾發(fā)放問(wèn)卷、指導(dǎo)填寫(xiě)并回收問(wèn)卷。上門(mén)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室的工作人員，根據(jù)事先制定的訪談提綱逐一提問(wèn)，內(nèi)容包括新農(nóng)合的宣傳與監(jiān)督管理方式、新農(nóng)合取得的成果和實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用Epi Data 3.1對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行雙人雙份錄入并完成邏輯核查，用χ2檢驗(yàn)中的線性趨勢(shì)檢驗(yàn)（率和構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1問(wèn)卷調(diào)查

研究人員對(duì)參保群眾共發(fā)放問(wèn)卷300份，回收有效問(wèn)卷284份，受調(diào)查人群的年齡與職業(yè)分布見(jiàn)附表。不同年齡參保群眾對(duì)新農(nóng)合的知曉率（包括經(jīng)濟(jì)來(lái)源與基金管理單位、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)范圍）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），且知曉率隨年齡增加而下降。各類(lèi)職業(yè)中，服務(wù)行業(yè)（包括教師、醫(yī)生、公務(wù)人員等）新農(nóng)合知曉率最高，學(xué)生最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)附表。受調(diào)查群眾對(duì)新農(nóng)合的了解渠道主要為宣傳資料，其次分別為親戚朋友告知、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊和其他途徑（見(jiàn)附圖A）。受調(diào)查群眾對(duì)新農(nóng)合的改進(jìn)意見(jiàn)包括簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)、提高報(bào)銷(xiāo)比例、改善醫(yī)療設(shè)備、加強(qiáng)宣傳、改善服務(wù)態(tài)度和增加醫(yī)務(wù)人員人數(shù)（見(jiàn)附圖B）。

2.2訪談

此外，研究人員還對(duì)安化縣農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室的具體工作人員進(jìn)行了訪談，內(nèi)容如下。

2.2.1關(guān)于新農(nóng)合的宣傳與監(jiān)督管理方式安化縣新農(nóng)合的宣傳主要靠發(fā)放宣傳手冊(cè)，根據(jù)參保人數(shù)，安化縣每年約印發(fā)20萬(wàn)份宣傳手冊(cè)，發(fā)放到每戶參保人手中。監(jiān)督管理主要靠召開(kāi)各級(jí)會(huì)議，環(huán)環(huán)相扣，并由執(zhí)政部門(mén)（農(nóng)合辦，衛(wèi)生局）派選專人，不定時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)察，監(jiān)察內(nèi)容包括是否合理用藥，合理檢查，合理收費(fèi)。

2.2.2關(guān)于新農(nóng)合取得的成果安化縣自2007年實(shí)行新農(nóng)合以來(lái)，縣政府先后制定和完善了《安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》、《安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》、《安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診定點(diǎn)村衛(wèi)生室管理辦法》等政策，中共安化縣紀(jì)委、縣監(jiān)察局制定下發(fā)《安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督辦法》，健全資金運(yùn)行管理制度，規(guī)范了資金存儲(chǔ)、支取、報(bào)銷(xiāo)、審核、結(jié)算等環(huán)節(jié)的運(yùn)行程序，是一項(xiàng)惠民政策。

