柯嘉　姜立偉　潘滔　馬芙蓉北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

?

兒童及青少年中耳炎聽力損失相關(guān)因素分析

柯嘉姜立偉潘滔馬芙蓉*
北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

【摘要】目的總結(jié)兒童及青少年慢性化膿性中耳炎的聽力學(xué)特點，為兒童及青少年慢性化膿性中耳炎的臨床早期診斷及手術(shù)制定方案提供思路。方法對121例（134耳）兒童及青少年患者進行純音測聽檢查，并對病變類型、鼓膜穿孔的位置，病變范圍及聽骨鏈損傷的程度進行總結(jié)和比較。結(jié)果本組患者的氣導(dǎo)平均聽閾（Air conduction-Pure tone average,AC-PTA）為45.6±16.3dBHL（簡寫為dB）。其中中耳膽脂瘤、化膿性中耳炎、鼓室硬化癥對聽力的影響無顯著性差異。穿孔位于松弛部或緊張部對AC-PTA的影響沒有顯著性差異（P =0.25）；病變范圍同時累積上鼓室及中后鼓室的，其PTA明顯高于上鼓室單獨受累的病例（P=0.027）。膽脂瘤患者中，AC-PTA>41.9dB及ABG>30.7dB對于聽骨鏈中斷有著一定的診斷價值（P<0.001）。結(jié)論在兒童及青少年慢性化膿性中耳炎的患者中，病變類型、病變范圍及聽骨鏈中斷是影響聽力的重要因素。

【關(guān)鍵詞】中耳炎；化膿性；膽脂瘤；兒童；聽力學(xué)

中耳炎是在兒童及青少年中比較常見的一種耳科疾病[1]，我國的發(fā)病率在2-4%。特點為病程發(fā)展較快，膽脂瘤的發(fā)生率較成人高，早期對聽力的損傷程度重，病變范圍較廣，因此較成年人更具有侵襲性和破壞性[2]。

中耳炎可影響中耳的傳聲結(jié)構(gòu)，因此聽力下降是其常見的臨床癥狀。對于慢性化膿性中耳炎患者來說，由于不可逆的組織結(jié)構(gòu)改變，其聽力損傷往往是不可逆的。聽力損傷的程度與中耳傳聲結(jié)構(gòu)的每一個因素直接相關(guān)，如鼓膜穿孔的部位和穿孔的大小、聽骨鏈破壞的程度、中耳病變的性質(zhì)以及病變侵犯的范圍等。本研究重點探討因中耳炎收治入院擬行手術(shù)治療的患者，通過對兒童及青少年患者術(shù)前聽力損失的影響因素及聽力學(xué)表現(xiàn)進行分析，有助于我們對這一類人群更好地制訂手術(shù)方案，評估風(fēng)險及指導(dǎo)預(yù)后。本文回顧了我科收治兒童及青少年中耳炎患者的病例資料，分析這類患者的聽力損傷特點，以期為兒童及青少年中耳炎患者的早期診斷、手術(shù)方案的制訂及預(yù)后評估提供思路。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本研究為回顧性研究，入組患者為1997年1月～2015年8月首次在我院接受手術(shù)治療，患者年齡在5-18歲的兒童及青少年中耳炎住院患者，患者病例資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒既往曾行耳科手術(shù)，先天性外中耳畸形、先天性膽脂瘤[3]或患者年齡較?。?5歲）及其他原因無法配合進行純音測聽的患者除外。

1.2評估指標(biāo)

采集的臨床數(shù)據(jù)包括患者的年齡、性別、耳科學(xué)病史、主要臨床癥狀，同時所有患者都進行了耳鼻喉科?？茩z查，耳內(nèi)鏡檢查、純音測聽檢查及顳骨CT檢查。

耳顯微鏡或耳內(nèi)鏡檢查，記錄患者：（1）是否存在鼓膜的內(nèi)陷袋或穿孔；（2）穿孔發(fā)生的部位（松弛部或緊張部）；（3）是否存在膽脂瘤。

所有患者均行純音測聽檢查，氣導(dǎo)閾值記錄250、500、1K、2K、4KHz，骨導(dǎo)閾值記錄250、500、1K、2K、4KHz。并以500、1K、2K、4KHz的閾值的均值作為平均聽閾（pure tone threshold average，PTA）氣導(dǎo)平均聽閾以AC-PTA表示，骨導(dǎo)以BC-PTA表示。骨氣導(dǎo)間距（air bone gap，ABG）為上述頻率骨導(dǎo)與氣導(dǎo)均值的閾值差。

