黃志鋒+冼海庭+陳衛(wèi)民

摘 要 目的：探討自體骨移植聯(lián)合鈦板內(nèi)固定術對跟骨壓縮性骨折患者足功能的影響。方法：對2012年1月—2015年1月在我院采用自體骨移植聯(lián)合鈦板內(nèi)固定術治療跟骨壓縮性骨折的35名患者進行1年隨訪研究，觀察其手術前后跟骨B？hler角與Gissane角的變化情況以及術后愈合情況，并對其足功能進行評價。結(jié)果：與手術前比較，手術后的跟骨B？hler角明顯增大，Gissane角則明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；35名患者中，術后X線片顯示有25名已經(jīng)達到解剖復位、10名接近解剖復位；按足功能評分系統(tǒng)，評為優(yōu)的有22例、良10例、差3例，優(yōu)良率達91.43%。結(jié)論：自體骨移植聯(lián)合鈦板內(nèi)固定術對跟骨壓縮性骨折患者的足功能恢復效果顯著，值得臨床進一步實踐。

關鍵詞 自體骨移植 鈦板內(nèi)固定術 跟骨壓縮性骨折 B？hler角 Gissane角 足功能

中圖分類號：R683.42； R687.3 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2016）05-0049-04

Effect of autogenous bone graft and titanium plate internal fixation on foot function in 35 cases of patients with calcaneal compression fractures*

HUAND Zhifeng**， XIAN Haiting， CHEN Weimin

（Gaobu Hospital of Dongguan City， Dongguan 523270， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of autogenous bone graft and titanium plate internal fixation on foot function in patients with calcaneal compression fractures. Methods： Thirty-five patients with calcaneal compression fractures who received autogenous bone graft combined with titanium plate internal fixation from January， 2012 to January， 2015 in our hospital were selected and followed up for one year. The changes of both B？hler angle and Gissane angle of their bones before and after operation and the situation of postoperative healing were observed and moreover their foot function was also evaluated. Results： The B？hler angle was obviously increased and the Gissane angle was remarkably decreased after than before operation（P<0.05）. Postoperative X-ray showed that 25 patients reached to anatomical repositioning and 10 were close to anatomical repositioning. Twenty-two cases were assessed as excellent， 10 as good and 3 as bad with excellent and good rate 91.43% based on foot function score system. Conclusion： The efficacy of autogenous bone graft combined with titanium plate internal fixation for the treatment of patients with calcaneal compression fracture is remarkable and worthy of further clinical practice.

KEY WORDS autogenous bone graft； titanium plate internal fixation； calcaneal compression fracture； B？hler angle； Gissane angle； foot function

跟骨骨折在跗骨骨折中最常見，約占全部跗骨骨折的60%，多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所引起，跌落的高度、地面性質(zhì)及體重均為損傷的要素[1]。主要臨床表現(xiàn)為足跟疼痛及壓痛、足跟淤血、寬而扁的畸形以及跟骨向外傾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等[2]。跟骨壓縮性骨折?？梢娋嘞玛P節(jié)面及體部有著明顯的破壞、塌陷、下沉，如只采用非手術復位方法進行治療，骨折復位后，常常發(fā)現(xiàn)跟骨體部尤其是距下后關節(jié)面下部有較大范圍的骨質(zhì)缺損，支撐不住已經(jīng)復位的骨片，在應力作用下，骨折塊傾向于骨質(zhì)缺損處，若缺損部位得不到填充修復可能造成長時間滲血，致使傷口愈合延緩[3]。本研究采用自體骨移植聯(lián)合鈦板內(nèi)固定術治療跟骨壓縮性骨折患者，取得了顯著療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取2012年1月—2015年1月在我院采用自體骨移植聯(lián)合鈦板內(nèi)固定術治療跟骨壓縮性骨折患者35例，其中男性患者23例，女性12例，年齡22～68歲，平均年齡（35.97±5.63）歲，均為單側(cè)損傷，其中高處墜落傷20例，車禍傷15例。納入標準：足跟部淤血、腫脹，足弓塌陷，X線檢查顯示，B？hler角減小，Gissane角增大確診為跟骨壓縮性骨折。排除標準：足部扭傷及其他部位骨折患者。全部患者手術治療進行1年的隨訪。

1.2 方法

患者以側(cè)臥位進行手術，行持續(xù)硬膜外或全身麻醉后，大腿上止血帶，在跟骨外側(cè)取L形切口，近端切口起自腓骨后緣與跟腱之間縱形向下，至足背與足底移行處直角轉(zhuǎn)向前方達第五跖骨基底部，切開皮膚，暴露皮下組織及深筋膜，緊貼著跟骨外側(cè)壁骨膜下剝離皮下組織以保護皮膚血液的循環(huán)，輕輕牽拉皮瓣，避免弄傷腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱。掀起跟骨外側(cè)壁，暴露破壞、塌陷的距下后關節(jié)面及骨折塊，明確內(nèi)部損傷情況。從跟骨結(jié)節(jié)軸處牽一枚斯氏針，達后關節(jié)面2 cm左右，進針不超過骨折線，將塌陷的骨塊向距骨方向撬起，將其與距下關節(jié)面對合，由跟骨向距骨用克氏針固定，并以其為模具，將移位的關節(jié)內(nèi)骨折塊準確復位，由跟骨向骰骨用斯氏針固定，對跟骨側(cè)面進行擠壓，恢復跟骨高度、長度，使B？hler角恢復至25°～40°，Gissane角恢復至135°±10°，骨折復位滿意后，骨質(zhì)缺損處根據(jù)其大小及形狀取自體髂骨，修剪后植入，放入合適的跟骨鎖定鈦板固定，最后放置兩條矢狀面剖開的硅膠管片條作引流，行切口縫合。

