馬羽佳，劉兆玉，鄭加賀，張 軍，趙 健

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004）

經(jīng)皮置管溶栓治療急性腎動脈栓塞的療效評價

馬羽佳，劉兆玉，鄭加賀，張 軍，趙 健

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004）

目的：評價經(jīng)皮腎動脈置管溶栓治療急性腎動脈栓塞的有效性及安全性。材料與方法：回顧性分析13例急性腎動脈栓塞并接受介入治療的病例。所有患者首先進行DSA造影，判斷病變性質(zhì)、部位、范圍，根據(jù)造影結(jié)果選擇合適造影導管留置于腎動脈內(nèi)，術(shù)后經(jīng)導管泵入尿激酶溶栓治療，每日復查腎動脈造影觀察腎動脈再通情況。出院后定期隨訪。結(jié)果：所有患者均完成急診腎動脈造影及置管，溶栓治療過程持續(xù)24～120 h，應用尿激酶總量60萬～300萬單位，溶栓過程中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。其中6例腎動脈主干及3例腎動脈分支栓塞患者治療后血管再通，1例腎動脈主干及3例腎動脈分支栓塞患者療效不佳。1例患者溶栓后發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄，置入1枚支架。所有患者在術(shù)后腰痛癥狀均有緩解，隨訪6～40月無復發(fā)。結(jié)論：經(jīng)皮置管溶栓治療能夠有效恢復腎臟血流，緩解患者的臨床癥狀，是急性腎動脈栓塞的一種安全有效的治療手段。

栓塞，膽固醇；腎疾??；血管造影術(shù)，數(shù)字減影

急性腎動脈栓塞是指腎動脈及其分支被血栓栓子或血液中的凝固物所堵塞，導致腎組織缺血，發(fā)生缺血性腎病等嚴重損害，出現(xiàn)腰部劇痛、高血壓、腎功減退甚至急性腎衰竭等一系列臨床表現(xiàn)，該病發(fā)病多較急重，內(nèi)外科處理都很棘手。近年來我們采用經(jīng)皮置管溶栓的方法治療了13例急性腎動脈栓塞的患者，現(xiàn)對治療結(jié)果及療效進行總結(jié)并分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月—2015年6月在我院接受經(jīng)皮腎動脈置管溶栓治療的急性腎動脈栓塞患者共13例，其中男9例，女4例，年齡47～82歲，中位年齡58歲，平均（58±13）歲?；颊甙l(fā)病至就診時間為8～96（43.08±32.48）h，平均43 h。所有患者的主要臨床表現(xiàn)均為突發(fā)腰部劇烈疼痛，1例患者出現(xiàn)肉眼血尿，1例患者同時合并左下肢動脈栓塞出現(xiàn)左下肢疼痛。13例患者中8例有心房纖顫病史，1例有風濕性心臟病病史。所有患者均急診行腹部增強CT檢查，明確顯示腎動脈主干或分支阻塞，腎實質(zhì)灌注減低。

所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、血生化、凝血功能檢查，其中11例患者血白細胞水平明顯增高，10例患者存在不同程度血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶增高，4例患者血肌酐水平輕度增高，10例患者D-二聚體及血漿纖維蛋白原不同程度增高。WBC （16.76±6.54）×109/L，RBC （4.72±0.71）×1012/L，HGB（149.56±18.05）g/L，PLT（185.32±56.86）×109/L，AST（64.83±25.92）U/L（n=12），ALT（69.83±31.76）U/L（n=12），TBiL（26.09±18.72）μmol/L（n=12），BUN（6.60±2.03）mmol/L，Cr（98.73±30.32）μmol/L，DD（413.95±240.85）μg/L，F(xiàn)IB（4.98±1.32）g/L。

1.2 治療方法

1.2.1 血管造影

局麻下以Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，置鞘后送入豬尾導管進行腹主動脈造影，明確雙側(cè)腎動脈開口位置及閉塞情況。再應用5F Cobra導管選擇性插入患側(cè)腎動脈，造影明確腎動脈栓塞位置及遠端腎動脈情況，后將5F Cobra導管留置于堵塞部近端腎動脈內(nèi)。對于部分分支型腎動脈栓塞患者，我們在Cobra導管內(nèi)套用2.7F Progreat導管，將其留置于腎動脈分支堵塞位置。

1.2.2 溶栓過程

溶栓藥物應用尿激酶，采取持續(xù)泵入的方法進行溶栓，將30萬單位尿激酶溶于30 mL生理鹽水中，經(jīng)留置導管持續(xù)2h泵入，每日尿激酶劑量為60萬單位，每日復查DSA造影及凝血功能、腎功能，造影示血管再通后拔管停止溶栓治療。溶栓時間不超過5 d，溶栓過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征及臨床癥狀，如有出血傾向立即停止溶栓治療。治療期間同時使用低分子肝素抗凝。對于合并房顫的患者需按心內(nèi)科標準抗凝治療，口服華法林同時調(diào)整劑量至國際標準化比值（INR）達適當水平。