患者行高分辨率顳骨CT，記錄患者乳突氣化的類型（氣化型或非氣化型）。同時調(diào)取患者的手術(shù)記錄，記錄患者術(shù)中所見：（1）病變的類型（中耳膽脂瘤、化膿性中耳炎、中耳炎后遺病變）；（2）聽骨鏈中斷與否；（3）病變侵犯的范圍（T1，指鼓室內(nèi)沒有明顯病變；T2，指病變僅局限于上鼓室；T3，指病變僅侵犯中后鼓室；T4，指病變同時侵及上鼓室和中后鼓室）。

1.3統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，描述性結(jié)果采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差。不同因素對聽力的影響，采用單因素方差分析的方法進行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。判斷PTA與聽骨鏈中斷的關(guān)系中，采用ROC曲線，診斷的最佳界限采用“尤登指數(shù)”，即敏感性+特異性-1。

2　結(jié)果

2.1臨床特點

本研究共入組5~18歲兒童及青少年患者121人，患者平均年齡（13.6±3.7）歲，男83人，女38人。入組患者中，有31人表現(xiàn)為雙耳發(fā)病，占所有患者的25.6%，其中13人因雙耳發(fā)病先后行左右耳手術(shù)，故納入統(tǒng)計的共計134耳。患者各頻率純音測聽結(jié)果見表1。其中AC-PTA為45.6±16.3dB，ABG為34.4± 12.7dB。其中10耳為感音神經(jīng)性或混合性聽力下降，124耳為傳導(dǎo)性聽力下降，占92.5%，見表1。

表1　患者各頻率純音測聽結(jié)果（n=134）（單位：dBHL）Table1 Pure tone audiometry result in each freqency (n=134) (dBHL)

2.2不同病變性質(zhì)對聽力的影響

134耳入組病例按照2012年中耳炎臨床分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，中耳膽脂瘤99耳，化膿性中耳炎27耳，包含或為中耳炎后遺疾病13耳，均為鼓室硬化。各組AC-PTA，BC-PTA及ABG見表2。不同病變類型對聽力的影響差異無顯著性（表2）。

表2　不同病變性質(zhì)的AC-PTA、BC-PTA和ABG（單位：dBHL）Table2 AC-PTA、BC-PTAand ABG in different lesions (dBHL)

2.3穿孔部位與穿孔大小與聽力的關(guān)系

134耳中，發(fā)生在緊張部的穿孔為62例，松弛部61例，另有11例在術(shù)前的檢查中因外耳道內(nèi)肉芽堵塞遮蓋鼓膜，無法窺及穿孔部位。其中發(fā)生在緊張部穿孔所致的聽力下降與松弛部穿孔所致的聽力下降，在AC-PTA、BC-PTA和ABG上差異均無顯著性。

2.4病變范圍及聽骨鏈破壞的程度與聽力的關(guān)系

根據(jù)病變侵犯鼓室的范圍，分為4組：T1組18耳，指鼓室內(nèi)沒有明顯病變；T2組45耳，指病變僅局限于上鼓室；T3組6耳，指病變僅侵犯中后鼓室；T4組65耳，指病變同時侵及上鼓室和中后鼓室。T1組和T2組，AC-PTA較低，與T4組比較，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.023，P=0.027）；但T1組和T2組在BC-PTA上與T4組無明顯差異，在ABG上差異有顯著性（P= 0.015，P=0.005）（表3），而T3組與T4組在AC-PTA和ABG上差異均無顯著性（P=1.000，P=1.000）。

表3　不同影響因素對兒童及青少年聽力的影響（單位：dBHL）Table 3 Influence of various factors of hearing loss on children and adolescence with otitis media (dBHL)

為了進一步了解聽骨鏈損傷程度與聽力下降的關(guān)系，本研究對兒童及青少年中耳炎患者中聽力下降的程度與聽骨鏈中斷的關(guān)系進行了ROC比較，結(jié)果顯示（圖1），AC-PTA及ABG對于聽骨鏈中斷有著一定的診斷價值，其曲線下面積分別為0.779和0.726，兩者均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.001。其中AC-PTA的最佳界值為41.9dB時，診斷聽骨鏈中斷的靈敏度為0.692，特異度為0.818；ABG的最佳界值為30.7dB時，診斷聽骨鏈中斷的靈敏度及特異度分別為0.682和0.731。