2.2.3關(guān)于新農(nóng)合實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題①新農(nóng)合資金存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。首先，農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用達(dá)到了較高的比例，參保村民看病的花費(fèi)比較低，定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診數(shù)量大增。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人民生活水平的提高，健康保健意識(shí)也逐步在提高，這是社會(huì)的一大進(jìn)步。以前農(nóng)民生病，不到非常嚴(yán)重的地步，通常不會(huì)選擇就醫(yī)，現(xiàn)在隨著新農(nóng)合的推廣，就連像感冒這種平?？磥?lái)的“小病”都會(huì)趕到醫(yī)院治療。就診人數(shù)的增多，無(wú)形中加重了基金的負(fù)擔(dān)。由于每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診量有限，在有些情況下，可以在較小的醫(yī)院治好的患者，不得不轉(zhuǎn)到較大的醫(yī)院診治，這間接增加了群眾的負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源不能發(fā)揮最大的效率。其次，與城鎮(zhèn)醫(yī)保比較，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻偏低，如同市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)一樣，這勢(shì)必會(huì)增加報(bào)銷(xiāo)的人數(shù)，進(jìn)一步加重基金的負(fù)擔(dān)。②新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的基本藥物較少，不能完全滿足基本疾病的治療。部分醫(yī)務(wù)工作者反應(yīng)，某些情況下，能有效治療疾病的藥物不能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得，群眾只能轉(zhuǎn)向其他診所和藥房，因此無(wú)法獲得實(shí)在的優(yōu)惠，但是目前尚缺乏此類(lèi)藥物的詳單。③新農(nóng)合資金的分配比例不夠恰當(dāng)。讓群眾感到負(fù)擔(dān)比較重的大病得不到及時(shí)的報(bào)銷(xiāo)和補(bǔ)償，基金支出的大部分主要集中在了門(mén)診和小傷小病上。該狀況無(wú)法從根本上解決看病難、看病貴的問(wèn)題和因病致貧的現(xiàn)象，因而未能達(dá)到醫(yī)保設(shè)計(jì)的初衷。④村級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)不夠完善。目前，仍有很多區(qū)域沒(méi)有村級(jí)衛(wèi)生室，或者衛(wèi)生室中未配備有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。另外，村民就醫(yī)的路程半徑較遠(yuǎn)，而且目前村級(jí)衛(wèi)生室無(wú)法辦理醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。⑤基金報(bào)銷(xiāo)手續(xù)比較繁瑣，增加了農(nóng)民不必要的麻煩，通常辦理一次報(bào)銷(xiāo)手續(xù)需要花費(fèi)大約一天的時(shí)間，降低農(nóng)民的滿意度。

附表　新農(nóng)合制度知曉情況

附圖　群眾了解新農(nóng)合渠道及對(duì)新農(nóng)合的改進(jìn)意見(jiàn)

3　討論

安化縣2007年開(kāi)始試點(diǎn)新農(nóng)合制度，本次問(wèn)卷調(diào)查中，相對(duì)年輕人群（年齡<40歲）和服務(wù)行業(yè)人群（含醫(yī)生、教師）對(duì)新農(nóng)合的基金來(lái)源、管理單位、報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)范圍有相對(duì)較好的認(rèn)知水平，與安化縣各級(jí)醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳工作是分不開(kāi)的[15]。既往研究中，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度認(rèn)知的問(wèn)題主要集中在不了解新農(nóng)合多方籌資的屬性（尤其是政府籌資的部分）和不了解基金報(bào)銷(xiāo)范圍[16-18]。因此，在已有工作基礎(chǔ)上，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)和開(kāi)發(fā)宣傳途徑，如選派專人進(jìn)行專題講座、開(kāi)辦咨詢會(huì)、在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立咨詢臺(tái)、開(kāi)放微信和微博宣傳平臺(tái)等[19-20]。此外，根據(jù)群眾意見(jiàn)，還應(yīng)適當(dāng)精簡(jiǎn)報(bào)銷(xiāo)程序，針對(duì)忘記攜帶證件、農(nóng)村網(wǎng)絡(luò)限制，新農(nóng)合辦事機(jī)構(gòu)周末休息等情況，應(yīng)事先與就診患者溝通說(shuō)明，以免耽誤患者時(shí)間。還應(yīng)完善村級(jí)網(wǎng)絡(luò)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的報(bào)銷(xiāo)管理落實(shí)到人，并盡早實(shí)現(xiàn)村級(jí)報(bào)銷(xiāo)的網(wǎng)絡(luò)連接[9]。

