毛正中+顧雪非

正是面臨提高公平和效率的壓力，才促使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險走向整合;接下來需要回答的問題是，“如何具體落實和操作”。

新年伊始，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（下稱《意見》），這是中國醫(yī)療保障制度設(shè)計進一步完善的重要標志。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，早已是全社會的共識，問題是“如何整合”？其中的核心議題是： 整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，如何能夠保證既提高制度的公平性，又能夠提高效率。

事實上，正是面臨提高公平和效率的壓力，才促使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保走向整合?！兑庖姟访鞔_了這一點。接下來需要回答的問題是“如何具體落實和操作”。

尤其需要注意的是，在政策規(guī)定還留有空間的那些方面，需要謹慎地探索。

整合的意義

當基本醫(yī)保制度實現(xiàn)了農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民這兩大群體全覆蓋后，這兩大群體間的醫(yī)療保障公平性，主要體現(xiàn)在籌資、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品的覆蓋范圍及補償水平等三個方面。

其中，《意見》明確了要“統(tǒng)一籌資政策”，并特別指出，要“逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制”。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的籌資渠道大體相同，全國平均籌資水平也非常接近。但是不少地方在籌資水平（數(shù)量）上存在著明顯的城鄉(xiāng)差異，這些差異體現(xiàn)在政府補助和個人繳費上。這當然會直接導(dǎo)致兩個群體的實際保障水平不同，也會影響到基金的實質(zhì)統(tǒng)籌狀況。

從促進籌資公平的角度來看，需要逐步改變政府對兩大群體的醫(yī)保補助水平的區(qū)別對待，首先做到“一視同仁”;然后，應(yīng)該加大對低收入群體的補助。這么做的原因很簡單，按可支配收入繳費，低收入群體的個人繳費水平肯定會比較低，只有政府加大了補助力度，才能使兩個群體的籌資額度大體相同。這樣，兩個群體的醫(yī)療保障公平才會有堅實的基礎(chǔ)，也為實質(zhì)性的基金統(tǒng)籌創(chuàng)造必要條件。

《意見》規(guī)定要“統(tǒng)一醫(yī)保目錄”，即要把藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍統(tǒng)一起來。這樣一方面保證城鄉(xiāng)居民能夠享受相同的保障覆蓋內(nèi)容;另一方面，使“統(tǒng)一保障待遇”有了實際的意義。因為，只有在“服務(wù)包”（包括藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍）相同的條件下，比較“政策范圍內(nèi)支付比例”才有實際意義。這時，分母是相同的，又有相同的75%的支付比例，這必然會使兩個群體受益水平的公平性得以提高。

過去，存在單獨使用“政策范圍內(nèi)支付比”來表達醫(yī)療保險保障水平的情況，因為沒有“服務(wù)包”的背景，這個“支付比”是不實在的，甚至可能會引起誤導(dǎo)。例如，一個以較小“服務(wù)包”計算得到的 “政策范圍內(nèi)支付比”，可能比一個以較大“服務(wù)包”計算得到的“政策范圍內(nèi)支付比”大許多。但是，實際的補償比例，后者卻可能比前者為高。這時，單看“政策范圍內(nèi)支付比”就會引出扭曲的結(jié)論?！兑庖姟穼嶋H上是在“統(tǒng)一醫(yī)保目錄”的基礎(chǔ)上，規(guī)定了“統(tǒng)一保障待遇”，就避免了造成這種誤導(dǎo)的可能性。同時，對“服務(wù)包”又有“做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理”要求，這就使“政策范圍內(nèi)支付比”從簡單的“名義上”的比例，向?qū)嶋H上的補償比例大大地靠近了一步。

當然，說到底，對受益人的“實際補償比（支付比）”才是最終衡量醫(yī)療保障真實水平的有效而簡明的指標。我們相信，未來一定會逐步地，并最終采用這個指標來衡量和比較城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平;而隨著籌資公平性不斷提高和各項“統(tǒng)一”的落實，兩個群體的保障水平和保障的公平性水平必然會進一步提高。

“風險池”如何構(gòu)成？

保險的本質(zhì)功能是風險分擔。兩個基本醫(yī)療保險制度的整合，自然離不開“如何安排分擔疾病的經(jīng)濟風險”這個核心議題。在這里，最基本的環(huán)節(jié)是“風險池”的構(gòu)成。

《意見》雖然明確指出要“統(tǒng)一基金管理”，但是， 原來分別由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的基金，在制度整合后是否要放進同一個“風險池”，并未作出明確的規(guī)定。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，早已是全社會的共識，問題是“如何整合”？

當然，對基金統(tǒng)一管理，可在一個管理系統(tǒng)中選擇不同方式來構(gòu)建“風險池”。一種選擇是維持城鄉(xiāng)醫(yī)保兩個基金分別構(gòu)建自己的“風險池”，即維持兩個群體分別在各自的群體內(nèi)分擔風險的狀況。另一種選擇是把兩個基金放到一個風險池，城鄉(xiāng)居民一起共同分擔風險。

