華建軍，舒錦爾，應(yīng)明亮，魯 軍

（浙江省金華市中心醫(yī)院放射科，浙江 金華 321000）

胃血管球瘤的CT診斷價(jià)值

華建軍，舒錦爾，應(yīng)明亮，魯 軍

（浙江省金華市中心醫(yī)院放射科，浙江 金華 321000）

目的：探討胃血管球瘤的CT診斷價(jià)值，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高對(duì)其認(rèn)識(shí)。方法：回顧性分析5例（女3例，男2例，年齡49～72歲，平均61歲）經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胃血管球瘤的CT特征（如病變部位、大小、CT值、強(qiáng)化曲線(xiàn)、供血?jiǎng)用}與引流靜脈等表現(xiàn)）。采用CT平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，并進(jìn)行MPR重建。結(jié)果：病灶均位于胃竇部，最大徑1.8～3.2 cm，平均2.5 cm，病灶密度均勻或不均勻，未見(jiàn)出血、壞死及囊變。增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，門(mén)脈期呈均勻強(qiáng)化，與腹主動(dòng)脈強(qiáng)化曲線(xiàn)一致；腫瘤均可見(jiàn)供血?jiǎng)用}及引流靜脈。結(jié)論：胃血管球瘤雖然相對(duì)少見(jiàn)，但其具有血管性病變及供血?jiǎng)屿o脈伴行的影像學(xué)特點(diǎn)，CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)本病具有較高的診斷價(jià)值。

血管球瘤；胃腫瘤；體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

血管球瘤（Glomus tumor，GT）是發(fā)生于動(dòng)靜脈吻合處的血管球細(xì)胞一類(lèi)的少見(jiàn)的良性腫瘤，常發(fā)生于四肢末端甲床下，也可發(fā)生于鼻、咽、骶尾部等，而發(fā)生于胃壁的GT極為罕見(jiàn)[1-2]。本研究對(duì)5例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胃GT的影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)特征進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2009年1月—2016年4月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胃GT 5例，其中女3例，男2例，年齡49～72歲，平均61歲。上腹部隱痛不適，伴反酸、惡心2例，僅表現(xiàn)為惡心1例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。

1.2 方法

CT檢查采用 Philips Brillancei CT 256層或Siemens Emotion 16層螺旋CT掃描儀，患者檢查前禁食8～10 h，掃描前10 min服500～1 000 mL溫開(kāi)水。常規(guī)仰臥位，掃描范圍自膈頂至肝臟下緣，全部病例均進(jìn)行平掃及三期 （動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期）增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：掃描野（SFOV）50 cm，120 kV，397 mA，層厚及層間距均為5 mm，矩陣512×512。薄層橫斷位及MPR冠狀位、矢狀位重建，顯示病灶的供血血管。增強(qiáng)對(duì)比劑采用碘海醇，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注70～80mL，注射速率3.0～3.5 mL/s。分別測(cè)量腫瘤平掃（Tp）、動(dòng)脈期（Ta）、靜脈期（Tv）及延遲期（Td）的CT值，同層面腹主動(dòng)脈動(dòng)脈期（Aa）、靜脈期（Av）及延遲期（Ad）的CT值，并觀察病灶與腹主動(dòng)脈強(qiáng)化曲線(xiàn)。

病理光鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞圍繞血管生長(zhǎng)及免疫組化 SMA、Caldesmon-H及 Vimentin陽(yáng)性為診斷依據(jù)。判斷惡性或高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后的形態(tài)學(xué)指征包括腫瘤大小、細(xì)胞異型性、核分裂數(shù)、有無(wú)病理性核分裂等[2]。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查

