李虹易，楊本強(qiáng)，段 陽(yáng)，劉文源，常燦燦，劉 娜，張連雪，林 森

（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院放射診斷科，遼寧 沈陽(yáng) 110016）

?中樞神經(jīng)影像學(xué)?

短暫性腦缺血腦深部髓質(zhì)靜脈分布的SWI分析

李虹易，楊本強(qiáng)，段 陽(yáng)，劉文源，常燦燦，劉 娜，張連雪，林 森

（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院放射診斷科，遼寧 沈陽(yáng) 110016）

目的：應(yīng)用磁敏感加權(quán)成像（SWI）技術(shù)研究短暫性腦缺血（TIA）腦內(nèi)深部髓質(zhì)靜脈（DMV）的分布。方法：雙盲回顧性分析118例TIA患者及32例正常志愿者的臨床及腦部MR影像學(xué)資料。兩位放射科醫(yī)生共同判定圖像質(zhì)量、DMV對(duì)稱性（對(duì)稱定義為相同區(qū)域均有DMV顯示，數(shù)量差＜5根且擴(kuò)張程度相近），分別判定DMV分型并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)（Kappa）。將側(cè)腦室旁DMV和同側(cè)腦淺層靜脈（SCV）管徑對(duì)比分為3型，Ⅰ型：無(wú)DMVs；Ⅱ型：DMVs0.05。對(duì)照組與TIA組DMV對(duì)稱性四格表Fisher確切概率法P=0.004，P<0.05。兩型MR掃描儀圖像對(duì)判定DMV分型無(wú)差異（χ2=0.5，P>0.05）。結(jié)論：TIA腦內(nèi)DMV判定有很好一致性，DMV可不對(duì)稱分布，其管徑多小于和接近腦淺層靜脈。

腦缺血發(fā)作，短暫性；磁共振成像

磁敏感加權(quán)成像（SWI）對(duì)脫氧血紅蛋白、含鐵血黃素等順磁性物質(zhì)敏感，具有發(fā)現(xiàn)微小的血管結(jié)構(gòu)、側(cè)支循環(huán)和微小出血灶的優(yōu)勢(shì)和能力[1]，對(duì)于腦微循環(huán)的研究具有深遠(yuǎn)的臨床價(jià)值。目前隨著SWI新技術(shù)應(yīng)用和推廣，已經(jīng)成為臨床常規(guī)應(yīng)用的技術(shù)之一。在腦出血和腦卒中患者中也可以發(fā)現(xiàn)異常的血管結(jié)構(gòu)和深部靜脈的變化。Mucke等[2]研究表明深部髓質(zhì)靜脈（Deep medullary vein，DMV）非對(duì)稱性改變對(duì)腦卒中患者預(yù)后具有臨床意義。但是對(duì)于短暫性腦缺血（Transient ischemic attack，TIA）的DMV研究目前未見(jiàn)報(bào)道，深入研究TIA腦內(nèi)DMV分布可以更直觀地解讀TIA患者腦內(nèi)微循環(huán)層面上的變化特點(diǎn)，提早發(fā)現(xiàn)疾病，降低繼發(fā)腦卒中的發(fā)病率。本文應(yīng)用SWI分析大腦半球DMV在不同年齡段TIA患者的分布情況，為進(jìn)一步研究急性腦梗塞腦內(nèi)DMV改變特征奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

雙盲回顧性分析我院2015年5—8月118例TIA患者及32例正常志愿者的臨床及腦部影像學(xué)資料，剔除圖像質(zhì)量C級(jí)病例后，TIA組共113例，年齡32～87歲，平均（60.5±12.9）歲、正常對(duì)照組共32例，年齡30～65歲，平均（46.9±18.4）歲，納入本研究（表1）。其中TIA組有83例患者有高血壓病史，血壓范圍波動(dòng)在 130～200mmHg/80～140mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）之間。本研究TIA組納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①TIA診斷均符合中國(guó)專家共識(shí)組最新版制定TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②入院頭部彌散加權(quán)成像結(jié)果為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦出血、腦腫瘤、外傷、腦血管畸形等疾??；②TIA合并急性腦血管疾病患者；③患者不配合、圖像質(zhì)量C級(jí)；④使用激素類藥物和擴(kuò)張血管的藥物。正常對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常；②無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀和體征；③老年者腦內(nèi)可有正常退行性改變的MR表現(xiàn)，但沒(méi)有腦血管疾病的臨床癥狀，沒(méi)有功能性改變。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 正常組和TIA組的基本信息和MR掃描情況