圖1　AC-PTA與ABG與聽骨鏈中斷的ROC曲線Fig 1 ROC curve in AC-PTA、ABG and ossicular disruption

3　討論

兒童的慢性化膿性中耳炎在臨床上并不少見，是引起兒童患者后天性聽力損失的重要原因。兒童患者具有病史短、起病隱匿、病程發(fā)展較快，膽脂瘤的發(fā)生率高，侵襲性和破壞性強的特點，早期對聽力的損傷程度重[2]。后天性聽力損失將對患兒的言語、認知、學(xué)習(xí)等各項發(fā)育產(chǎn)生長期的影響，因此需要引起人們的重視。

其中傳導(dǎo)性聾是兒童慢性化膿性中耳炎所致的后天性聽力損失中一個非常重要的表現(xiàn)，在本研究中的134耳中，124耳為傳導(dǎo)性聽力下降，占92.5%。其病因考慮與鼓膜穿孔[5]、聽骨鏈連續(xù)性的中斷、中耳滲出、中耳肉芽組織或膽脂瘤的存在有關(guān)[6]。

3.1病變類型與聽力的關(guān)系

兒童慢性中耳炎的發(fā)病率遠遠低于成人，但其中膽脂瘤的比率卻遠遠高于成人組患者[7]。本研究兒童及青少年中耳炎134耳中，中耳膽脂瘤占到了72.4%（99/134），是兒童及青少年中耳炎中一個主要的病理類型及主要的手術(shù)原因。既往文獻中，普遍認為中耳膽脂瘤的患者，其氣導(dǎo)聽閾明顯高于非膽脂瘤型患者[8]，其原因在于膽脂瘤可以破壞骨性結(jié)構(gòu)，特別是聽骨鏈的連接，從而影響聽力。因此在非膽脂瘤組中，聽力損傷往往為輕度傳導(dǎo)性聽力下降，而在膽脂瘤組中，聽力損傷常常接近中度[9]。

本研究中，中耳膽脂瘤、化膿性中耳炎患者中，AC-PTA分別為46.0dB、44.2dB，均較國外文獻報道的高，為中度的傳導(dǎo)性聽力下降，組間并沒有因為病變類型的差異而表現(xiàn)出聽力學(xué)結(jié)果的差異?？紤]原因有如下幾點：（1）與國內(nèi)一些文獻報道的情況類似[10]，本研究為住院病例分析，以中耳膽脂瘤和化膿性中耳炎活動期的患者為主，靜止期病變較少。這類患者相對病變較重。（2）兒童患者骨質(zhì)相對成人更易受到破壞，遷延的炎癥反應(yīng)及中耳的炎性肉芽同樣容易對骨性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞效應(yīng)，從而使得膽脂瘤組和其它兩組間，在聽力學(xué)上沒有明顯差異。由此可見，對于兒童患者，即使不是中耳膽脂瘤，同樣可以造成嚴重的聽力損傷，是聽力損傷的危險因素，一旦發(fā)現(xiàn)中耳內(nèi)肉芽組織建議盡早手術(shù)干預(yù)。

中耳炎后遺病變以鼓室硬化為主要表現(xiàn)，在慢性中耳炎中的發(fā)生率為3%-43%[11]，本研究中，合并出現(xiàn)鼓室硬化這一后遺病變的病例，占到了9.7%。考慮到后遺病變多為長期病變所致，因此病史較長，而兒童患者病史相對較短，因此發(fā)生率偏低；但它對聽力損傷的嚴重程度是相同的，因此也需要引起人們的重視。

3.2鼓膜穿孔與聽力的關(guān)系

穿孔可以導(dǎo)致鼓膜振動功能的下降，完整的聽骨鏈也有助于保證鼓膜的形態(tài)，提供聲能的傳遞。對于發(fā)生在緊張部的穿孔，由于直接破壞鼓膜的有效振動面積，從而影響聽力；而發(fā)生在松弛部的穿孔，主要影響了聽骨鏈的連續(xù)性，改變了聽骨鏈的勁度和質(zhì)量，從而影響聽力。本研究對發(fā)生在鼓膜松弛部和緊張部的穿孔類型所導(dǎo)致的聽力下降進行了比較，兩組間沒有顯著差異，提示了兩者在傳導(dǎo)性聾發(fā)生中均起到了重要的作用。

