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·病例報(bào)告·

人工耳蝸電極誤入上半規(guī)管一例分析

李紅敏1葉放蕾1王樂1郭麗娟1李玲1

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160224.1502.002.html

網(wǎng)絡(luò)出版地址：2016-2-2415:02

人工耳蝸植入術(shù)作為重度及極重度感音神經(jīng)性聾患者的最佳聽覺補(bǔ)償方法，已得到廣泛應(yīng)用，但由于耳蝸與鄰近結(jié)構(gòu)解剖細(xì)微，手術(shù)中有可能出現(xiàn)一過性面癱、外耳道及鼓膜損傷、腦脊液“井噴”、硬腦膜損傷、頭皮血腫、電極位置異常等并發(fā)癥，其中，植入電極位置異常會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后患者聽力及言語康復(fù)效果?，F(xiàn)報(bào)道1例人工耳蝸電極誤入上半規(guī)管患者的臨床資料，希望有助于提高耳科醫(yī)師對(duì)人工耳蝸電極植入位置異常的認(rèn)識(shí)及處理能力，以降低人工耳蝸再次手術(shù)發(fā)生率。

1病例資料

患兒，女，3歲，出生時(shí)聽力篩查未通過，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為雙耳極重度感音神經(jīng)性聾，曾佩戴助聽器2年，聽覺及言語能力無明顯改善。入院后對(duì)患者肢體及智力發(fā)育評(píng)估正常，聽性腦干反應(yīng)(ABR)檢測100 dB nHL未引出反應(yīng)，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)雙耳未通過，鼓室導(dǎo)抗圖雙耳為“A”型。術(shù)前顳骨螺旋CT、頭顱MRI及內(nèi)耳水成像均未見明顯異常。完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌后患兒于全身麻醉下行右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)，植入耳蝸為美國AB人工耳蝸，型號(hào)為CI-5235。

手術(shù)方式：采用面神經(jīng)隱窩入路，取耳后切口，開放乳突及后鼓室，進(jìn)入面神經(jīng)隱窩，暴露圓窗龕后，常規(guī)磨除圓窗龕上緣部分骨質(zhì)完全暴露圓窗膜，于圓窗前下方骨壁上磨削出一直徑1 mm的小孔，見少量淋巴液溢出，即耳蝸開窗；用推進(jìn)器將刺激電極從該耳蝸開窗處植入全部電極至marker處，筋膜組織填塞骨窗周圍以固定電極；逐層縫合切口，同時(shí)檢測電極阻抗及神經(jīng)反應(yīng)遙測，結(jié)果顯示各電極阻抗參數(shù)正常，神經(jīng)反應(yīng)遙測給予高強(qiáng)度刺激后可引出聽神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位波形。

術(shù)后患兒神志清晰，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，術(shù)后次日即可下地玩耍，精神狀態(tài)良好，無眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)等異常表現(xiàn)。術(shù)后第6天常規(guī)行耳蝸X片檢查，發(fā)現(xiàn)電極可能誤入上半規(guī)管(圖1)，行顳骨CT檢查進(jìn)一步明確電極位置為上半規(guī)管(圖2)?；純涸俅卧谌砺樽硐轮匦路胖秒姌O，術(shù)中于耳后原切口切開皮膚皮下，重新暴露乳突腔，開放面隱窩，緩慢完整取出鼓階內(nèi)的電極，擴(kuò)大原骨窗，一次成功植入全部電極，用少許顳肌筋膜填塞骨窗固定，間斷縫合傷口，同時(shí)檢測電極阻抗，示所有電極阻抗參數(shù)正常，神經(jīng)反應(yīng)遙測示聽神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位波形分化良好；術(shù)中行耳蝸X線攝片顯示全部電極植入耳蝸內(nèi)，無扭曲、打折、位置異常等。術(shù)后患兒無面癱、眩暈等并發(fā)癥，患兒正常出院，術(shù)后一月時(shí)開機(jī)反應(yīng)良好。

圖1首次人工耳蝸植入術(shù)后耳蝸X片顯示電極植入位置異常，疑似誤入上半規(guī)管

圖2首次人工耳蝸植入術(shù)后顳骨CT片證實(shí)電極植入位置為上半規(guī)管

2討論

人工耳蝸植入術(shù)中將電極全部植入耳蝸內(nèi)是手術(shù)的關(guān)鍵，如果手術(shù)后發(fā)現(xiàn)耳蝸電極植入位置異常則必須再次手術(shù)糾正。

