孫逢興

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把握運行規(guī)律強化基金監(jiān)管

孫逢興

醫(yī)療保險數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析預(yù)警工作是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的一項基礎(chǔ)性工作。成都市金堂縣醫(yī)療保險管理局歷來高度重視醫(yī)療保險數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作，強化“真實、客觀、準確、及時、完整”理念，準確把握基金運行規(guī)律，有效防范風(fēng)險，確?；鸢踩咝н\行。

主要做法

建立健全醫(yī)保統(tǒng)計制度。堅持以《統(tǒng)計法》為總攬，統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)保統(tǒng)計工作。嚴格貫徹實施部、省、市醫(yī)保統(tǒng)計制度，強化內(nèi)部管理，狠抓統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量，建立健全崗位責(zé)任制度、統(tǒng)計報表報送制度，確保了醫(yī)保統(tǒng)計工作有序開展。

落實專人負責(zé)統(tǒng)計工作。實行專人負責(zé)制，保持人員相對穩(wěn)定，組織統(tǒng)計人員參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高統(tǒng)計人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。加強與上級部門溝通，準確把握報表每項指標的內(nèi)涵。在人員變更時，做好工作交接。

做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，建好工作臺賬。在醫(yī)保信息管理系統(tǒng)統(tǒng)計功能還不十分完善的情況下，面對人手少、資料多、數(shù)據(jù)量大的現(xiàn)狀，堅持日常收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，逐一手工登記。為確保數(shù)據(jù)真實準確，分城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩個險種，自行設(shè)計了覆蓋所有22個支付類別支出明細統(tǒng)計的電子表格。

注重數(shù)據(jù)質(zhì)量。統(tǒng)計報表完成后由科室負責(zé)人復(fù)核，再由分管負責(zé)人審查，做好業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)的比對，對報數(shù)據(jù)做到口徑一致。統(tǒng)計報表須經(jīng)單位主要負責(zé)人審批后方可向各級部門報送。

綜合運用數(shù)據(jù)，強化上下溝通。將自身數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果與市醫(yī)保信息中心發(fā)布的數(shù)據(jù)信息進行綜合研判，將各項數(shù)據(jù)指標與歷史數(shù)據(jù)進行縱向比較，并與同級別同類別醫(yī)療機構(gòu)平均數(shù)據(jù)進行橫向比較，對發(fā)現(xiàn)的疑點數(shù)據(jù)及時溝通銜接，確?？趶揭恢?。

取得的成效

清楚掌握情況。通過完善統(tǒng)計工作，弄清醫(yī)?；鹬Ц兜目傮w情況，用詳實準確的數(shù)據(jù)，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)，為改進醫(yī)保管理指明方向。

增強稽核能力。有效利用數(shù)據(jù)監(jiān)控，提高稽核的針對性。2015年，篩查疑點數(shù)據(jù)149條，下達稽核任務(wù)22件，完成率100%。共安排753人次參與稽核，現(xiàn)場稽核定點醫(yī)療機構(gòu)175家次，門診部、診所32家次，稽核定點零售藥店195家次，入戶調(diào)查8人次，調(diào)查參?；颊呒凹覍?145人次，對違規(guī)金額不予支付36.81萬元，追回41.51萬元，扣減保證金27.33萬元，查處并暫停醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)2家，診所1家，藥店8家，取消定點零售藥店資格1家。

提高審核效率。進一步完善《金堂縣基本醫(yī)療保險醫(yī)療費審核制度及審核規(guī)范》，做到審核尺度統(tǒng)一，公開公正公平，同時對發(fā)現(xiàn)的疑點數(shù)據(jù)進行抽審和復(fù)核，提高精準度。

便于溝通協(xié)調(diào)。用客觀數(shù)據(jù)說話，在與衛(wèi)生、財政等部門溝通中爭取了主動，增強了談判說服力，增進了部門間的溝通和理解。

有利風(fēng)險評估。根據(jù)基金運行分析、稽核巡查分析和預(yù)警指標分析，對基金運行情況及各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算人次、費用總額、次均費用等指標增長異常的疑點情況和存在的問題進行風(fēng)險評估，制定風(fēng)險處置預(yù)案，加強監(jiān)控管理。

推動改進工作。金堂縣醫(yī)療保險數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作客觀、真實準確，既能充分反映整體工作，又能指導(dǎo)平時工作，得到了充分肯定。2015年，金堂縣獲得了成都市醫(yī)療保險“統(tǒng)計工作成績突出單位”“基金管理工作成績突出單位”“稽核工作成績突出單位”“預(yù)算管理總額控制工作成績突出單位”“城鄉(xiāng)居民大病保險工作成績突出單位”等榮譽稱號。

思索與體會

做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集登記是數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作的基礎(chǔ)。只有每月對數(shù)據(jù)堅持不懈地收集登記，才能實現(xiàn)歷史數(shù)據(jù)的縱向比較和同類數(shù)據(jù)的橫向比較。

細心核查確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)真實準確是做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作的關(guān)鍵。統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性和準確性直接影響分析結(jié)果，因此必須耐心細致核查，讓每一項數(shù)據(jù)和分析結(jié)果經(jīng)得起歷史檢驗。

把握規(guī)律發(fā)揮防范基金風(fēng)險功效是做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作的核心。通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析準確把握基金運行的規(guī)律，及時發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和可疑指標，有針對性的開展現(xiàn)場稽核，才能有效遏制醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為，防范基金運行風(fēng)險。

總之，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析預(yù)警工作要在各級領(lǐng)導(dǎo)的重視下，建立健全各項制度，提高人員素質(zhì)，認真做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，建好工作臺賬，不斷總結(jié)經(jīng)驗，才能提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析質(zhì)量，充分發(fā)揮好統(tǒng)計數(shù)據(jù)“晴雨表”“監(jiān)測器”作用，為各級部門科學(xué)決策提供有用信息。

（作者單位：成都市金堂縣醫(yī)療保險管理局）