1.2 MRI檢查方法及后處理

采用 GE Discover 750 3.0T、Siemens Verio 3.0T磁共振掃描儀，頭部8通道線圈行常規(guī)MRI平掃（T1WI、T2WI）、DWI、SWI序列掃描。所有掃描所得數(shù)據(jù)均在Siemens Leonardo后處理工作站進(jìn)行處理及分析。

GE Discover 750 3.0T常規(guī)MRI平掃參數(shù)：T1WI（TR=1 625ms，TE=24ms），F(xiàn)SE T2WI（TR=4 160ms，TE=88ms），F(xiàn)OV：24cm，層厚：6mm；FLAIR序列（TR=8 000ms，TE=94ms，TI=2 000ms），F(xiàn)OV：24cm，層厚：6mm。DWI應(yīng)用SE-EPI技術(shù)，TR=4 000ms，TE=68ms，F(xiàn)OV：24cm，層厚：6mm，b值取0和1000ms，并重建ADC灰度圖。SWI：TR=27ms，TE=20ms，F(xiàn)OV：23cm，層厚：2mm，掃描時(shí)間192 s，最大密度投影（MIP）重建圖像在后處理軟件上自動(dòng)完成。

Siemens Verio 3.0T常規(guī)MRI平掃參數(shù)：T1WI（TR=440ms，TE=8.4ms），F(xiàn)SE T2WI（TR=6 000ms，TE=96ms），F(xiàn)OV：22cm，層厚：4mm；FLAIR序列（TR=8 800ms，TE=94ms，TI=2 500ms），F(xiàn)OV：22cm，層厚：4mm。DWI：TR=6 600ms，TE=100ms，F(xiàn)OV：22cm，層厚：5mm。SWI：TR=27ms，TE=20ms，F(xiàn)OV：23cm，層厚：2mm，掃描時(shí)間192 s，MIP重建圖像在后處理軟件上自動(dòng)完成。

1.3 圖像分析

①圖像質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)為圖像無(wú)偽影 （圖1～3）；B級(jí)為圖像有偽影但不影響DMV判定 （圖4）；C級(jí)為圖像有嚴(yán)重影響DMV判定的偽影，剔除研究。

②通過(guò)局部放大圖像，觀察同一層面的DMV（垂直側(cè)腦室中心區(qū)域）直徑與腦淺層靜脈（Superficial cerebral vein，SCV）直徑對(duì)比分為3型 （圖1～3）：Ⅰ型：無(wú)DMVs顯示；Ⅱ型：DMVs＜SCVs；Ⅲ型：DMVs=SCVs。

③側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)平均分為4區(qū)，連續(xù)層面每區(qū)內(nèi)均有DMV顯示、兩側(cè)DMV數(shù)量相差＜5根且表達(dá)程度相同為對(duì)稱性改變（圖3）。

兩位資深放射科醫(yī)師結(jié)合SWI相位圖及MIP重建圖像共同判定圖像質(zhì)量及DMV分布對(duì)稱性，分別判定DMV分型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示；不同放射科醫(yī)生辨別DMV分型數(shù)據(jù)采用Kappa分析進(jìn)行重復(fù)性研究。計(jì)數(shù)資料比較采用Man-Whitney秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。DMV對(duì)稱性比較采用四格表Fisher確切概率法。配對(duì)χ2檢驗(yàn)分析Siemens Verio和GE Discover 750檢測(cè)DMV分型的差異性。均以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

正常組和TIA組的基本信息和MR掃描情況見(jiàn)表1。正常組和TIA組DMV情況見(jiàn)表2。GE Discover 750和Siemens Verio兩臺(tái)設(shè)備DMV判定情況見(jiàn)表3。