另外需引起重視的是，有一部分患者表現(xiàn)為外耳道深方的肉芽，由于肉芽的生長無法明確穿孔的具體位置，從聽力檢查的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，這類患者的AC-PTA閾值較高，ABG明顯高于松弛部穿孔和緊張部穿孔所致，因此術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)耳道內(nèi)的肉芽組織，往往是病變較重、聽力損傷程度大的相關(guān)危險因素。

3.3聽骨鏈損傷及病變部位與聽力的關(guān)系

聽骨鏈的損傷在聽閾提高上起到了非常重要的作用。一旦聽骨鏈中斷，無論鼓膜穿孔的大小，聽力的損失也會變得越來越明顯。目前公認AC-PTA和 ABG是聽骨鏈中斷與否的一個重要的參考指標(biāo)，本研究對AC-PTA和ABG進行了ROC曲線下面積的計算，提出兒童及青少年中耳炎患者中，AC-PTA≥41.9dB，ABG≥30.7dB，需要考慮聽骨鏈有中斷的可能，這一聽力損失與既往文獻發(fā)現(xiàn)的情況類似[12,13]。小于經(jīng)典理論上提及的氣導(dǎo)聽閾≥60dB提示聽骨鏈中斷可能，考慮原因可能為膽脂瘤或病變組織充當(dāng)傳音結(jié)構(gòu)，或內(nèi)陷的鼓膜形成“自然III型”。所表現(xiàn)出的聽力與其“真實聽力”不完全吻合。在臨床中需提高注意，從而制訂最佳的聽力重建方案。

聽骨鏈的破壞是中耳病變特別是膽脂瘤的最常見的結(jié)果，其破壞往往取決于病變的起源以及它的生長模式[14]。目前認為膽脂瘤有兩種生長模式，自上鼓室生長和自中鼓室生長。在本研究中，病變侵犯上鼓室的為45例，占觀察病例的33.6%，單獨侵及中后鼓室的僅有6例，占4.5%，而同時侵及上鼓室及中耳鼓室的占到了48.5%，可見本組病例中病變向上鼓室侵犯為主，且相對病變范圍較廣泛，破壞程度較重。當(dāng)病變侵及上鼓室及中后鼓室時，其對氣導(dǎo)聽力損失的影響程度也更大，ABG更大。

4　結(jié)論

兒童及青少年慢性化膿性中耳炎的患者，其聽力損失與病變類型、穿孔部位、病變范圍及聽骨鏈損傷與否密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，在兒童及青少年患者中：（1）聽力損失普遍較重，不同病變類型間差異不明顯；（2）外耳道肉芽的、病變同時侵及上鼓室和中后鼓室，與聽力損失程度較大有關(guān)；（3）膽脂瘤患者中，AC-PTA> 41.9dB及ABG>30.7dB常常提示聽骨鏈中斷，其表現(xiàn)出來的聽力常好于真實聽力。當(dāng)然，受住院偏倚及病例數(shù)等因素的影響，該病例組并不能完全代表兒童及青少年中耳炎的全部因素，還需進一步的觀察。

對聽力下降嚴重程度的分析，有助于我們提高對危險型中耳炎的警覺，通過仔細檢查鼓膜情況、必要時采用高分辨率薄層CT，以明確聽骨鏈和中耳情況；同時有助于我們手術(shù)前制定合理的手術(shù)范圍、術(shù)式和入路、確定聽骨鏈?zhǔn)欠裥枰亟ㄒ约爸亟ǖ姆绞?，對手術(shù)前就聽力轉(zhuǎn)歸預(yù)判有一定參考意義。因此，對于聽力類型和聽力損失程度的判讀，不但對于中耳炎的診斷，也對于手術(shù)方案的制定有重要意義。

參考文獻

1Jensen RG，Koch A，Homoe P.The risk of hearing loss in a popula?tion with a high prevalence of chronic suppurative otitis media[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2013，77:1530-1535.

2柯嘉，馬芙蓉，杜晨，等.兒童及青少年慢性化膿性中耳炎臨床特點[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18(7)：342-344.Jia Ke，F(xiàn)urong Ma，Chen Du，et al.Analysis of clinical characteris?tics of chronic suppurative otitis media in children-adolescence and adults[J].Chinese Archives of Otolaryngology-Head and Neck Sur?gery，2011，18(7):342-344.

