近日，北京市出臺《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，明確下一步醫(yī)改動作。根據(jù)改革方案，2016至2017年，要放開公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)價格，對市場競爭比較充分或個性化需求比較強的醫(yī)療服務(wù)項目交由市場管理，實行市場調(diào)節(jié)價。

特需服務(wù)價放開，會稀釋原本就稀薄的公共醫(yī)療資源嗎？會激活公立醫(yī)院的逐利傾向?qū)е隆翱床「y”、“看病更貴”嗎？

價格放開不是“洪水猛獸”

張燕美（山東省千佛山醫(yī)院外科主治醫(yī)生）

長期以來，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格不盡合理，醫(yī)療服務(wù)價格無法充分體現(xiàn)市場變化、醫(yī)院等級差異、醫(yī)療風(fēng)險以及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值，公立醫(yī)院不得不通過特需服務(wù)來彌補基本醫(yī)療收入的不足。

而特需醫(yī)療服務(wù)中的部分項目醫(yī)院自主定價，更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值。曾有學(xué)者對上海市三級公立醫(yī)院特需服務(wù)發(fā)展的情況進行調(diào)研發(fā)現(xiàn)：2013年，上海市三級醫(yī)院特需服務(wù)藥占比為30.3%，其中門診藥占比為37.1%，住院藥占比25.8%，而同期全員的藥占比則高達42.3%，門診服務(wù)和住院服務(wù)的藥占比分別為54.4%和32.6%。

這說明特需醫(yī)療服務(wù)更多的體現(xiàn)了醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的體格，體現(xiàn)了醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中的價值。這在某種程度上與近年來推行的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方向相一致?！侗本┦谐鞘泄⑨t(yī)院綜合改革實施方案》方案的思路也是積極的。

但更審慎地看，公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務(wù)是歷史產(chǎn)物，而醫(yī)療體制改革是一個需系統(tǒng)推進的過程，不可能一蹴而就。

其實政府對公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模一直都有限制，即不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。一方面，這樣的一個體量，難以承擔(dān)體現(xiàn)全體醫(yī)生勞動價值的重任，只有開放醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，才能有效平衡社會醫(yī)療資源，將公立醫(yī)院的就診人群分流。

另一方面，有這樣一個“天花板”在，患者也無需過分擔(dān)心價格放開后會進一步激活醫(yī)院逐利的“洪水猛獸”，導(dǎo)致“看病更難”，“看病更貴”。

建立公立醫(yī)院完善的財政補償機制，支持社會資本辦醫(yī)，還原公立醫(yī)院公益屬性，以上三點應(yīng)該齊頭并進。此外，還應(yīng)建立新的人才薪酬機制，豐富績效考核量化因子，改變目前醫(yī)生出診費只能靠職稱級別來體現(xiàn)的尷尬局面。

滿足差異化需求，我愿意埋單

韓璐（大學(xué)教師，在北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)兒童醫(yī)院建檔產(chǎn)檢）

以一個曾在特需門診建檔、產(chǎn)檢、生產(chǎn)的患者的角度來談?wù)勥@個問題。比起對特需醫(yī)療喊“斬斷”“切割”，讓其活在“滿足差異化社會需求”和“擠占公共資源”的輿論夾縫里無所適從，放開特需醫(yī)療服務(wù)價格，交由市場決定并讓患者理性選擇是務(wù)實之舉。

不然，非讓稍高收入人群也加入到排隊的隊伍中去？事實上這樣不是更加劇了排隊人群掛號和就醫(yī)的困難？

社會高速發(fā)展至今，如果不能正視社會不同收入人群的不同需求，將“基本醫(yī)療”和“特需服務(wù)”囿于公立醫(yī)院的圍墻內(nèi)“左右互搏”，抱持有違公益、違背公平、難保公立的態(tài)度和立場將特需服務(wù)“一棒打死”，是難以實事求是解決發(fā)展中的問題的。任何時候，公平都是相對而非絕對的。

我的感覺是，基本和特需的劃分與醫(yī)院等級無關(guān)，與醫(yī)院的性質(zhì)是公辦還是民營也關(guān)系不大，兩者的差異反映在經(jīng)濟關(guān)系上。如果我的支付能力不足以保障我可以在美中宜和、和睦家（二者皆為高端私立婦兒醫(yī)院）圍產(chǎn)，那公立醫(yī)院普通門診之外，可不可以容許公立醫(yī)院特需門診來滿足我正常的醫(yī)療需求呢？

但有一點，我們對“特需”的理解需要更新。特需是什么？是高端服務(wù)+高端技術(shù)？還是高端服務(wù)+基本技術(shù)？北京的很多醫(yī)院看下來，在設(shè)計特需病房或門診時往往考慮的是VIP的身份，比如在手術(shù)室門外設(shè)茶座，把病房裝修得像酒店而不像醫(yī)院;而一些國外的特需或者高端病房更強調(diào)無菌，為預(yù)防交叉感染，所有裝修都參照標(biāo)準(zhǔn)嚴格設(shè)計、運行。