表1中Man-Whitney秩和檢驗(yàn)分析得出正常對(duì)照組和 TIA組圖像質(zhì)量無(wú)差異，P=0.937（P＞0.05）。如表2所示，兩組DMV分型總體分布有差異，P=0.000，P＜0.05，在TIA組中DMVⅡ、Ⅲ型所占比例均高于正常對(duì)照組，而DMVⅠ型所占比例小于正常對(duì)照組；DMV對(duì)稱性四格表Fisher確切概率法分析P=0.004，P＜0.05，兩組對(duì)稱性有差異。正常對(duì)照組中有13位志愿者在相隔1月且健康狀態(tài)下分別在兩臺(tái)設(shè)備上進(jìn)行掃描獲得數(shù)據(jù)并判定DMV分型（表3），采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)分析得出χ2=0.5，P＞0.05，兩臺(tái)設(shè)備對(duì)DMV分型判定無(wú)差異。

在TIA組內(nèi)，再進(jìn)一步按年齡分為非老年組（32～60歲）和老年組（61～87歲）如表4所示，對(duì)其DMV分型進(jìn)行Man-Whitney秩和檢驗(yàn)，得出P= 0.633，P＞0.05，TIA組中非老年組和老年組DMV分型總體分布無(wú)差異。

圖1～3 圖像質(zhì)量A級(jí)。圖 1：女，37歲，正常對(duì)照組。DMVⅠ型：未見(jiàn)DMVs顯示。圖2：女，47歲，TIA組。DMV對(duì)稱分布 （區(qū)域所示），DMVⅡ型：DMVs直徑小于SCVs（短箭頭所示）。圖3：女，63歲，TIA組，DMV對(duì)稱分布（區(qū)域所示），DMVⅢ型：DMVs直徑等于SCVs（長(zhǎng)箭頭所示）。Figure 1～3. Image quality A-grade.Figure 1:Female,37 years old.Health control group,DMV typeⅠ:no visible DMVs.Figure 2:Female,47 years old.TIA group,symmetry of DMV(area indicated),DMV typeⅡ:DMVs＜SCVs(the short arrow).Figure 3:Female,63 years old.TIA group,symmetry of DMV(area indicated),DMV typeⅢ: DMVs=SCVs(the long arrow).

圖4，5 圖像質(zhì)量B級(jí)。為TIA組同一患者圖像，圖4顯示DMV對(duì)稱性分布和Ⅱ型DMV（區(qū)域所示）；圖5顯示運(yùn)動(dòng)偽影。Figure 4,5. Image quality B-grade.The same patient images of TIA group.Figure 4:The DMV symmetry distribution and the typeⅡ of DMV:DMVs＜SCVs(area indicated and short arrows).Figure 5: The motion artifact(area indicated).

表2 正常組和TIA組DMV情況

表3 GE Discover 750和Siemens Verio兩臺(tái)設(shè)備DMV判定情況

表4 TIA非老年組與老年組DMV分布

3 討論

腦血管、腦組織結(jié)構(gòu)內(nèi)的脫氧血紅蛋白、含鐵血黃素具有順磁性，能造成局部磁場(chǎng)的不均勻，SWI對(duì)于這種磁場(chǎng)的不均勻非常敏感，它依賴于血氧飽和度形成的磁敏感差異成像，不受血流的干擾，對(duì)小血管具有特殊優(yōu)勢(shì)[1，4]，靜脈在SWI圖像上表現(xiàn)為明顯的低信號(hào)。因此，SWI可用于發(fā)現(xiàn)其它影像學(xué)方法顯示欠佳的小血管，另外應(yīng)用MIP可實(shí)現(xiàn)對(duì)靜脈血管立體直觀地顯示，有研究發(fā)現(xiàn)SWI對(duì)顱內(nèi)靜脈性血管瘤的顯示明顯高于常規(guī)MR檢查，具有極高的敏感性[5-6]。