1.3 療效評價及統(tǒng)計分析

DSA造影結(jié)果由兩位高年資介入醫(yī)生進行判斷，溶栓術(shù)后血管完全再通療效判定為優(yōu)，部分再通或溶栓無效療效判定為差。統(tǒng)計分析采用 SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，治療前后指標應用配對t檢驗進行統(tǒng)計分析。

1.4 隨訪

患者出院后每3月進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括生存狀態(tài)、癥狀體征等。每6～12月進行腎功能的實驗室檢查及影像學檢查。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果

所有患者均成功完成急診動脈造影及插管，造影結(jié)果與術(shù)前增強CT結(jié)果一致。右側(cè)腎動脈主干栓塞3例，右腎動脈上下極分支栓塞1例；左腎動脈主干栓塞4例，左腎動脈下極分支栓塞4例，左腎動脈上級分支栓塞1例。

2.2 臨床療效

所有13例患者均完成溶栓治療，治療后腰部疼痛癥狀明顯減輕，治療過程中患者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。溶栓時間24～120 h，平均80 h。尿激酶總用量60萬～300萬單位，平均210.8萬單位。所有患者腰痛癥狀在治療后均明顯緩解。所有患者中，6例腎動脈主干栓塞及3例腎動脈分支栓塞患者溶栓效果良好，血管再通；1例左腎動脈主干栓塞及3例腎動脈分支栓塞患者溶栓效果不佳（表1）。1例患者溶栓后造影發(fā)現(xiàn)腎動脈遠端再通，但腎動脈主干開口處重度狹窄，置入支架1枚。

表1 溶栓治療情況

實驗室檢查顯示患者手術(shù)后血白細胞水平較術(shù)前明顯下降，血紅細胞、血紅蛋白較術(shù)前也有明顯降低。而肝腎功能及凝血化驗指標較術(shù)前變化不明顯（表 2）。

表2 治療前后實驗室檢查指標對比

2.3 隨訪

患者出院后我們對其進行了6～40月的隨訪，其中1例患者失訪，1例患者術(shù)后8月因心肌梗塞死亡，其余11例患者生存狀況良好。隨訪期間所有患者均能遵醫(yī)囑服用華法林抗凝，未再出現(xiàn)內(nèi)臟動脈栓塞復發(fā)。

圖1～3 病例1，女，54歲，右腰部疼痛3 d。圖1：CT動脈期掃描顯示右腎無灌注；圖2：DSA造影顯示右腎動脈主干栓塞，留置導管溶栓；圖3：溶栓48 h后復查右腎動脈再通。Figure 1～3. Case 1.A 54-year-old female with sudden flank pain for 3 days.Figure 1:CT scan shows no perfusion of right kidney.Figure 2:Renal arteriogram shows complete occlusion of main right renal artery.Figure 3:Renal arteriogram obtained after 48 hours of local thrombolysis demonstrates recanalization of right main renal artery and segmental branches.

圖4～6 病例8，男，71歲，左腰部疼痛20 h。圖4：左腎動脈主干栓塞；圖5：溶栓24 h后復查左腎動脈部分再通，內(nèi)仍見血栓；圖6：溶栓60 h后復查左腎動脈完全再通。Figure 4～6.Case 8.A 71-year-old male with sudden flank pain for 20 hours.Figure 4:Renal arteriogram shows complete occlusion of main left renal artery.Figure 5:Renal arteriogram obtained after 24 hours of local thrombolysis demonstrates patent partial left main renal artery.Figure 6:Renal arteriogram obtained after 60 hours of local thrombolysis demonstrates complete left main renal artery and segmental branches.

圖7，8 病例12，男，56歲，左腰部疼痛24 h。圖7：左腎動脈下極分支栓塞，留置3F Progreat導管至栓塞血管近端溶栓；圖8：溶栓24 h后造影左腎動脈下極分支再通（箭頭）。Figure 7,8. Case 12.A 56-year-old male with sudden flank pain for 24 hours.Figure 7:Renal arteriogram shows complete occlusion of inferior branch of left renal artery.Figure 8:Renal arteriogram obtained after 24 hours of local thrombolysis using 3F Progreat catheter demonstrates patent inferior branch of left renal artery(arrow).