在不同的限制條件下，作出的選擇也有不同。例如，當城鄉(xiāng)籌資水平有差異時，合并“風險池”就會有諸多問題?，F(xiàn)在有的地方推行所謂“一制多檔”，把城鄉(xiāng)居民的醫(yī)?；鸷喜⒊伞耙恢啤?，即一個統(tǒng)一的“風險池”，參保居民可選擇不同的繳費“檔次”，多繳者可獲得較高的補償。首先，這種方式不符合社會醫(yī)療保險的原則要求（基本社會醫(yī)療保險的原則是，收入高的、支付能力較強的人多繳費，但繳費的差異不應(yīng)帶來受益的差異）;其次，“多繳者”可能是收入相對較高的部分，他們最終就會因“檔次”的梯度而得到更多的補償，這反而使公平性受到影響。我們曾經(jīng)在地方調(diào)研時，發(fā)現(xiàn)確有這種現(xiàn)象存在。我們認為，對“一制多檔”的實行，需要極為謹慎，宜經(jīng)過試點并評估后再推行為妥。

在“提高統(tǒng)籌層次”的時候，也會遇到類似的問題：各區(qū)縣的基金要不要放在同一個“風險池”里？在同一個市里，各區(qū)縣的經(jīng)濟發(fā)展水平常常是有差異的，居民的收入也會有差異。若合并在一起，如何避免“窮縣幫富縣”是一個重大的挑戰(zhàn)，特別是當前實際補償水平總體還不高的情況下，更是如此。

提高醫(yī)保效率的途徑

醫(yī)療保障制度的效率，表現(xiàn)在兩個方面。一方面，是醫(yī)保制度自身的運行效率：要以盡可能低的成本為受益人提供高效、便捷的服務(wù)，并保證基金平穩(wěn)、有效地運行;另一方面，是醫(yī)保的購買效率：以盡可能低的價格向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品的提供者購買合乎質(zhì)量要求的、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品，從而使受益人獲得盡可能高的保障水平?！兑庖姟穼Υ龠M兩類效率的提高都提出了非常明確的措施。

為了提高醫(yī)保制度自身的運行效率，《意見》從“整合經(jīng)辦機構(gòu)”“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”和“完善信息系統(tǒng)”幾個方面著手，全方位地推進社會資源的節(jié)省、人才培訓、自身治理水平提升和信息技術(shù)應(yīng)用等，以保證把提高效率落到實處。只要這些規(guī)定基本落實了，醫(yī)保自身的運行效率一定會有明顯的提升。

至于如何提高購買效率，一直是醫(yī)保面臨的一個重大問題。整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，將要作為10億城鄉(xiāng)居民的唯一代理者去購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品，它會擁有更大的市場力量，可以與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和其他產(chǎn)品供給機構(gòu)“討價還價”，可以在較大程度上降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場上的信息不對稱，這些都是它能夠提高購買效率的有利條件。

對此，《意見》要求從“完善支付方式”和“加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管”兩個方面來提升醫(yī)保的購買效率，這抓住了提高購買效率的關(guān)鍵。當然，要落實這兩條，還需厘清如下兩點。

首先，樹立和強化購買效率的意識。醫(yī)保基金的管理者，最重要的根本任務(wù)并不是守住基金不超支，而是盡可能地提高購買效率，使受益人盡可能多地受益。“不超支”可能是以犧牲受益人利益為代價實現(xiàn)的，也可能是通過提高購買效率來實現(xiàn)的，其分野可能就存在基金管理者的意識里。

其次，如何加強監(jiān)管？答案是：醫(yī)保的監(jiān)管必須與衛(wèi)生計生行政部門的監(jiān)管相配合。醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)是兩個子系統(tǒng)，醫(yī)保是通過市場購買醫(yī)療服務(wù)的安排，才被賦予對醫(yī)療服務(wù)一定的監(jiān)管功能的：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本是由衛(wèi)生計生行政部門監(jiān)管的，但是通過購買契約，醫(yī)保部門或機構(gòu)就有了一定（有限）的監(jiān)管權(quán)力和責任（就是《意見》所說的“協(xié)議管理”）。因此，充分地利用這個權(quán)力，并與衛(wèi)生計生行政部門良好協(xié)同，才能實現(xiàn)有效的監(jiān)管，減少摩擦，從而產(chǎn)生提高購買效率的效果。

這個議題其實也牽涉到醫(yī)保管理體制問題。雖然《意見》對此尚未給出明確的規(guī)定，但是這次整合提供了一個機會。目前的整合形式，其實就是一次“自然實驗”。過兩年，可以對兩種不同的管理體制開展一次全面的評估，看看哪種管理體制較優(yōu)，或者，在什么條件下，采用哪種管理體制較為適合。