5例患者病灶均位于胃竇部，前壁3例，后壁2例，呈單發(fā)結(jié)節(jié)狀，向腔外生長(zhǎng)，邊界清楚，最大徑1.8～3.2 cm，平均2.5 cm，其中病灶直徑≤3.0 cm者4例，＞3.0 cm者1例。胃壁周?chē)鹃g隙清晰，未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。平掃病灶均呈等密度 （圖1a），CT值35～44 HU，未見(jiàn)出血、壞死及囊變。增強(qiáng)后動(dòng)脈期2例明顯均勻強(qiáng)化（圖1b，1e，1f，2a），3例明顯不均勻強(qiáng)化，CT值135～241 HU，同層面腹主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值252～433 HU；門(mén)靜脈期均勻強(qiáng)化（圖1c，2b），CT值106～189 HU，同層面腹主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值129～ 185 HU；延遲期強(qiáng)化減弱（圖1d），CT值75～125 HU，同層面腹主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值88～120 HU。顯示病灶與同層面腹主動(dòng)脈強(qiáng)化曲線(xiàn)基本一致。在薄層橫斷位及MPR重建上，5例均顯示供血?jiǎng)用}及引流靜脈，且動(dòng)靜脈伴行，粗細(xì)均勻，邊緣光整（圖1f）（表1）。2例供血?jiǎng)用}為肝總動(dòng)脈（HA）分支，2例為腸系膜上動(dòng)脈（SMA）分支，1例為胃左動(dòng)脈（LGA）分支；4例引流靜脈為腸系膜上靜脈（SMV），1例為門(mén)靜脈（PV）。

2.2 病理結(jié)果

巨檢：5例均為手術(shù)切除部分胃壁標(biāo)本，腫瘤位于胃壁內(nèi)，4例突向腔外，1例突向腔內(nèi)，呈圓形，邊界清楚，無(wú)明顯包膜，表面黏膜光滑，切面灰白色，質(zhì)地中等。鏡檢：腫瘤細(xì)胞大小一致，圍繞血管生長(zhǎng)，胞質(zhì)透明或淡紅染，細(xì)胞無(wú)異型性和核分裂象 （圖1g）。免疫組化：5例腫瘤細(xì)胞SMA （圖1h，2c）和Caldesmon-H呈強(qiáng)陽(yáng)性（圖1i），不表達(dá)CD117（圖1j，圖2d）、DES、DOS-1及S-100。

表1 胃血管球瘤的臨床資料及CT表現(xiàn)

3 討論

GT是由血管球細(xì)胞構(gòu)成的具有器官樣結(jié)構(gòu)的腫瘤。血管球細(xì)胞由豐富的正常內(nèi)皮細(xì)胞的薄壁血管所覆蓋，血管相當(dāng)豐富，因而成為CT增強(qiáng)掃描腫瘤呈明顯強(qiáng)化的病理學(xué)基礎(chǔ)，其強(qiáng)化程度顯著高于其他良性腫瘤[3]。

3.1 臨床與病理學(xué)特征

胃腸道GT，多發(fā)生于胃部，其發(fā)生率很低，僅占胃部良性腫瘤的2%[4]，與胃間質(zhì)瘤的發(fā)病比約為1∶100，中老人好發(fā)，女性多見(jiàn)，發(fā)病年齡為19～90歲，中位年齡54歲[5-6]。本組5例病例均發(fā)生于胃竇部，3例女性，2例男性，平均年齡為61歲，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。臨床癥狀無(wú)明顯特異性，常表現(xiàn)為上腹部隱痛不適、上消化道出血、反酸噯氣等消化道癥狀而就診發(fā)現(xiàn)，也有部分患者體檢偶然發(fā)現(xiàn)。本組中3例主要表現(xiàn)上腹部不適，反酸、惡心，2例體檢發(fā)現(xiàn)。

胃GT絕大部分瘤細(xì)胞無(wú)異型，偶有部分腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)異型，甚至侵犯血管，極個(gè)別病例發(fā)生轉(zhuǎn)移，但絕大多數(shù)呈良性[1，7]。目前惡性GT的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①腫瘤位于深部或內(nèi)臟且直徑＞2 cm；②核中度或高度異型伴核分裂，＞5個(gè)/50 HPF；③出現(xiàn)病理性核分裂[8]。Miettinen等[1]認(rèn)為，直徑＞5 cm，是惡性GT指征；而Warner等[9]報(bào)道1例胃GT直徑達(dá)30 cm，經(jīng)20年隨訪無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，程羽青等[2]認(rèn)為最可靠的惡性指征是腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，而與惡性或高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后有關(guān)的形態(tài)學(xué)指征則包括腫瘤大小、細(xì)胞異型性、核分裂數(shù)、有無(wú)病理性核分裂等。本組病例中腫瘤直徑均小于4 cm，邊界清楚，無(wú)異型性及核分裂象，均為良性；免疫組化5例SMA均呈陽(yáng)性，4例Caldesmon-H呈陽(yáng)性，CD117均呈陰性，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道基本相符。

