相世峰，楊素君

XIANG Shi-feng, YANG Su-jun

作者單位：

河北省邯鄲市中心醫(yī)院CTMRI室，邯鄲 056001

Department of CTMR, the Central Hospital of Handan, Hebei Province, Handan 056001, China

MRI診斷肥厚型梗阻性心肌病繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣穿孔一例

相世峰，楊素君

XIANG Shi-feng, YANG Su-jun

作者單位：

河北省邯鄲市中心醫(yī)院CTMRI室，邯鄲 056001

Department of CTMR, the Central Hospital of Handan, Hebei Province, Handan 056001, China

Received 28 Dec 2015, Accepted 30 Jan 2016

患者 女，56歲，咳嗽、咳痰，發(fā)熱3個月?；颊哂?015年1月31日受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰，伴發(fā)熱，當?shù)卦\所給予對癥治療；2015年2月3日因意識障礙，就診當?shù)蒯t(yī)院，測體溫達40℃，后出現(xiàn)昏迷，經(jīng)過抗感染治療，于2015年2月26日后未出現(xiàn)發(fā)熱，2015年3月27日再次出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰，伴有胸悶，夜間不能平臥來我院就診。體格檢查：體溫38.5℃，口唇蒼白。胸部CT示兩肺炎性病變。實驗室檢查：白細胞總數(shù)10.60×109/L，中性粒細胞絕對值7.83×109/L，淋巴細胞百分率18.60%，紅細胞總數(shù)3.44×1012/L,血紅蛋白濃度89.00 g/L，血培養(yǎng)結(jié)果示表皮葡萄球菌陽性(1次)，再次血培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌陽性(1次)。 B超檢查：室間隔明顯增厚并向左室流出道凸出，室間隔最厚處約28 mm；左室流出道狹窄，最窄處位于室間隔基底部，可見二尖瓣前葉SAM征現(xiàn)象，二尖瓣前葉可見數(shù)條甩動條索樣回聲，A1、A2區(qū)葉面回聲似中斷，瓣葉關(guān)閉不攏；明顯收縮期二尖瓣前向運動現(xiàn)象，前葉房面及室面可探及多個贅生物；B超診斷示肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣贅生物形成，二尖瓣前葉穿孔可能。MRI檢查：室間隔近中段及毗鄰前壁、下壁基底段增厚(室間隔最厚約30 mm)，左室流出道可見梗阻征象(圖1，2)，收縮期可見高速血流及SAM 征，峰值流速356 cm/s，延遲強化室間隔與右室游離壁交界處可見斑片狀強化(圖3)，二尖瓣前葉可見多個贅生物(圖4)，中部連續(xù)性中斷可見裂口，寬約6 mm，收縮期可見大量血流進入左心房(圖5，6)，并可見大量反流信號。MRI診斷肥厚型梗阻性心肌病，繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎并二尖瓣前葉穿孔。

患者行手術(shù)治療，術(shù)中證實MRI所見，切除前葉、后葉及瓣下結(jié)構(gòu)，植入機械瓣。術(shù)后患者病情穩(wěn)定。

討論近年來心臟MRI技術(shù)已被臨床醫(yī)生廣泛認可，由于MRI檢查能夠準確的顯示心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能，并對心肌活性進行定性及定位分析，已成為原發(fā)性心肌病診斷的金標準。肥厚型心肌病臨床常見類型是非對稱性左心室心肌肥厚(以室間隔增厚為主)，常伴有左室流出道梗阻，MRI評價標準：(1)舒張末期左心室壁厚度≥15 mm；(2)左室流出道狹窄(面積＜2 cm2)，可見高速血流；(3)受累節(jié)段左心室舒張功能受限；(4)延遲強化明確心肌纖維化部位及程度[1]。本病例MRI可以明確診斷肥厚型梗阻性心肌病，左室流出道峰值流速達356 cm/s，并能明確判斷心肌纖維化部位及程度。

肥厚型梗阻性心肌病較非梗阻患者亞急性心內(nèi)膜炎發(fā)生率高，由于左室流出道由室間隔和二尖瓣前葉構(gòu)成，流出道梗阻的高速血流會造成二尖瓣前葉損傷，所以感染性心內(nèi)膜炎贅生物發(fā)生于二尖瓣前葉受損部位。本例MRI電影可清晰顯示瓣膜贅生物，部位發(fā)生于二尖瓣前葉多發(fā)(3枚)，贅生物隨瓣膜啟閉而擺動。另外在心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)上，二尖瓣前葉進一步損傷可發(fā)生穿孔，國內(nèi)有個案報道，大部分為超聲報道，但由于二者常同時伴發(fā)并于房側(cè)血流很快混疊，加之左室流出道高速血流的干擾，超聲較難將二者準確進行鑒別，延誤臨床最佳治療時機[2]。而MRI檢查通過電影序列與血流成像可以清晰顯示二尖瓣前葉結(jié)構(gòu)，明確穿孔的位置及血流方向，準確測量穿孔面積，較容易與關(guān)閉不全引起返流鑒別，并通過血流成像可見測量穿孔血流流速，為臨床治療提供了可靠影像數(shù)據(jù)。

本例為肥厚型梗阻性心肌病繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣穿孔病例，MRI能明確診斷肥厚梗阻型心肌病，清晰的顯示贅生物及附著部位、形態(tài)、大小、活動，并能準確發(fā)現(xiàn)二尖瓣穿孔的部位、大小及血流流速，是影像診斷最為準確的方法[3-4]。MRI由于能直接觀察到贅生物及穿孔引起的血流動力學改變，因此有助于臨床更恰當?shù)剡x擇手術(shù)時機，并可用于預后判斷，進行風險預測，對臨床具有非常重要指導意義。

圖1 四腔心電影示室間隔近中部非對稱性肥厚，舒張末期厚30 mm (箭) 圖2 左室流出道電影示流出道明顯狹窄(箭) 圖3 為短軸位延遲強化示室間隔與右室游離壁交界處斑片狀強化(箭) 圖4 流出道電影示二尖瓣前葉多發(fā)贅生物(3枚)，隨二尖瓣運動而擺動(箭)圖5 收縮期左室血流經(jīng)過二尖瓣前葉破孔進入左心房(箭) 圖6 血流成像清晰顯示血流經(jīng)二尖瓣破孔進入左心房(箭)Fig. 1 The left ventricle four cavity surface film series.left ventricul ar wall thickening generally,The end-diastolic 30 mm thick (arrow). Fig. 2 Left ventricular outflow tract film outflow in obvious stenosis (arrow). Fig. 3 Left ventriclar short axis plane delayed enhancement. Muscle intramural ventricular septal and adjacent to the left ventricular wall free article flake reinforcwment (arrow). Fig. 4 Outflow is the anterior mitral valve multiple vegetations (3 pieces),swinging with mitral valve movement (arrow). Fig. 5 Systolic left ventricular anterior chamber after mitral valve blood flow broken holes into the left atrium (arrow). Fig. 6 Blood flow imaging clearly showed the mitral valve broken holes into the left atrium (arrow).

[References]

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MRI findings of mitral valvular perfortion in patients with left ventricular outflow tract obstruction one case report

Magnetic resonance imaging; Cardiomyopathy, hypertrophic; Mitral valve

磁共振成像；心肌病, 肥大性；二尖瓣

10.12015/issn.1674-8034.2016.05.013

2015-12-28 接受日期：2016-01-30

R445.2；R542.4

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