3錢怡，胡國華.兒童中耳先天性膽脂瘤的診斷和預(yù)后[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24 (13):601-603.Yi Qian，Guohua Hu.Congenital middle ear cholesteatoma[J].J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surgery(China)，2010，24 (13):601-603.

4中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012) .中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(1):5.Guidelines for clinical classification and surgery classification of oti?tis media (2012).Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2013，48(1):5.

5Lerut B，Pfammatter A,，Moons J，et al.Functional correlations of tympanic membrane perforation size[J].Otol Neurotol，2012，33:379-386.

6Yehudai N，Most T，Luntz M.Risk factors for sensorineural hearing loss in pediatric chronic otitis media[J].Int J Pediatr Otorhinolaryn?gol，2015，79:26-30.

7Nevoux J，Lenoir M，Roger G，et al.Childhood cholesteatoma[J].Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis，2010，127:143-150.

8Park H，Hong SN，Kim HS，et al.Determinants of conductive hear?ing loss in tympanic membrane perforation[J].Clin Exp Otorhino? laryn gol，2015，8:92-96.

9da CSS，Rosito LP，Dornelles C.Sensorineural hearing loss in pa?tients with chronic otitis media[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266:221-224.

10梁象逢，區(qū)永康，陳穗俊等.兒童與成人慢性化膿性中耳炎聽力學(xué)分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2004，12(5):313-314.Xiangfeng Liang，Yongkang Qu，Suijun Chen，et al.Audiological Analysis in Children and Adults with Chronic Suppurative Otitis Me?dia[J].Journal of Audiology and Speech Pathology，2004，12(5):313-314.

11金雪玲，張劍，羅五根等.鼓室硬化的病因及治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28(22):1811-1814.Xueling Jin，Jian Zhang，Wugen Luo，et al.Tympanosclerosis etiolo?gy and treatmen[J].J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surgery(Chi?na)，2014，28(22):1811-1814.

12朱富高，孫美紅，華輝.慢性化膿性中耳炎的聽骨鏈病變及對聽力的影響[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(7):312-314.Fugao Zhu，Meihong Sun，Hui Hu.Destruction of ossicular chain and it's impact on hearing of patients with chronic suppurative otitis media[J].J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surgery(China)，2008，22(7):312-314.

13郝欣平，李永新，于子龍等.純音聽力測試對慢性化膿性中耳炎患者聽骨鏈狀態(tài)的評估價值[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19(4):193-195.Xinping Hao，Yongxin Li，Zilong Yu，et al.Predictive value of ossic?ular discontinuity in chronic suppurative otitis media using pure-tone audiometry[J].Chinese Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2012，19 (4):193-195.

14 Ravicz ME，Rosowski JJ，Merchant SN.Mechanisms of hearing loss resulting from middle-ear fluid[J].Hear Res，2004，195:103-130.

·臨床研究·

Analysis of factors related to hearing loss in children and adolescents with otitis media

KE Jia ,JIANG Liwei ,PAN Tao ,MA Furong*
Department of Otorhinolarygology Head and Neck Surgery,Third Hospital,Peking University Corresponding author:MA FurongEmail:furongma@126.com

【Abstract】Objective To report auditory characteristics in children and adolescents with chronic suppurative otitis media for early diagnosis and intervention.Methods Air conduction pure tone average (PTA) was tested among 121 children and adolescent patients (134 ears).Pathological types,location of tympanic membrane perforation,ossicular chain damage and extent of lesion were also reviewed.Results PTA was 45.6±16.3 dB HL in these patients with no significant differences when compared among cholesteatoma,chronic suppurative otitis media and tympanosclerosis cases,or when compared between pars tensa and pars flaccida perforations (P=0.25).PTA was significantly higher for lesions in the mesotympanum than those in the epitympanum (P=0.027).In cases with cholesteatoma,PTA >41.9 dB HL with ABG>30.7 dB was correlated with ossicular chain discontinuity.Conclusion Among children and adolescent patients with chronic suppurative otitis media,pathology,extent of lesion and ossicular chain discontinuity have great influence on hearing.

【Key words】Otitis Media; Suppurative；Cholesteatoma；Child；Audiology

收稿日期：（2015-12-31審核人：申衛(wèi)東）

通訊作者:馬芙蓉，Email:furongma@126.com

作者簡介：柯嘉，博士，主治醫(yī)師，研究方向:耳顯微外科

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.01.013

【中圖分類號】R764.21

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-2922（2016）01-62-5