趙麗姝，張莉，楊光虎（山東省勝利油田中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東東營257000）

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持續(xù)腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測在膿毒癥腦病患者中的應(yīng)用價(jià)值

趙麗姝，張莉，楊光虎
（山東省勝利油田中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東東營257000）

摘要：目的探討持續(xù)性腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測在膿毒癥腦病（SAE）患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法采取隨機(jī)區(qū)組法，將山東省勝利油田中心醫(yī)院2011年4月-2014月4月收治的116例膿毒癥患者按是否為腦病患者分為膿毒癥腦病組（SAE）及非膿毒癥腦病組（非SAE），比較兩組BIS、PCT、S100β蛋白、GCS分?jǐn)?shù)及APACHE-II分?jǐn)?shù)差異，并就BIS與GCS分?jǐn)?shù)及APACHE-II分?jǐn)?shù)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，同時(shí)對以上指標(biāo)在患者的差異進(jìn)行比較。結(jié)果SAE組PCT值（8.453±3.442）μg/L及S100β蛋白值（0.775±0.356）μg/L均高于非SAE組（4.775±2.874）μg/L、（0.146±0.096）μg/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)，膿毒癥腦病患者BIS與GCS及APACHE-II具有明顯的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.754及-0.657，而膿毒癥患者則無明顯相關(guān)性，此外，兩組患者不同治療結(jié)局下各項(xiàng)指數(shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論對膿毒癥患者實(shí)施持續(xù)BIS監(jiān)測有利于早期確診患者是否并發(fā)膿毒癥腦病，并對治療預(yù)后起到一定的預(yù)判作用，同時(shí)BIS與GCS 及APACHE-II具有較好的相關(guān)性，若配合PCT及S100β表達(dá)水平，則有助于準(zhǔn)確評估患者病情。

關(guān)鍵詞：膿毒癥性腦?。荒X電雙頻指數(shù)；APACHE-II分?jǐn)?shù)；GCS分?jǐn)?shù)

膿毒癥性腦?。╯epsis-associated encephalopathy，SAE）是指由膿毒癥（sepsis）所引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[1]?；颊吲R床上多表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變，如意識障礙及認(rèn)知混亂等，而目前研究證實(shí)[2]，合并有SAE的患者普遍預(yù)后較差，死亡率高，即使患者幸存，仍可出現(xiàn)如長期記憶力缺失等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者治療后生存質(zhì)量。然而，由于重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者多處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，無法準(zhǔn)確評估其意識行為，且SAE無有效診斷指標(biāo)，以至于目前早期診斷率并不令人滿意[3]。而近年來國外報(bào)道稱可采用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）評估患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病[4]，因BIS主要反映反映大腦清醒程度及麻醉的鎮(zhèn)靜深度，與SAE患者精神狀態(tài)改變具有一定的相似性[5]，因此，本文通過對ICU中SAE患者持續(xù)監(jiān)測BIS，從而進(jìn)一步驗(yàn)證其實(shí)際臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

將2011年4月-2014年4月山東省勝利油田中心醫(yī)院收治的，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共計(jì)116例膿毒癥患者按是否出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）障礙分為腦病組（SAE組）及非腦病組（非SAE組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2001年危重醫(yī)學(xué)會等學(xué)會在國際會議上制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有急慢性肝腎功能衰竭、血糖紊亂、低血壓、腦出血、顱內(nèi)器質(zhì)性病變等以及應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物影響神志觀察的患者。SAE組共56例。男/女（30/26）；年齡40～77歲，平均（47±13.4）歲；原發(fā)病：呼吸道感染24例，泌尿系統(tǒng)感染10例，消化道感染7例，皮膚組織感染6例，手術(shù)所致5例，其他4例；非SAE組共60例。男/女（32/28）；年齡40～79歲，平均（49±13.2）歲；原發(fā)病：呼吸道感染26例，泌尿系統(tǒng)感染10例，消化道感染8例，皮膚組織感染7例，手術(shù)所致4例，其他5例。兩組患者在例數(shù)、性別、年齡及原發(fā)病等因素上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2方法

患者入院時(shí)記錄其性別、年齡、原發(fā)病、體溫、心率以及血壓等參數(shù)，在患者入ICU室進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥復(fù)蘇治療流程的同時(shí)進(jìn)行BIS持續(xù)監(jiān)測后取平均值，并有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分[7]（Glasgow coma score，GCS）及急性生理健康與慢性疾病評分[8]（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE-II），同時(shí)抽血送檢PCT及S100β蛋白。此外，為確保BIS免受其他數(shù)據(jù)影響，每日需對BIS儀器進(jìn)行常規(guī)檢測。

1.3評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1BIS監(jiān)測采用PHILIPS Intelli Vue MP40多功能監(jiān)護(hù)儀（購自德國PHILIPS公司）。在患者入ICU后進(jìn)行持續(xù)性BIS檢測，其中當(dāng)質(zhì)量信號指數(shù)（quality signal index，SQI）>80%且EMG（肌電值）<40時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)連續(xù)記錄，并取連續(xù)24 h后數(shù)據(jù)平均值為檢測結(jié)果。

