王　烈,廖振興,毛　艷

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科，四川 南充 637000)

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食管癌合并重度COPD同期肺減容手術(shù)臨床探討①

王烈,廖振興,毛艷

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科，四川 南充 637000)

摘要:目的:探討食管癌合并重度COPD同期肺減容手術(shù)的方法及療效。方法:11例食管癌合并重度COPD患者行食管癌切除，同期同側(cè)肺減容手術(shù)，分析手術(shù)要點，圍術(shù)期處理及療效評價。結(jié)果:11例患者均安全平穩(wěn)度過圍術(shù)期，肺功能及血氣分析可見，手術(shù)后FEV1、FEV1/FVC、RV、PaO2以及PaCO2均優(yōu)于手術(shù)前(P<0.05)。結(jié)論:同期同側(cè)肺減容使食管癌合并重度COPD患者手術(shù)圍術(shù)期增加安全性及可行性。

關(guān)鍵詞:食管癌；COPD；肺減容術(shù)

食管癌一旦確診，臨床一般首選手術(shù)根治，傳統(tǒng)對合并重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者持謹(jǐn)慎態(tài)度，使部分患者失去手術(shù)機(jī)會。隨著肺減容對COPD患者肺功能改善的肯定及肺減容手術(shù)技術(shù)成熟及改進(jìn)，我們對我院2008~2012年11例食管癌合并重度COPD患者擴(kuò)大手術(shù)指征，放寬肺功能指標(biāo)，同期肺減容術(shù)，取得滿意臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組11例，男9例，女2例。年齡53~86歲，按COPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，11例為重度COPD，術(shù)前均經(jīng)電子胃鏡活檢證實為食管中段癌10例，下段1例。食管癌切除經(jīng)左胸單一切口完成，采用胃代食管吻合器重建。弓上吻合10例，弓下吻合1例，10例弓上吻合均為弓前吻合。本組11例均行胃折疊或裁剪為管狀胃。

1.2肺CT檢查

本組以小葉中央型及全小葉型混合并存的影像為主，2例合并有間隔旁型肺氣腫征，4例合并有瘢痕旁型肺氣腫征，表現(xiàn)為彌散性肺纖維瘢痕組織和塵肺結(jié)節(jié)，2例合并有巨大肺大泡，占患側(cè)胸腔體積10%~40%，1例雙側(cè)表現(xiàn)為全大泡型肺氣腫征。

1.3手術(shù)方法

食管癌手術(shù)完成后，結(jié)合術(shù)前CT及術(shù)中肉眼觀察，盡量選擇氣腫明顯組織切除或結(jié)扎，切除采用直線切割器或直線閉合器，再加奈維墊片間斷加強(qiáng)縫合，結(jié)扎基底用奈維領(lǐng)式包繞后再結(jié)扎，以減少基底組織撕裂，單側(cè)減容20%~30%。其手術(shù)要點：①上下葉不求均衡，以氣腫組織明顯處為靶區(qū)。②能結(jié)扎盡量不切除，以減少組織出血及漏氣。③不追求內(nèi)部美觀，不要求傳統(tǒng)減容后余肺形狀與胸廓內(nèi)部相適應(yīng)，力求減容體積充分，胸內(nèi)能保持足夠負(fù)壓為目的。④查找較小或隱蔽的薄壁肺大泡一并處理，減少術(shù)后氣胸發(fā)生。⑤術(shù)后浸水，多點小漏氣者上下各置閉式引流，漏氣較小只行左下胸引流，一般不反復(fù)縫合修補(bǔ)。

1.4觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)前及術(shù)后1個月肺功能和血氣情況，包括一秒用力呼氣容積(FEV1)、一秒用力呼氣容積/用力肺活量比值(FEV1/FVC)、肺殘氣功能(RV)、氧分壓(PaO2)以及二氧化碳分壓(PaCO2)等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18．0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本組無死亡病例，均痊愈出院，肺減容操作20~45min，平均35min，術(shù)后12~24h重要血氣指標(biāo)恢復(fù)正常。3例術(shù)后緩慢漏氣，24h后停止。胸引管拔出時間3~7d，平均5d。1例術(shù)后3d出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。出院時對照術(shù)前COPD主觀癥狀，運動及耐受力，8例有顯著改善和提高，3例恢復(fù)到術(shù)前水平。肺功能及血氣分析可見，手術(shù)后FEV1、FEV1/FVC、RV、PaO2以及PaCO2均優(yōu)于手術(shù)前，P<0.05。見表1。

表1　手術(shù)前后肺功能及血氣分析對比±s，n=11)

3討論

食管癌是否手術(shù)，術(shù)前肺功能評估是重要指標(biāo)之一，而COPD又是影響圍術(shù)期肺功能常見疾病，特別是伴有重度COPD，擔(dān)心肺功能不全，肺部感染，使部分食管癌患者失去根治機(jī)會[2,3]。