3 討論

急性腎動脈栓塞往往導致腎臟急性缺血壞死，臨床發(fā)病率很低，Huang等[1]報道急性腎梗死發(fā)病率僅占急診患者的0.004%，其臨床表現(xiàn)主要為腰腹部劇烈疼痛、發(fā)熱、血尿等[2]。本組患者均有顯著的患側(cè)腰痛，5例出現(xiàn)發(fā)熱，1例出現(xiàn)肉眼血尿。腎動脈栓塞的常見病因有：房顫、心臟瓣膜病、動脈粥樣硬化、血管腔內(nèi)手術(shù)后[3]。本組患者中8例有房顫病史，1例有風濕性心臟病病史，均未規(guī)律口服抗凝藥物治療。

急性腎動脈栓塞患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查均缺乏特異性，易漏診誤診。有學者報道血清LDH是診斷腎梗死的敏感性指標，但無特異性[4]。增強CT檢查是診斷急性腎動脈栓塞的重要手段，平掃多無陽性征象，部分患者可見患側(cè)腎周少量滲出，增強CT典型表現(xiàn)為腎實質(zhì)低密度無強化區(qū)。當有房顫、動脈粥樣硬化等病史患者出現(xiàn)不明原因的腰腹部疼痛，且伴有LDH升高，均應行增強CT檢查排除本病。

腎動脈栓塞治療的關鍵是盡早恢復腎臟血流[5]，其標準化治療包括抗凝及溶栓治療。溶栓治療包括全身性溶栓和腎動脈內(nèi)溶栓，腎動脈內(nèi)溶栓相比較全身溶栓而言，其全身出血的風險更低。本組病例溶栓采用留置導管局部溶栓，無并發(fā)癥發(fā)生。有學者報道應用導管溶栓方法有效率達91.3%[6]，而本組病例溶栓總有效率僅為69.2%。分析原因，考慮與初期治療的3例分支型腎動脈栓塞療效差有關。在初期腎動脈分支栓塞患者治療中，我們采用將5F Cobra導管直接留置于腎動脈主干的方法進行溶栓，由于導管頭端距離血栓較遠，溶栓藥物不能直接接觸血栓，在血栓栓塞部位藥物濃度低，故溶栓治療效果差。隨后我們使用2.7F微導管套在5F導管中，直接插入血栓栓塞部位動脈，在后期治療的3例分支型腎動脈栓塞患者中取得了良好的療效。因此，我們建議在腎動脈栓塞患者中，使用導管溶栓的方法時，一定要將溶栓導管頭端直接置于被栓塞動脈內(nèi)，使溶栓藥物能夠直接接觸血栓，以期取得更好的療效。

圖9～12 病例11，男，60歲，左腰部疼痛8 h。圖9：CT顯示左腎灌注減低；圖10：造影示左腎上極動脈栓塞；圖11：溶栓60 h后造影血管再通；圖12：血管再通后1 d腎動態(tài)顯像示左腎功能減低，GFR=17.92 mL/min。Figure 9～12. Case 11.A 60-year-old male patient with sudden flank pain for 8 hours.Figure 9:CT scan shows poor perfusion of left kidney.Figure 10:Renal arteriogram shows complete occlusion of superior branch of left renal artery.Figure 11:Renal arteriogram obtained after 60 hours of local thrombolysis demonstrates patent superior branch of left renal artery.Figure 12:Renal scintiscans obtained 1 day after complete recanalization of previous occluded renal artery show reduction of function,with GFR of 17.92 mL/min.

有學者曾報道采用腎動脈內(nèi)血栓抽吸的方法治療腎動脈栓塞取得良好效果[7]，筆者曾嘗試應用此方法進行治療，但由于多數(shù)患者栓塞部位動脈在血管造影時并不顯影，尤其是腎動脈主干栓塞，使用8F導引導管插入腎動脈主干非常困難，同時也極易造成腎動脈內(nèi)膜損傷，使得此方法的臨床應用得到限制。

腎缺血的耐受時間一般為60～90 min，故越早使血管再通，腎功能恢復越好。但目前對溶栓的時間窗問題還存在爭論，Blum等[8]的研究顯示，如溶栓距發(fā)病時間超過90 min，則溶栓治療并不能改善缺血部位腎臟的功能。但Salam等[9]和Glück等[10]的數(shù)據(jù)顯示，延長溶栓時間窗，患者腎功能仍有所恢復。本組病例自發(fā)病至溶栓時間均超過180 min，多數(shù)病例在溶栓治療后堵塞部位血管再通，但實驗室檢查提示治療前后血肌酐及尿素氮水平變化不明顯，考慮為健側(cè)腎臟代償所致。故對于患側(cè)腎臟功能的檢測及長期恢復情況仍有待于進一步隨訪研究。