3.2 CT影像學(xué)特征

胃GT常發(fā)生于胃竇部，表現(xiàn)為單一腫塊，直徑一般小于4.0 cm，呈結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，病灶突向腔外或腔內(nèi)，邊界清楚。部分病灶表面可見(jiàn)潰瘍，呈輕度凹陷，偶爾可見(jiàn)細(xì)小鈣化點(diǎn)[10]。本組病例均發(fā)生于胃竇部，腫瘤最大徑為1.8～3.2 cm，平掃CT值為35～44 HU，增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，靜脈期呈持續(xù)均勻強(qiáng)化，延遲期與肝臟呈等密度。分別測(cè)量病灶與同層面腹主動(dòng)脈各期強(qiáng)化CT值，顯示病灶與同層面腹主動(dòng)脈強(qiáng)化曲線(xiàn)基本一致，由此提示螺旋CT增強(qiáng)多期掃描顯示具有血管性病變的重要特征[11]，且也有助于與其它黏膜下病變進(jìn)行鑒別；而MPR重建則有助于腫瘤更準(zhǔn)確定位，可以清晰顯示出腫瘤位于前壁或后壁、黏膜面或漿膜面及突向腔內(nèi)或腔外等表現(xiàn)；在胃內(nèi)均勻水充盈的良好對(duì)比下，更清晰地顯示腫塊表面所覆蓋的光滑的胃黏膜，這是提示腫塊位于黏膜下或壁內(nèi)的重要征象[12]。本組病例均顯示供血?jiǎng)用}及引流靜脈，且動(dòng)靜脈伴行，由于GT是發(fā)生于動(dòng)靜脈吻合結(jié)構(gòu)的腫瘤，筆者認(rèn)為此征象對(duì)本病的診斷有重要的意義，可能是相對(duì)特征性的影像學(xué)表現(xiàn)。應(yīng)明亮等[13]對(duì)胃腸道外間質(zhì)瘤的腫瘤血管研究認(rèn)為，低危間質(zhì)瘤的腫瘤血管常表現(xiàn)為粗細(xì)均勻，邊緣光整。

圖1 女，66歲，胃GT，病灶位于胃竇部前壁。圖1a：病灶平掃呈等密度軟組織腫塊。圖1b：增強(qiáng)動(dòng)脈期呈均勻明顯強(qiáng)化。圖1c，1d：分別為靜脈期及延遲期，顯示強(qiáng)化程度與腹主動(dòng)脈基本一致。圖1e：冠狀位重建示病灶位于胃竇部并向腔外生長(zhǎng)。圖1f：矢狀位重建示病灶位于胃竇前壁并可見(jiàn)供血?jiǎng)用}（細(xì)箭頭）及引流靜脈（粗箭頭）。圖1g：瘤細(xì)胞呈圓形，胞質(zhì)呈透明或淡紅色，圍繞血管生長(zhǎng)（HE）。圖1h：瘤細(xì)胞SMA呈陽(yáng)性。圖1i：瘤細(xì)胞Caldesmon-H呈陽(yáng)性。圖1j：瘤細(xì)胞CD117呈陰性。Figure 1.A 66-year-old female with a tumor located in the anterior wall of gastric antrum.Figure 1a:The lesion shows density of soft tissue in unenhanced scanning.Figure 1b:The enhancement of the tumor in arterial phase is obvious.Figure 1c,1d:The enhancement curve of the tumor in venous phase is almost the same as that of the abdominal aorta.Figure 1e:MPR shows that the tumor grows to the outside of the stomach.Figure 1f:The tumor’s location is also confirmed by sagittal view,with feeding artery(the thin arrow) and draining vein(the wide arrow).Figure 1g:Tumor cells are round,with clear or pink cytoplasm,growing around blood vessels.Figure 1h: Tumor cells showing positivity for smooth muscle actin(SMA).Figure 1i:Tumor cells showing positivity for caldesmon-H.Figure 1j:Tumor cells showing negativity for CD117.

