李云航 李培春

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

帕金森患者睡眠障礙的病因分析

李云航 李培春

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

帕金森?。≒arkinson Disease，PD）在一種在中老年較為常見(jiàn)的疾病，臨床上將其歸納為神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，因其病因?yàn)楹谫|(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性及死亡。近年相關(guān)研究探討了藍(lán)斑變性在帕金森疾病的發(fā)病和進(jìn)展中起到促進(jìn)和加速作用。而由神經(jīng)元的變性累及基底核、丘腦、邊緣系統(tǒng)等神經(jīng)傳導(dǎo)環(huán)路及引起神經(jīng)活動(dòng)紊亂、引發(fā)了一系列的臨床癥狀。PD的臨床表現(xiàn)除了較為明顯的靜止性震顫、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀外，還可出現(xiàn)睡眠障礙、自主神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，近年來(lái)逐漸受到臨床上的關(guān)注。文章通過(guò)研究帕金森患者中常出現(xiàn)的睡眠障礙癥狀，了解 PD引起睡眠障礙的因素和機(jī)制。

帕金森??；睡眠障礙；病因分析

隨著世界范圍內(nèi)人口老齡化的影響，帕金森病的發(fā)病率不斷升高，在65歲以上的人群中發(fā)病率約1%～2%［1］。我國(guó)現(xiàn)已有帕金森患者約200萬(wàn)人。帕金森病的發(fā)展是一個(gè)慢性和進(jìn)展的過(guò)程，隨著時(shí)間的推移，患者的不適癥狀將不斷加重，進(jìn)展的速率因人而異，也與臨床上的治療密切相關(guān)。與帕金森的相關(guān)臨床癥狀中，睡眠障礙早在19世紀(jì)詹姆士帕金森已提出PD中有所闡述。Gjerstad M D［2］等人在1993～2001年通過(guò)長(zhǎng)期隨訪了231名帕金森患者，了解睡眠障礙癥狀在帕金森患者中頻繁發(fā)生，并隨著時(shí)間變遷，發(fā)作頻率和程度有所進(jìn)展。對(duì)于帕金森病患者的失眠，臨床內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)予以足夠的重視，以減少病患的并發(fā)癥及改善其生活質(zhì)量。

帕金森病引起的非運(yùn)動(dòng)癥狀中睡眠障礙較為常見(jiàn)，常表現(xiàn)為總睡眠時(shí)間減少、睡眠效率降低（入睡困難、易驚醒等）、快速動(dòng)眼（REM）睡眠行為障礙、日間睡眠過(guò)多等一系列癥狀，常伴隨有認(rèn)知損害、思維和情緒障礙等。

1 帕金森病引起睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制

帕金森其本質(zhì)為神經(jīng)變性疾病，隨著病情的不斷加重，與其影響涉及的神經(jīng)元及神經(jīng)核團(tuán)成正比關(guān)系。這也是隨著PD病情的發(fā)展，患者并發(fā)癥不斷增多的原因。

1.1 帕金森病引起人體內(nèi)激素水平的改變

人體激素的分泌一般有脈沖節(jié)律性的特點(diǎn)，如促腎上腺皮質(zhì)激素、泌乳素、生長(zhǎng)激素、褪黑素、進(jìn)食素等；由于激素的分泌可受多種因素影響，其失調(diào)可導(dǎo)致睡眠—覺(jué)醒異常。［3］目前睡眠障礙的產(chǎn)生及發(fā)展已確認(rèn)與下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸激素相關(guān)，并與神經(jīng)遞質(zhì)的功能紊亂密不可分。入睡困難、睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及REM障礙，這些睡眠障礙發(fā)病的機(jī)制目前被認(rèn)為與顱內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和下丘腦間的神經(jīng)傳遞障礙相關(guān)。例如，褪黑素的分泌遵循晝夜的節(jié)律，表現(xiàn)為夜間分泌至峰值，晝間分泌為低谷；其介導(dǎo)黑暗信號(hào)，對(duì)人體24小時(shí)的生理節(jié)奏起調(diào)控作用［4］，國(guó)外研究已表明，褪黑素水平的升高可明顯改善睡眠。另一方面，褪黑素通過(guò)強(qiáng)大的清除自由基能力和抗氧化作用，具有保護(hù)細(xì)胞DNA、抑制細(xì)胞凋亡的作用［5］。而帕金森病引起血清褪黑素水平變化，可影響患者的病情進(jìn)展和睡眠情況。同樣，帕金森引起其他多種激素的分泌改變，可能對(duì)病患的睡眠質(zhì)量造成的一定影響。