一句話，如果我國公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務(wù)能更多體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的價值，我愿意為其埋單。

提高質(zhì)量才是特需醫(yī)療改革的訴求點

洪鵬（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生）

北京市要放開公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)價格的消息一出，有點贊：這符合醫(yī)療市場化改革的方向，也有利于整個社會醫(yī)療資源的高效配置和發(fā)揮作用。但更多是擔(dān)心：放開特需服務(wù)價，會否導(dǎo)致特需服務(wù)范圍擴張？會不會助長公立醫(yī)院的功利追求，做大其“堤外損失堤外補”的畸形經(jīng)營戰(zhàn)略？ 會不會令特需醫(yī)療變成“天價醫(yī)療”，增加患者負擔(dān)？

圍繞特需醫(yī)療，似曾相識的輿論交鋒一直都在。

近幾年，上海、北京都曾宣布“剝離”或逐步削減公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務(wù)，諸多的研究和輿論直言“取消特需醫(yī)療符合公共利益”。

但一系列的提問如影隨形：缺失了特需醫(yī)療這部分的收入，公立醫(yī)院的巨大損失如何彌補？公立醫(yī)院回歸公益，社會資源有能力承接特需、高端服務(wù)嗎？

無論是切掉特需醫(yī)療這顆“腫瘤”，還是放開特需服務(wù)價交由市場調(diào)節(jié)，所有動作或多或少，或強或弱，都會給醫(yī)院、醫(yī)生和患者帶來“痛”，問題在于能否以這種“痛”換來不再看病貴、看病難的“爽”？

顯然，只對特需“動刀”很難令醫(yī)療體系整個肌體煥活。

現(xiàn)如今，龐大的中等收入群體更需要一個較好的就醫(yī)環(huán)境和細致全面的診斷治療;政府對醫(yī)院補償機制不足與醫(yī)院自身的發(fā)展要求有沖突;醫(yī)務(wù)人員需要價值彰顯，但現(xiàn)行體制機制無法充分滿足?；诖耍匦璺?wù)才會存在，才有合理性。

那么提高服務(wù)質(zhì)量，才應(yīng)成為特需醫(yī)療改革的真正訴求點。從這個意義上說，放開特需服務(wù)價，讓市場“標(biāo)價”醫(yī)生價值更透明、更科學(xué)，也給患者機會更理性選擇，對于減少過度占用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、提高特需醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不無裨益。

要實現(xiàn)特需服務(wù)改革短期、長期目標(biāo)的有序銜接

何達（博士，上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心助理研究員，主要研究方向為衛(wèi)生資源配置與規(guī)劃）

對公立醫(yī)院的特需服務(wù)可能存在的誘導(dǎo)需求，衛(wèi)生行政部門要加強監(jiān)管。明確區(qū)分基本醫(yī)療服務(wù)與特需服務(wù)，防止誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)生;通過開展特需服務(wù)規(guī)模的研究和政策引導(dǎo)，結(jié)合各地、各醫(yī)院的實際情況，逐步縮小特需服務(wù)的比例;通過嚴格管理特需醫(yī)療收入用途，對基本醫(yī)療收入虧損濟寧彌補，短期內(nèi)實現(xiàn)公立醫(yī)院特需服務(wù)科學(xué)、規(guī)范、有序管理和運營。

但公立醫(yī)院提供特需服務(wù)存在無法回避的問題。

首先，特需醫(yī)療因為占用了醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員和技術(shù)，影響了基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和供給，而醫(yī)院通過收取高額費用獲得收益，不符合公立醫(yī)院公益性的定位。此外，通過不同的收費區(qū)分患者，會引發(fā)資源分配不公平的問題，影響公立醫(yī)院公益性的回歸。

同時，特需醫(yī)療因為服務(wù)水平、床護比等指標(biāo)尚達不到高端醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)，從而既不符合高端醫(yī)療的特征，也不屬于基本醫(yī)療范疇，定位較為尷尬。

建議在增強對公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)管控的前提下，逐漸破除“非特需即基礎(chǔ)”的二元診療模式，在完善公立醫(yī)院補償機制的同時，簡歷不同待遇水平配合不同醫(yī)保支付比例的多層次醫(yī)療服務(wù)新格局。

最終，要通過多種形式的公私合作將高端醫(yī)療服務(wù)資源進行整合，逐漸縮小公立醫(yī)院特需服務(wù)所占比例，增加社會辦醫(yī)所占比例，實現(xiàn)公立醫(yī)院特需服務(wù)改革短期目標(biāo)與長期目標(biāo)的有序銜接和平穩(wěn)過渡。