COPD是肺的一種病理狀態(tài)，以終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異常和永久性擴(kuò)張為主要特征，伴有氣腔壁破壞并無明顯纖維化，不可逆氣道阻塞及肺泡毛細(xì)血管大量破壞，引起肺臟彈性減弱，重度COPD肺功能儲備差，大多處于臨界狀態(tài)，圍術(shù)期對肺挫傷、麻醉影響，術(shù)后復(fù)張不全，肺部感染等，均可引起平衡失調(diào)，如不及時糾正會危及生命[4]。重度COPD內(nèi)科治療療效不佳，康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上改善患者肺功能，但許多患者不能耐受，而且長時間康復(fù)治療會延誤惡性腫瘤及時治療[5]。

肺減容盡管遠(yuǎn)期效果目前還缺乏足夠臨床觀察，但近期對肺功能改善，特別圍術(shù)期價值已得到認(rèn)可[6]。肺減容主要是通過切除無功能肺組織，減少無效死腔，恢復(fù)肺彈性回縮力，各級氣道張力恢復(fù)，使膈肌，胸壁有效運動幅度增大，殘余肺充分舒縮來達(dá)到提高肺功能的目的[7]。

本組肺減容時，對靶區(qū)肺組織能結(jié)扎盡量不切除，結(jié)扎減容量占總量40%~70%，我們認(rèn)為同等量組織減容時，結(jié)扎效率高于切除，并且組織結(jié)扎時間快，出血漏氣機(jī)會少，只要方法得當(dāng)，結(jié)扎處基底撕裂及扎線脫落均可避免。傳統(tǒng)肺減容還包含切肺須按胸廓的形狀切除肺外圍組織，使減容后肺較均衡分布在胸腔內(nèi)。但目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要能減少肺容積，恢復(fù)胸腔負(fù)壓即達(dá)到手術(shù)目的，都應(yīng)視為肺減容術(shù)[8,9]。

本組患者大多為高齡或超高齡，各項生理功能儲備差，同期減容手術(shù)時間長，創(chuàng)傷廣泛，術(shù)前充分做好圍術(shù)期困難準(zhǔn)備，盡量縮短手術(shù)時間，肺減容大多在30min左右完成。肺減容術(shù)最大并發(fā)癥是術(shù)后漏氣，其原因是彌散肺氣腫組織脆弱，傳統(tǒng)縫合方法因針眼漏氣或結(jié)扎線切割肺組織而較難避免。本組僅3例術(shù)后持續(xù)少量漏氣，24h后自行停止。本組避免了大量漏氣主要是約50%減容組織采用結(jié)扎，結(jié)扎基底用奈維多層包繞覆蓋，對直線切割創(chuàng)面采用稀疏間斷褥式縫合，縫針進(jìn)出均在二層排釘之間，肺浸水20cmH2O壓力時，少量釘腳漏氣不做過多修補(bǔ)。

術(shù)后控制感染非常重要，COPD意味肺與支氣管時是一個慢性或潛在性感染源，麻醉及手術(shù)因素可促成或加重肺部感染。楊丹寧等報告食管癌合并COPD嚴(yán)重感染是圍術(shù)期死亡主要原因[10]。本組均有院外長期不規(guī)則使用多種抗生素病史。圍術(shù)期選用較高級廣譜抗生素，術(shù)后盡早拔管，縮短呼吸機(jī)支持時間，積極指導(dǎo)、幫助患者咳嗽排痰，早期發(fā)現(xiàn)控制肺部感染，可避免嚴(yán)重肺部感染。本組1例第3天出現(xiàn)肺部感染，立即改用高級抗生素聯(lián)合用藥病情才逐漸好轉(zhuǎn)，不必等痰培養(yǎng)及藥敏試驗，以免延誤時機(jī)。

總之，經(jīng)嚴(yán)格風(fēng)險評估及圍術(shù)期準(zhǔn)備，食管癌合并重度COPD患者同期加做肺減容是一種安全手術(shù)方式，可使更多食管癌患者取得手術(shù)機(jī)會，同時還能改善術(shù)后生活質(zhì)量。

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Homochronous lung volume reduction surgery in tumor resection of esophageal carcinoma combined with severe COPD

WANGLie,LIAOZhen-xing,MAOYan

(Cardiothoracic Surgery of North Sichuan Medical College Affiliated Hospital Nanchong,Sichuan 637000 , China)

Abstract:Objective: To evaluate the methods and effects of LVRS performed simultaneously with resection of esophageal neoplasms. Methods: LVRS was performed simultaneously with resection of esophageal neoplasms in 11 patients. The key points of the surgical procedure, Perioperative management and the operative prognosis were analyzed. Results: There were no surgical deaths and severe complications in this study. Pulmonary functions of all patients were elevated. Conclusions: Homochronous lung volume reduction surgery is safe and feasible in tumor resection of esophageal carcinoma

Key words:esophageal carcinoma;COPD; lung volume reduction surgery

(收稿日期：2015-09-09)

中圖分類號：R735.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)01-0136-02

作者簡介：王烈(1964~)男，四川渠縣人，學(xué)士，副主任醫(yī)師。