1.3 診斷、評分標準

1.3.1 B？hler角與Gissane角的變化評價

跟骨結(jié)節(jié)關節(jié)角（B？hler角），由跟骨結(jié)節(jié)和前結(jié)節(jié)連線與后關節(jié)面切線的交角，正常為25°～40°；跟骨交叉角（Gissane角），由跟骨外側(cè)溝底向前結(jié)節(jié)最高點連線與后關節(jié)面線的夾角，正常為135°±10°；術前、術后對患者的B？hler角與Gissane角進行測量并比較其變化。

1.3.2 足功能評分標準

根據(jù)美國足外科協(xié)會（AOFAS）所制定的Maryland足功能評分系統(tǒng)[4]（總分100分）評價術后患足功能，包括①疼痛程度（45分）；②功能（40分）：其中活動受限程度及需要支持的情況（4分），最大行走距離（5分），行走于地面的情況（5分），步態(tài)穩(wěn)定程度（4分），矢狀位伸屈活動（8分），后足的內(nèi)外翻活動（6分），踝、后足的穩(wěn)定性（8分）；③跖足骨的排列情況（10分）?？偡?0～100分為優(yōu)，75～89為良，50～74分為可，<50分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，定量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術前后跟骨B？hler角與Gissane角的比較

與手術前比較，手術后的跟骨B？hler角明顯增大，Gissane角則明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 足功能的評分情況

對所有患者進行1年的隨訪，按足功能評分系統(tǒng)，評為優(yōu)的有22例（62.86%），良10例（25.57%），可1例（2.86%），差2例（5.71%），優(yōu)良率達91.43%。

3 討論

跟骨骨折是高能量引起的損傷，骨折暴力同樣可導致軟組織的損傷[5-6]。跟骨為松質(zhì)骨，有豐富的血循供應，較少伴發(fā)骨不連，但如果骨折線復位不良或進入到關節(jié)面，常常引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、跟骨負重時疼痛等后遺癥。其中跟骨壓縮性骨折是臨床上最常見的一種跟骨骨折，常常由于高處墜落、車禍造成[7]。對于跟骨壓縮性骨折的治療，最有效的措施是早期即行切開復位、植骨并進行內(nèi)固定，以恢復跟骨的大體形態(tài)及足縱弓，從而達到治療目的[8]。本研究采用自體骨移植聯(lián)合鈦板內(nèi)固定術治療跟骨壓縮性骨折患者，治療效果顯著。大多數(shù)跟骨壓縮性骨折，距下關節(jié)面及體部有著明顯的破壞、塌陷、下沉，如只采用非手術復位方法進行治療，骨折復位后，常常發(fā)現(xiàn)跟骨體部尤其是距下后關節(jié)面下部有較大范圍的骨質(zhì)缺損，支撐不住已經(jīng)復位的骨片，在應力作用下，骨折塊傾向于骨質(zhì)缺損處，若缺損部位得不到填充修復可能造成長時間滲血，致使傷口愈合延緩。自體骨移植是指從病人身體的其他部位切取適合大小的骨頭植入到病變骨質(zhì)缺損的的部位，因此不會出現(xiàn)排除現(xiàn)象，有利于骨折術后的恢復[9-10]。自體骨移植后填充缺損部位能夠保持修復后的B？hler角及Gissane角，防止復位后發(fā)生關節(jié)面及骨體的再破壞、塌陷[11-12]。自體骨因為具有無排斥性、傳導活性及誘導活性等優(yōu)點[13]，可作為骨質(zhì)缺損處最合適的填充物。自體骨移植與鈦板內(nèi)固定術的聯(lián)合應用，一方面，自體骨的填充效使內(nèi)固定的夾板作用得到了加強，從而增加了固定的可靠性，有利于術后骨折的恢復；另一方面，鈦板內(nèi)固定術的支架鎖定作用使植入的自體骨更好地支撐復位的關節(jié)面，由于鈦板的可塑性好，可以根據(jù)跟骨的解剖特點塑造形狀，使鈦板能夠緊附于跟骨，有效維持復位后跟骨的最佳狀態(tài)，最大限度地避免了手術復位后自體骨填充物的移動，從而使傷口愈合加快。作為一種鈦合金材料[14-15]，鈦板與骨內(nèi)組織的相容性好，術后沒有局部不良反應及術后感染等相關問題，適應現(xiàn)代醫(yī)學的需求。雖然自體骨移植作為骨質(zhì)缺損處的填充物具有無排斥性、傳導活性及誘導活性等優(yōu)點，但從患者身上切取自體骨亦對患者造成了另一種傷害，若處理不當，容易發(fā)生感染。隨著醫(yī)學技術的不斷進步，臨床上提出不植骨的方法[16]，在不損傷自身組織的前提下，充分利用內(nèi)固定術達到治療的目的。

綜上所述，自體骨移植聯(lián)合鈦板內(nèi)固定術作為治療跟骨壓縮性骨折常用的治療手段，對患者骨折的恢復有顯著療效，但為了減少對患者的傷害，臨床上提出了不植骨的觀點，值得各方進一步實踐。

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