3.3 鑒別診斷

胃GT需與胃部其它富血供腫瘤鑒別，如胃間質(zhì)瘤、血管瘤、異位嗜鉻細(xì)胞瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[14]。胃間質(zhì)瘤好發(fā)于胃底、體部，腫瘤較大時(shí)容易壞死、囊變，與胃腸道相通，可見(jiàn)供血?jiǎng)用}及引流靜脈，而根據(jù)其危險(xiǎn)程度，腫瘤血管的粗細(xì)及邊緣表現(xiàn)不一，胃間質(zhì)瘤強(qiáng)化幅度常低于胃GT。病理學(xué)上胃間質(zhì)瘤細(xì)胞常見(jiàn)核仁，染色質(zhì)顆粒粗，間質(zhì)無(wú)豐富血管，免疫組化顯示CD34和CD117呈陽(yáng)性等。胃血管瘤是非真性腫瘤，屬于血管畸形，可發(fā)生于胃各部，單發(fā)或多發(fā)，亦可彌漫性分布，CT特征性表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)靜脈石，部分可見(jiàn)較粗大的引流靜脈。異位嗜鉻細(xì)胞瘤少見(jiàn)，呈富血供，強(qiáng)化方式與胃GT類(lèi)似，但腫瘤出血、壞死、囊變及鈣化較胃GT常見(jiàn)。病理上組織學(xué)結(jié)構(gòu)與胃GT相似，但免疫組化常表達(dá)Synaptophysin和Chromogranin A。胃類(lèi)癌可發(fā)生于胃任何部位，呈多灶性，易浸潤(rùn)肌層、漿膜及鄰近的組織，并可發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[15]。病理上類(lèi)癌部分形態(tài)學(xué)與GT相似，但其細(xì)胞質(zhì)呈嗜酸性顆粒狀，可見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，免疫組化示類(lèi)癌上皮標(biāo)記和神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽(yáng)性，Vimentin和SMA陰性。

圖2 女49歲，病灶位于胃竇前壁。圖2a：動(dòng)脈期呈結(jié)節(jié)狀明顯均勻強(qiáng)化。圖2b：靜脈期呈均勻強(qiáng)化，與腹主動(dòng)脈強(qiáng)化程度基本一致。圖2c：瘤細(xì)胞SMA呈陽(yáng)性。圖2d：瘤細(xì)胞CD117呈陰性。Figure 2.A 49-year-old female with a tumor located in the anterior wall of gastric antrum.Figure 2a:The enhancement of the tumor in arterial phase is obvious and homogeneous.Figure 2b:The tumor’s enhancement curve in venous phase is almost the same as that of the abdominal aorta.Figure 2c:Tumor cells showing positivity for smooth muscle actin(SMA).Figure 2d:Tumor cells showing negativity for CD117.

總之，盡管胃GT相對(duì)罕見(jiàn)，但其具有血管性病變及供血?jiǎng)屿o脈伴行的影像學(xué)特點(diǎn)，CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)其具有較高的診斷價(jià)值。結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)特征可以對(duì)惡性或高風(fēng)險(xiǎn)胃GT進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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CT diagnosis of gastric glomus

HUA Jian-jun,SHU Jin-er,YING Ming-liang,LU Jun
(Department of Radiology,Jinhua Municipal Central Hospital,Jinhua Zhejiang 321000,China)

Objective:To access the accuracy of CT in the diagnosis of gastric glomus and to discuss its value by reviewing the literature.Methods:A retrospective analysis of the CT characteristics of gastric glomus(such as tumor size,CT value,enhancement mode,feeding artery and draining vein,and so on)was done.The study included 5 cases of gastric glomus confirmed by surgery and pathology(3 females and 2 males,age range 49～72 years old,average age was 61 years old).Dynamic enhanced CT scanning and MPR was used.Results:All the lesions located in the gastric antrum(5 cases),with the diameter ranging from 1.8 to 3.2 cm,and the average size was 2.5 cm.The density of the lesions was uniform or not,without hemorrhage,necrosis or cystic changes.The enhancement of the tumors in arterial phase was obviously homogeneous or not, and they were homogeneously enhanced in portal vein phase,similar with the enhancement of the abdominal aorta.Also, feeding artery and draining vein were found in tumors.Conclusions:Although the gastric glomus tumor is relatively rare,it has certain imaging characteristics of vascular disease,with feeding arteries and companying veins.Dynamic enhanced CT has a high value in the diagnosis of the disease.

Glomus tumor;Stomach neoplasms;Tomography,X-ray computed

R735.2；R814.42

A

1008－1062（2016）12－0888－04

2016-06-01；

2016-06-20

華建軍（1981-），男，浙江金華人，主治醫(yī)師。E-mail：64664717＠qq.com

舒錦爾，浙江省金華市中心醫(yī)院放射科，321000。E-mail：shujiner＠163.com