DMV是室管膜下靜脈的細(xì)小分支，位于側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)，一般垂直于側(cè)腦室排列，并參與大腦內(nèi)靜脈、室管膜下靜脈和基底靜脈系統(tǒng)的循環(huán)[7]。本研究選取DMV是由于其具有便于觀察和相對(duì)恒定結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，腦內(nèi)其它靜脈系統(tǒng)可能出現(xiàn)變異或在結(jié)構(gòu)區(qū)不便觀察，同時(shí)通過(guò)與腦淺層靜脈比較可排除整體腦內(nèi)結(jié)構(gòu)或其他因素如激素或血管擴(kuò)張類藥物等帶來(lái)的對(duì)靜脈系統(tǒng)的影響。SWI中，DMV呈現(xiàn)低灰度，其特點(diǎn)包括：寬度為1～2個(gè)像素，其中有1個(gè)像素比較深，1個(gè)比較模糊；其分布走向基本都偏水平方向，便于觀察和分析。本研究結(jié)合SWI相位圖及MIP重建圖像綜合、立體地分析TIA腦DMV的分布。

TIA是頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生缺血導(dǎo)致的腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙[3]。多發(fā)生于34～65歲人群，可反復(fù)發(fā)作且持續(xù)時(shí)間短暫。雖然TIA不留任何后遺癥狀，但文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]TIA繼發(fā)腦卒中概率明顯增高。因此，通過(guò)對(duì)TIA腦內(nèi)DMV分布的研究可間接反應(yīng)腦微循的情況，為臨床治療提供更全面的腦血管因素，預(yù)防繼發(fā)腦卒中的發(fā)病率。

本研究113例TIA病例中以男性為主，平均年齡為（60.5±12.9）歲，DMV分型總體分布在TIA組和正常對(duì)照組中存在差異，TIA組中DMVⅡ、Ⅲ型所占比例均高于正常對(duì)照組，而DMVⅠ型所占比例小于對(duì)照組。說(shuō)明TIA腦內(nèi)DMV的直徑更接近于腦淺層靜脈的直徑，對(duì)比正常組，TIA組DMV是有所擴(kuò)張的，間接證明了TIA時(shí)腦微循環(huán)是處于開(kāi)放的狀態(tài)。同時(shí)，對(duì)比TIA不同年齡組DMV分型總體分布無(wú)差異，說(shuō)明TIA患者年齡對(duì)DMV分型影響不大，不是主要因素。

DMV管徑的改變可能與以下幾種因素有關(guān)：①與腦缺血改變有關(guān)。TIA發(fā)作時(shí)責(zé)任血管支配區(qū)腦組織發(fā)生短暫性缺血，腦血流灌注減低，腦內(nèi)微循環(huán)開(kāi)放，腦小動(dòng)脈持續(xù)反應(yīng)性擴(kuò)張，腦組織氧攝取率的增高必然引起腦組織血流動(dòng)力學(xué)損害[10-11]。同時(shí)小靜脈回流速度減慢，呈現(xiàn)出類似靜脈淤滯的表現(xiàn)（靜脈直徑有所增大），血液內(nèi)脫氧血紅蛋白比例增高使SWI圖像的信號(hào)缺失更明顯[12]。這種機(jī)制使得DMV逐漸擴(kuò)張顯影，且其數(shù)量也隨著嚴(yán)重程度加重而逐漸增多[13]。韓獻(xiàn)軍等[14]研究表明DMV顯著顯影和數(shù)量增多與腦內(nèi)低灌注有關(guān)。②也可能與腦內(nèi)鐵沉積、含鐵血黃素沉積有關(guān)，本研究沒(méi)有測(cè)量相關(guān)改變和評(píng)估研究，需要進(jìn)一步研究。

本研究得出TIA組與正常對(duì)照組DMV對(duì)稱性有差異，TIA組DMV可不對(duì)稱分布，而在正常組均為對(duì)稱性分布，其機(jī)制尚不明確，分析原因有可能是責(zé)任血管側(cè)（TIA）DMV顯示更顯著，數(shù)量更多或管徑更大；也可能與局部微循環(huán)的改變有關(guān)，這些都有待于更深入的研究。