電極植入位置異常是指電極植入除耳蝸之外的其他非正常位置，包括前庭、半規(guī)管、內(nèi)聽道及頸內(nèi)動(dòng)脈管等處。隨著人工耳蝸植入術(shù)的廣泛開展，電極植入位置異常的情況時(shí)有發(fā)生，張道行等[1]報(bào)道人工耳蝸植入手術(shù)1 396例，發(fā)生電極植入位置異常3例，占0.21%。國外文獻(xiàn)[2,3]報(bào)道人工耳蝸電極植入位置異常發(fā)生率為0.5%～1%。分析其原因主要有：①內(nèi)耳解剖變異，Tange等[4]報(bào)道過1例因耳蝸底骨化致電極植入前庭；②耳蝸正常解剖標(biāo)志不清，由于國內(nèi)多選用圓窗龕前打孔處將電極植入鼓階的方法，若無圓窗結(jié)構(gòu)，例如：圓窗骨化，或圓窗結(jié)構(gòu)狹小，易導(dǎo)致術(shù)中耳蝸開窗位置錯(cuò)誤致電極植入位置異常；余力生等[5]報(bào)道1例行10余次中耳炎手術(shù)后的患者，由于人工耳蝸植入術(shù)中很難定位耳蝸的部位，致使電極植入后半規(guī)管內(nèi)，術(shù)后開機(jī)時(shí)患者發(fā)生了嚴(yán)重的眩暈；Sun等[6]報(bào)道行人工耳蝸植入手術(shù)695例，電極誤入上半規(guī)管2例，占0.28%，術(shù)者經(jīng)圓窗膜植入電極，認(rèn)為電極誤入上半規(guī)管的原因?yàn)榛颊邎A窗膜較小，耳蝸鼓階的可視性較差，術(shù)者無法清晰辨認(rèn)電極植入方向，且圓窗膜到前庭較鼓階的距離更近，電極易經(jīng)前庭植入上半規(guī)管。分析文中病例電極植入半規(guī)管的原因可能為：①耳蝸造口術(shù)中骨窗直徑過小，面隱窩開放視野不夠，不能清晰辨認(rèn)耳蝸鼓階結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致植入電極時(shí)過于盲目；②植入電極的方向有誤，電極方向未指向耳蝸底回的遠(yuǎn)端，而逆行進(jìn)入半規(guī)管；③電極植入時(shí)使用產(chǎn)品自帶推進(jìn)器，與使用電極叉相比更機(jī)械化，電極插入基底膜時(shí)的阻力感覺不明顯，致使電極誤入上半規(guī)管。該例再次手術(shù)時(shí)，擴(kuò)大耳蝸開窗，電極植入方向?yàn)橛芍踩肟谥赶蚨伒谆氐倪h(yuǎn)端，全部電極順利植入耳蝸內(nèi)。

Viccaro等[7]報(bào)道1例人工耳蝸植入手術(shù)病例，術(shù)中檢測神經(jīng)反應(yīng)遙測時(shí)給予較強(qiáng)的刺激強(qiáng)度可引出聽神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位波形，但行耳蝸X平片示電極誤入上半規(guī)管，認(rèn)為電極植入上半規(guī)管所引出的聽神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位是由高強(qiáng)度電流刺激造成的，與電極植入耳蝸時(shí)產(chǎn)生的反應(yīng)相同。Tange等[4]報(bào)道的人工耳蝸植入病例中，術(shù)中檢測電極阻抗正常，且給予恰當(dāng)刺激能引起神經(jīng)反應(yīng)，術(shù)后開機(jī)時(shí)患者發(fā)生一過性眩暈，CT檢查發(fā)現(xiàn)電極植入前庭。可見，雖然術(shù)中行電極阻抗及神經(jīng)反應(yīng)遙測可幫助術(shù)者對(duì)電極植入部位做出初步預(yù)測，但引出神經(jīng)反應(yīng)不能說明電極一定在蝸管內(nèi)，因此，不應(yīng)把聽神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位波形引出與否作為衡量手術(shù)成功的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

人工耳蝸植入術(shù)中電生理學(xué)和影像學(xué)檢查起著不同的作用，電極阻抗和神經(jīng)反應(yīng)遙測只能反映電極的完整性和植入電極的工作狀態(tài)；影像學(xué)檢查可以直觀地反映電極的位置、插入深度、與蝸軸接觸程度、電極是否彎曲等，因此術(shù)中行影像學(xué)檢查很有必要[8～10]，尤其是對(duì)于新近開展人工耳蝸植入項(xiàng)目和電極植入有難度的患者術(shù)中更應(yīng)行影像學(xué)檢查，避免人工耳蝸電極植入位置異常，降低再次手術(shù)的發(fā)生率。

綜上所述，人工耳蝸植入手術(shù)者應(yīng)熟練掌握內(nèi)耳解剖及正確的手術(shù)方式，并將電極阻抗、神經(jīng)反應(yīng)遙測及影像學(xué)檢查結(jié)合起來評(píng)估植入電極的完整性及植入位置的準(zhǔn)確性，尤其當(dāng)患者存在內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)異常，或術(shù)者對(duì)植入電極位置沒有把握時(shí)，術(shù)中應(yīng)行影像學(xué)檢查，進(jìn)一步確認(rèn)電極植入位置是否正常，若植入位置異常應(yīng)及時(shí)予以糾正。

3參考文獻(xiàn)

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(2015-10-08收稿)

(本文編輯李翠娥)

【中圖分類號(hào)】R764.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1006-7299(2016)02-0207-02

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.02.024

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(鄭州450002)