1.2 帕金森病導(dǎo)致人體腦神經(jīng)元的改變

帕金森病發(fā)展過(guò)程中造成的神經(jīng)元及核團(tuán)損害亦可直接導(dǎo)致PD患者睡眠障礙。魏寶強(qiáng)［6］在大鼠帕金森綜合征模型中發(fā)現(xiàn)，大鼠腦的中縫核、尾狀核及黑質(zhì)等部位的細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)都出現(xiàn)了病理性的變化，其細(xì)胞物質(zhì)代謝已出現(xiàn)紊亂，進(jìn)一步導(dǎo)致功能障礙，發(fā)生帕金森綜合征。姚寧［7］等在研究中也發(fā)現(xiàn)在帕金森病中，腦橋藍(lán)斑核神經(jīng)元的病變先于黑質(zhì)，且藍(lán)斑變性后，黑質(zhì)中的多巴胺神經(jīng)元功能可產(chǎn)生變化，并促進(jìn)帕金森病的發(fā)生。中縫核位于人體腦干的正中縫兩側(cè)，其發(fā)出的纖維控制著人體的各個(gè)系統(tǒng)。孔曉霞［8］在研究中提出中縫背核和大核可影響阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，且可促進(jìn)中腦的黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元的發(fā)育；中縫背核還可能調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律性活動(dòng)。藍(lán)斑是腦中合成去甲腎上腺素的主要部位，其機(jī)能是提高動(dòng)機(jī)水平，并激活下丘腦-垂體-腎上腺軸心，提高交感神經(jīng)活動(dòng)并抑制副交感神經(jīng)活動(dòng)。國(guó)外學(xué)者研究［9］發(fā)現(xiàn)，藍(lán)斑核神經(jīng)元放電的停止是快速眼動(dòng)睡眠的前提條件。假使其神經(jīng)元不斷的發(fā)送信號(hào)，大腦中的去甲腎上腺素水平將升高，無(wú)法出現(xiàn)快速眼動(dòng)睡眠。由此可見(jiàn)，帕金森病導(dǎo)致的大腦神經(jīng)元病變，如累及中縫核和藍(lán)斑，進(jìn)而影響PD患者的睡眠質(zhì)量。

2 帕金森病患者睡眠障礙相關(guān)因素分析

帕金森病中的睡眠障礙并非由單因素引起，其發(fā)病與程度與多個(gè)因素密切相關(guān)，如年齡、病情進(jìn)展程度及分型、服用藥物、心理狀態(tài)等。多個(gè)因素聯(lián)合影響，引發(fā)了PD患者的睡眠障礙癥狀。

2.1 年齡因素

程力群［10］通過(guò)調(diào)研95名PD患者的睡眠狀況中發(fā)現(xiàn)，年齡≥70歲的患者中睡眠障礙發(fā)生率明顯較高（68.05%），而低于50歲的PD患者其睡眠質(zhì)量相對(duì)較理想?？紤]到老年人可能由于行動(dòng)不便、前列腺增生等原因而致使睡眠障礙，牛曉波［11］在臨床試驗(yàn)中排除了上述兩項(xiàng)原因干擾，仍發(fā)現(xiàn)年齡因素不可忽視。

2.2 病情進(jìn)展程度及分型

趙鵬［12］通過(guò)對(duì)臨床 40例帕金森患者的睡眠情況，應(yīng)用PD睡眠障礙量表（PDSS）進(jìn)行了評(píng)估。他發(fā)現(xiàn)在PD的任何階段，PD患者普遍存在睡眠障礙、睡眠質(zhì)量下降、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等問(wèn)題，且其強(qiáng)度與帕金森的病情進(jìn)展呈正比關(guān)系，從而進(jìn)一步揭示了疾病的進(jìn)展與睡眠質(zhì)量的下降有直接關(guān)系。我們采用Jankovie的分組方法，可將PD患者分為兩個(gè)亞型：震顫為主型和姿勢(shì)異常及步態(tài)障礙（PIGD）為主型。婁凡［13］將兩個(gè)不同亞型的病人分為兩組，通過(guò)對(duì)比兩者之間的睡眠質(zhì)量差異，發(fā)現(xiàn)震顫為主型組的睡眠量表評(píng)分明顯低于PIGD為主組。兩亞型之間的差異可能源于其生化基礎(chǔ)及病理的不同：PIGD為主型PD中存在更明顯的多巴胺神經(jīng)元缺失，且其紋狀體5-HT含量明顯降低，這些因素都將直接或間接影響到PD患者的睡眠質(zhì)量。