1.3.2GCS及APACHE-II評分方法依據(jù)參考文獻(xiàn)進(jìn)行。

1.3.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)抽血送檢PCT及S100β蛋白。其中PCT采用膠體金法，試劑購自德國BRAHMS公司；S100β蛋白檢測采用酶標(biāo)記免疫吸附測定法（enzyme-labeled immunosorbent assay，ELISA），試劑盒購自美國LIFEKEY公司。以上操作步驟均參照試劑盒說明進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson等級相關(guān)分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組患者在體溫、心率及血壓上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者PCT及S100β蛋白比較

結(jié)果顯示，SAE組患者PCT值（8.453±3.442）μg/L 及S100β蛋白值（0.775±0.356）μg/L均高于非SAE組（4.775±2.874）μg/L、（0.146±0.096）μg/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tPCT值=2.385，P=0.027；tS100β= 4.281，P=0.017）。見圖1。

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

組別　　體溫/℃舒張壓/ mmHg SAE組　36.8±1.45 89±14 120±24 74±17 非SAE組　36.5±1.42 84±15 121±21 72±16 t值　0.144　0.175　0.242 0.193 P值　0.264　0.069　0.811 0.516心率/（次/min）收縮壓/ mmHg

圖1　兩組患者PCT及S100β表達(dá)水平

2.3兩組患者APACHE-II得分與BIS相關(guān)性

由Pearson相關(guān)分析結(jié)果可知，膿毒癥腦病患者APACHE-II得分與BIS呈現(xiàn)一定負(fù)相關(guān)性，兩者相關(guān)系數(shù)為r =-0.657，P =0.017；而膿毒癥患者APACHE-II得分與BIS相關(guān)性并不明顯，相關(guān)系數(shù)r=-0.134，P=0.527。見圖2。

2.4兩組患者GCS得分與BIS相關(guān)性

由Pearson等級相關(guān)分析結(jié)果可知，膿毒癥腦病患者GCS得分與BIS呈現(xiàn)一定正相關(guān)性，兩者相關(guān)系數(shù)為r=0.754，P=0.031；而膿毒癥患者GCS得分與BIS相關(guān)性并不明顯，系數(shù)為r=0.134，P=0.731。見圖3。

圖2　兩組患者APACHE-II得分與BIS相關(guān)性分析

圖3　兩組患者GCS得分與BIS相關(guān)性分析

2.5治療轉(zhuǎn)歸

對兩組患者治療后28日生存及死亡患者BIS、GCS及APACHE-II進(jìn)行分析可知，各項(xiàng)指標(biāo)在SAE組不同治療結(jié)果下差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而非SAE組患者除BIS無差異外，其余各項(xiàng)指標(biāo)差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2　不同治療結(jié)果與各項(xiàng)評分?jǐn)?shù)值（±s）

表2　不同治療結(jié)果與各項(xiàng)評分?jǐn)?shù)值（±s）

組別　　人數(shù)　BIS GCS/分　APACHE-II/分SAE組生存　18 58.79±19.54 10.48±3.50 14.53±3.42死亡　38 22.88±17.43 5.35±2.41 23.56±5.34 t值　8.543 7.492　6.345 P值　0.005 0.001　0.000 非SAE組生存　36 60.43±18.59 13.24±2.94 11.49±2.40死亡　24 53.82±19.67 7.43±1.68 18.53±4.53 t值　4.532 5.603　4.546 P值　0.519 0.042　0.004

3　討論

文獻(xiàn)報(bào)道稱[9]，在ICU中高達(dá)70%膿毒性患者并發(fā)SAE，是重癥患者中最為常見且死亡率較高的腦病形式之一。然而，鑒于目前對SAE的發(fā)病機(jī)制及誘發(fā)因素研究尚不清楚，因此臨床上多采取排除性診斷，如國內(nèi)多采用（GCS）或APACHE-II聯(lián)合降鈣素原（procalcitonin，PCT）及S100β蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對膿毒癥患者腦功能進(jìn)行評估；國外則多借助腦電圖、顱腦MR、體感誘發(fā)電位等輔助儀器介入診斷[10-11]。但以上方法在臨床應(yīng)用中仍具有一定的局限性：如采取GCS或APACHE-II存在人為判斷誤差且漏診率高，PCT及S100β蛋白特異性存在質(zhì)疑[12]，腦電圖等檢查手段結(jié)果則無直觀可視數(shù)據(jù)，早期篩查力度不足，且往往需專業(yè)人士才能分析。因此，一種直觀且有效的診查手段對于提高SAE治療效果具有重要意義。