隨著年齡的增長(zhǎng)，腦部結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)退行性的改變，DMV和腦淺層靜脈會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化，但本研究并未對(duì)此進(jìn)行研究。一方面是因?yàn)楸狙芯恐姓?duì)照組及TIA組中病例分布均遵循正常年齡分布的特點(diǎn)，對(duì)照組年齡在30～65歲較TIA組年齡范圍略小，是因?yàn)?5歲以上年齡的正常老年人非常少見(jiàn)，這也是本研究不可避免的；另一方面是因?yàn)樵撗芯可行璞容^大的樣本量和多中心研究。此外，也未研究血壓是否對(duì)TIA患者腦內(nèi)DMV有所影響，是因?yàn)橛绊懷獕旱囊蛩靥?，不好掌控，隨年齡的增長(zhǎng)也會(huì)出現(xiàn)血壓不同程度的變化。

本研究進(jìn)行了圖像質(zhì)量評(píng)估和不同放射科醫(yī)生間DMV分型數(shù)據(jù)的一致性研究。說(shuō)明在良好圖像條件下可以取得很好的一致性，在臨床工作中具有應(yīng)用價(jià)值。也有相關(guān)研究采取圖像自動(dòng)分隔方法[15]，并針對(duì)DMV的特殊性來(lái)分隔其改變，提高客觀性判定。本研究雖然未采用自動(dòng)分割的方法，但對(duì)DMV的分型也獲得了很好的一致性。

總之，TIA腦內(nèi)DMV有所擴(kuò)張且顯示清晰，直徑小于或接近腦淺層靜脈，可呈不對(duì)稱性分布。本研究探討DMV在TIA中的分布目的是為研究急性腦卒中腦內(nèi)DMV的分布做一個(gè)基礎(chǔ)性研究，便于尋找兩者DMV改變的共同之處，為臨床預(yù)防TIA繼發(fā)腦卒中提供早期影像學(xué)依據(jù)。不足之處在于對(duì)TIA形態(tài)學(xué)研究來(lái)說(shuō)樣本量仍不足尚需擴(kuò)大樣本量。

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Analysis of the distribution of deep medullary veins in the transient ischemic attack:susceptibility-weighted imaging

LI Hong-yi,YANG Ben-qiang,DUAN Yang,LIU Wen-yuan,CHANG Can-can,LIU Na,ZHANG Lian-xue,LIN Sen
(Department of Radiology,the General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110016,China)

Objective:To investigate the distribution of deep medullary vein(DMV)in the transient ischemic attack(TIA) patients by using susceptibility-weighted imaging(SWI).Methods:MR images of 118 TIA patients and 32 healthy volunteers were double-blinded analyzed retrospectively.Two senior radiologists evaluated the image quality and DMVs symmetry at the same time,but evaluated DMV types respectively.DMVs showed identical areas in the lateral ventricles,amounts difference less than 5 and expanded similarly were defined symmetry.Kappa test were analyzed DMV types by two radiologists respectively.Contrasting superficial cerebral veins(SCV),DMV were defined in three types:typeⅠ no visible DMVs;typeⅡDMVs0.05).Fisher’s exact probabilities in 2× 2 table was analyzed DMV symmetry of two groups(TIA and the health)(P=0.04,P<0.05).There was no difference in determining the DMV types between two MR scanners(χ2=0.5,P>0.05).Conclusions:DMV judgement of TIA patients had good consistency.DMV in the TIA could be asymmetric distribution and its diameter was much smaller than or close to SCV.

Ischemic attack,transient;Magnetic resonance imaging

R743.31；R445.2

A

1008－1062（2016）11－0761－04

2016－02－23；

2016－03－24

李虹易（1989-），女，遼寧撫順人，醫(yī)師。E-mail：532821434@qq.com

楊本強(qiáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院放射診斷科，110016。E-mail：bqyang888@sina.com

遼寧省自然科學(xué)基金計(jì)劃項(xiàng)目（201602768）。