2.3 服用藥物

在治療帕金森病的過(guò)程中，臨床醫(yī)師針對(duì)患者癥狀的主要類(lèi)型及輕重程度，會(huì)對(duì)PD患者給出不同的治療方案，即不同的藥物及劑量。這些因素也會(huì)對(duì)患者的睡眠情況造成一定的影響。高娟［14］通過(guò)納入84例帕金森患者研究，發(fā)現(xiàn)采用多巴胺藥物治療的PD患者，其睡眠障礙的發(fā)生率明顯提高；且隨著左旋多巴胺治療的時(shí)間越長(zhǎng)，其劑量也越高，患者的睡眠質(zhì)量將會(huì)明顯下降。而蘇敏［15］在動(dòng)物試驗(yàn)和臨床發(fā)現(xiàn)，多巴胺能藥物對(duì)PD的睡眠/覺(jué)醒機(jī)制有雙向調(diào)節(jié)的作用，即小劑量使用可對(duì)睡眠質(zhì)量有改善作用，而大劑量使用可減少REM睡眠，影響睡眠覺(jué)醒周期。其機(jī)制可能是低劑量多巴胺能藥物刺激腹外側(cè)被蓋區(qū)的D2受體，從而促進(jìn)睡眠。

2.4 心理狀態(tài)

臨床上常見(jiàn)帕金森病患者并發(fā)有抑郁、焦慮等精神癥狀。王雪梅［16］既往的研究表明，PD患者中伴發(fā)抑郁幾率為53.2%。這些患者除了抑郁癥狀外，主要臨床癥狀還包括易疲勞、睡眠障礙和興趣減退。其中，PD合并睡眠障礙的患者的抑郁評(píng)分明顯高于非睡眠障礙患者。這一方面可能由于軀體疾病如震顫、行走不便造成的心因性反應(yīng)，一方面可能與中樞神經(jīng)元病變而導(dǎo)致去甲腎上腺素、5-HT和多巴胺等因子的水平發(fā)生改變有關(guān)。

綜上所述，近年我國(guó)帕金森患者的數(shù)量呈上升趨勢(shì)，對(duì)帕金森病的研究和重視也逐步提升，導(dǎo)致帕金森病后睡眠障礙誘發(fā)因素及其發(fā)病機(jī)制也將越來(lái)越明朗。臨床工作者除了關(guān)注帕金森病引起的運(yùn)動(dòng)障礙外，還需關(guān)注PD患者的非運(yùn)動(dòng)功能障礙，如睡眠障礙的出現(xiàn)將明顯降低患者的生活質(zhì)量。目前帕金森病中出現(xiàn)的睡眠障礙可證實(shí)是多因素和機(jī)制共同作用影響，臨床醫(yī)師有必要根據(jù)每個(gè)病人的不同情況，制定相應(yīng)的治療方案及心理輔導(dǎo)，提高帕金森患者的睡眠質(zhì)量，幫助其樹(shù)立正確樂(lè)觀的心態(tài)，以積極配合醫(yī)生的治療方案，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

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The analysis of the etiology of insomnia in Parkinson disease

Abstract： Parkinson's disease is a common disease in middle and old aged people. Because of its pathogeny is the degeneration and apoptosis of nigral dopaminergic neuron， PD is called the disease of degenerative disorders of brain on clinic. Recently，however， it has been shown the degeneration of locus ceruleus plays the accelerate role in PD. The degeneration of neuron can involve basal nuclei， thalami， limbic system and cause the disorder of nervous system. Except the common clinical symptoms in PD like static tremor， movement retardation and rigidity， the insomnia and somatoform autonomic dysfunction also can reduce the quality of life of patients. Which more and more attention has been focused on in recent years. According to research the insomnia in PD， understand the pathogeny of insomnia in PD.

Parkinson disease； insomnia； analysis of the etiology

R741

A

1008-1151（2016）01-0064-02

2015-12-10

李云航（1991-），男，廣西桂平人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合臨床——神經(jīng)病學(xué)；李培春（1941-），男，廣西桂平人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，副廳級(jí)調(diào)研員。