本組患者進行溶栓后血紅蛋白及血紅細胞均有明顯降低，分析其原因考慮可能為腎梗死后血管再通，壞死區(qū)腎組織結(jié)構(gòu)破壞所致。復習所有患者溶栓治療后血管造影發(fā)現(xiàn)，溶栓后腎動脈血管再通，但腎靜脈顯影明顯提前，提示可能存在腎動靜脈瘺。因此，進行腎動脈溶栓治療時間不宜過長，治療中必須嚴密監(jiān)測血紅細胞及血紅蛋白水平，每日均需進行動脈造影，腎靜脈顯影提前可能是腎性出血的標志。

綜上所述，雖然急性腎動脈栓塞患者發(fā)病率低，但由于腎臟耐受缺血時間短、腎梗死后果嚴重，臨床需要做到早診斷早治療。經(jīng)皮腎動脈置管溶栓治療能夠重塑閉塞的動脈管腔，改善缺血腎臟血流灌注，對急性腎動脈栓塞患者是一種安全有效的治療方法。

[1]Huang CC,LO HC,Huang HH,et al.ED presentations of acute renal infarction[J].Am J Emerg Med,2007,25(2):164-169.

[2]Hora M,Hanus T,Chochola M.Renal artery embolism[J].Cas Lek Cesk,2003,142(3):131-133.

[3]Chu PL,Wei YF,Huang JW,et al.Clinical characteristics of patients with segmental renal infarction[J].Nephrology,2006,11 (4):336-340.

[4]Hazanov N,Somin M,Attali M,et al.Acute renal embolism: forty-four cases of renal infarction in patients with atrial fibrillation[J].Medicine,2004,83(5):292-299.

[5]Gasparini M,Hoffman R,Stoller M.Renal artery embolism:clinical features and therapeutic options[J].J Urol,1992,147(3): 567-572.

[6]王舒婷，虞希祥，喬彬彬，等.腎動脈置管溶栓治療急性腎動脈栓塞效果分析[J].介入放射學雜志，2015，24（9）：773-775.

[7]王凱，蔣國民，趙進委，等.腎動脈抽吸溶栓治療急性腎梗死六例[J].介入放射學雜志，2010，19（11）：898-900.

[8]Blum U,Billmann P,Krause T,et al.Effect of local low-dose thrombolysis on clinical outcome in acute embolic renal artery occulusion[J].Radiology,1993,189(2):549-554.

[9]Salam TA,Lumsden AB,Martin LG.Local infusion of fibrinolytic agents for acute renal artery thromboembolism:report of ten cases [J].Ann Vasc Surg,1993,7(1):21-26.

[10]Glück G,Groitoru M,Deleanu D,et al.Local thrombolytic treatment for renal arterial embolism[J].Eur Urol,2000,38(3): 339-343.

Clinical evaluation of transcatheter thrombolytic therapy for acute embolic renal artery occlusion

MA Yu-jia,LIU Zhao-yu,ZHENG Jia-he,ZHANG Jun,ZHAO Jian
(Department of Radiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective:To evaluate the efficacy and safety of transcatheter local thrombolysis in treatment of acute embolic renal artery occlusion.Materials andMethods:A retrospective analysis of 13 patients with acute embolic renal artery occlusion and interventional treatment.In all patients,digital subtraction angiography(DSA)was performed to confirm the suspected diagnosis,followed by selective catheterization of the renal artery to identify the occlusion type.Thrombolytic therapy was performed by urokinase with regional catheter delivery by means of infusion pump,and renal artery angiography repeated daily.Regular follow-up after discharge.Results:All patients completed the emergency renal arteriography and catheterization, thrombolytic therapy process lasts 24 to 120 hours without any serious complications.The total amount of urokinase was 0.6 million units to 3 million units.Renal artery recanalization was achieved in 6 cases with the main renal artery embolization and 3 cases with renal artery branches embolization,and there was poor efficacy in 1 patient with main renal artery and 3 patients with renal artery branches embolization.One patient was found renal artery stenosis after thrombolysis,and a renal artery stent placement was performed.The flank pain symptoms were relieved in all patients.There was no recurrence during 6～40 months followed up.Conclusion:In acute embolic renal artery occlusion,transcatheter local thrombolysis is a safe and effective treatment which may recover renal blood flow effectively,relieve the symptoms of patients.

Embolism,cholesterol;Kidney diseases;Angiography,digital subtraction

R692.16；R815

A

1008－1062（2016）11－0791－04

2016－03－02；

2016－04－11

馬羽佳（1981-），男，陜西渭南人，主治醫(yī)師。E-mail：mayj@sj-hospital.org

劉兆玉，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，110004。E-mail：liuzy@sj-hospital.org