基金風(fēng)險(xiǎn)在現(xiàn)階段是一個(gè)不可避免的問(wèn)題。隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)度的不斷深化，農(nóng)業(yè)人口逐漸減少，必然導(dǎo)致投保人數(shù)逐年遞減，若保持現(xiàn)有籌資標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合基金總額將會(huì)逐漸減少，最終將出現(xiàn)基金總額少于報(bào)銷(xiāo)金額的情況[21]。一方面，可以通過(guò)適當(dāng)提高報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻來(lái)合理降低門(mén)診量，正確引導(dǎo)參保人員選擇合適的就診方式，爭(zhēng)取小病不出鄉(xiāng)，大病不出城，使衛(wèi)生資源得到最大限度的利用；另一方面，將資金集中到大病（治療效果好，患者負(fù)擔(dān)重的疾病）上去，調(diào)整基金的分配比例，運(yùn)用有限的資金辦最惠民的事[22]。

新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的基本藥物不能完全滿足基本疾病的治療，也是新農(nóng)合制度實(shí)施過(guò)程中的重要問(wèn)題。我國(guó)現(xiàn)行基本藥物目錄實(shí)際操作過(guò)程中，存在目錄（包括中藥）收錄品種遴選證據(jù)不足、遴選標(biāo)準(zhǔn)缺乏客觀性、可操作性、地區(qū)代表性和可行性等問(wèn)題[23-24]。實(shí)施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)?？频陌l(fā)展受藥品品種限制，影響對(duì)患者專項(xiàng)治療效果，造成醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的滑坡，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[25-26]。此外，基本藥物的招標(biāo)采購(gòu)、配送缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，只關(guān)注藥品價(jià)格，但中標(biāo)藥物的質(zhì)量這一關(guān)鍵因素卻被忽視，不少中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)因藥品利潤(rùn)太低、臨床需求量太少等原因而停產(chǎn)某些中標(biāo)基本藥物[27-29]。建議在繼續(xù)實(shí)施基本藥物目錄的基礎(chǔ)上，根據(jù)重大基本臨床路徑和用藥特性，在堅(jiān)持安全運(yùn)行原則的同時(shí)，適當(dāng)放寬基本藥物目錄和診療項(xiàng)目的限制，切實(shí)減輕重大基本患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[30]。

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（張蕾編輯）

Implementation status and problems of new rural cooperative medical system in a national-level poverty-stricken county of Hunan province*

Zhi-ping Huang,Xiao-chuan Chen,Yun-fang Wang,Ya-wei Huangwu,Yuan Tang
(Xiangya School of Public Health,Central South University,Changsha,Hunan 410078,China)

Abstract:Objectives To investigate the awareness of new rural cooperative medical system (NRCMS) among residents in Anhua county,a national-level poverty-stricken county in Hunan province,and to reveal problems during the implementation of NRCMS so as to propose suggestions for its improvement.Methods Questionnaire on knowledge of NRCMS was used to investigate patients who were visiting the doctors in 4 RCMS-designated hospitals in Anhua during the survey.Local NRCMS officials were interviewed about the achievements and problems during NRCMS implementation.Results Residents' awareness of NRCMS was correlated with age and occupation.The problems during NRCMS implementation were foundation risk,insufficiency of essential drug spectrum,inappropriate allocation of foundation for different diseases,stagnation of rural medical network construction,and tedious procedure of reimbursement.Local residents' suggestions included simplification of reimbursement procedure,increase of reimbursement proportion and improvement of medical facility.Conclusions Awareness of NRCMS among Anhua residents needs to be improved and problems during NRCMS implementation need to be solved and improved.

Keywords:new rural cooperative medical system (NRCMS); national-level poverty-stricken county; awareness rate; foundation risk; essential drug

[通信作者]唐媛，E-mail：854485512@qq.com；Tel：15874897096

*基金項(xiàng)目：中南大學(xué)2012年青年教師助推專項(xiàng)資助課題（No：2012QNZT202）

收稿日期：2015-09-10

文章編號(hào)：1005-8982（2016）06-0085-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.018

中圖分類(lèi)號(hào)：R-012；R195

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B