BIS是臨床上常用于評估患者意識狀態(tài)及鎮(zhèn)靜深度的有效指標(biāo)之一，其原理是通過將腦電圖的頻率及功率進(jìn)行混合信息處理后擬合成0～100分度區(qū)間的某一數(shù)字。數(shù)值的大小往往與患者大腦清醒或鎮(zhèn)靜程度成相關(guān)性。而正是由于BIS結(jié)果來源于腦電圖，且數(shù)值更為直觀化。同時(shí)，國外有學(xué)者將BIS應(yīng)用于腦死亡的判斷，且取得了一定成效。而SAE患者主要影響其治療效果或術(shù)后生存質(zhì)量的因素為大腦功能障礙，因此，理論上通過BIS檢測可有助于對SAE患者腦部情況進(jìn)行分析，但目前國內(nèi)對此相關(guān)報(bào)道較少。

以往研究已證實(shí)GCS及APACHE-II在膿毒癥患者治療預(yù)后判斷中具有一定臨床指導(dǎo)意義。如李巖[13]等對667例膿毒患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，APACHE-II可較好預(yù)測患者28 d后死亡情況。而由本研究對SAE患者采取持續(xù)BIS監(jiān)測結(jié)果可知，BIS因具有簡易操作及結(jié)合腦電圖的數(shù)字化結(jié)果等優(yōu)勢使其能更好地對患者病情及轉(zhuǎn)歸情況作出判斷。于此同時(shí)，筆者還發(fā)現(xiàn)BIS在SAE患者中與GCS及APACHE-II表現(xiàn)出較好的相關(guān)性。正如李濤[14]等對昏迷患者進(jìn)行GCS評分同時(shí)采取BIS監(jiān)測結(jié)果可知，發(fā)現(xiàn)兩者間相關(guān)系數(shù)可達(dá)0.82，與本文基本相符。而進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，對于非SAE患者進(jìn)行BIS監(jiān)測可能意義較小。對不同組別患者進(jìn)行BIS監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，非SAE組的死亡及生存患者其BIS數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是，SAE組死亡患者BIS數(shù)值卻低于生存患者（P<0.05），因此，筆者認(rèn)為對于SAE患者采取持續(xù)BIS監(jiān)測有助于正確評估患者預(yù)后情況，當(dāng)然，若是聯(lián)用其他指標(biāo)則判斷結(jié)果更具有正確性。其中PCT及S100β蛋白是以往臨床診斷中應(yīng)用較多的指標(biāo)之一[10]。如李麗娟等[15]114例膿毒癥患者分別于入ICU后1、3、5及7 d進(jìn)行PCT水平檢測，發(fā)現(xiàn)PCT水平與膿毒癥患者病情輕重程度具有明顯相關(guān)性。因此，若先通過PCT 或S100β蛋白等生物學(xué)指標(biāo)將膿毒癥患者及膿毒癥腦病患者進(jìn)行區(qū)分，并對膿毒癥腦病患者采取BIS持續(xù)監(jiān)測，則更有利于實(shí)施對癥治療及對治療效果實(shí)時(shí)監(jiān)測，并最終提高治療效果。

綜上所述，BIS在SAE患者中與GCS評分及APACHE-II具有較好的相關(guān)性。若能在BIS監(jiān)測同時(shí)檢測PCT及S100β蛋白表達(dá)水平，則有助于獲得更為可靠的實(shí)驗(yàn)結(jié)論。

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（張西倩編輯）

Continuous BIS monitoring for patients with sepsis-associated encephalopathy

Li-shu Zhao,Li Zhang,Guang-hu Yang
(Intensive Care Unit,Central Hospital of Shengli Oil Field,Dongying,Shandong 257000,China)

Abstract:Objective To discuss the clinical value of continuous bispectral index (BIS) monitoring in patients with sepsis-associated encephalopathy.Methods Using random method,116 sepsis patients treated in our hospital from Apr.2011 to Apr.2014 were divided into septic-encephalopathy (SAE) group and non-septic encephalopathy (non-SAE) group.The differences in BIS,procalcitonin (PCT),S100β protein,Glasgow coma (GCS) score,and acute physiology and chronic health evaluation scoring system (APACHE-II) score were compared between the two groups.The correlations of BIS with GCS score and APACHE-II score were analyzed with Pearson correlation analysis.Results The PCT value[(8.453±3.442)μg/L] and S100β protein value[(0.775±0.356)μg/L] in the SAE group were significantly higher than those[(4.775±2.874)μg/L and (0.146±0.096)μg/L respectively] in the non-SAE group.BIS of the SAE patients was significantly correlated with GCS and APACHE-II (r = 0.754 and -0.657 respectively),while such correlations were not found in the non-SAE patients.In addition,in the two groups the indexes were significantly different between the patients with different treatment outcomes (P < 0.05).Conclusions Implementation of continuous BIS monitoring to patients with sepsis is conducive to early diagnosis of sepsis-associated encephalopathy and plays a role in predicting prognosis.At the same time BIS has good correlations with GCS and APACHE-II; combined with PCT and S100β expression levels,it helps to accurately assess the patient's condition.

Keywords:sepsis-associated encephalopathy; bispectral index; APACHE-II score; GCS score

收稿日期：2015-11-21

文章編號：1005-8982（2016）06-0123-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.026

中圖分類號：R459.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B