張君鋒, 王振彪, 焦 霞, 張志強(qiáng), 彭俊付, 劉 超, 張常波
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院中醫(yī)外科, 北京 海淀區(qū) 100038)
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切開對(duì)口引流掛線術(shù)聯(lián)合中藥坐浴治療高位肛周膿腫臨床觀察
張君鋒, 王振彪, 焦 霞, 張志強(qiáng), 彭俊付, 劉 超, 張常波
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院中醫(yī)外科, 北京 海淀區(qū) 100038)
【摘 要】目的:探討高位肛周膿腫治療中切開對(duì)口引流掛線術(shù)與中藥坐浴聯(lián)合治療的臨床價(jià)值。方法:選取2013年至2014年在我院治療的高位肛周膿腫患者80例,隨機(jī)平均分為兩組,對(duì)照組40例患者行切開對(duì)口引流掛線術(shù),觀察組40例患者聯(lián)合中藥坐浴治療。結(jié)果:術(shù)后3周觀察組患者的治療有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后7d疼痛與創(chuàng)面紅腫明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),創(chuàng)面腐肉脫落時(shí)間與切口愈合時(shí)間相比對(duì)照組明顯縮短(P<0.05),術(shù)后3個(gè)月內(nèi)感染發(fā)生率與復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論:切開對(duì)口引流掛線術(shù)聯(lián)合中藥坐浴治療高位肛周膿腫可以提高治療有效性,緩解術(shù)后疼痛以及紅腫,加速創(chuàng)面恢復(fù),減少感染以及復(fù)發(fā)情況,臨床價(jià)值較高。
【關(guān)鍵詞】切開對(duì)口引流掛線術(shù); 中藥坐??; 高位肛周膿腫
肛周膿腫是肛管以及直腸周圍軟組織發(fā)生急性或慢性化膿性感染的疾病,是肛腸科的多發(fā)疾病。高位肛周膿腫通常無法自愈,而保守治療的臨床效果不理想,在明確診斷后及時(shí)采取手術(shù)治療是最有效的治療方案[1]。切開對(duì)口引流掛線能夠一期完成膿腫的治療,避免肛瘺的形成,但由于肛周膿腫對(duì)身體的傷害以及術(shù)源性創(chuàng)傷都會(huì)影響患者的康復(fù)。本研究以切開對(duì)口引流掛線術(shù)聯(lián)合中藥坐浴治療高危肛周膿腫,探討中西結(jié)合治療肛腸疾病的臨床療效。
1.1 一般資料:病例選擇均為2013年2月至2014年8月我院收治的高位肛周膿腫患者80例,均符合《痔臨床診治指南》(2006版)以及國家中醫(yī)藥管理局在1994年頒布的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2.3],經(jīng)手術(shù)確定存在肛提肌以上的間隙感染化膿,排除由于特異性感染以及外部損傷所致的肛周膿腫,排除合并心、腦、肝、腎等功能性病變的患者,排除精神病史以及脊髓或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者,排除合并腸炎、直腸肛門腫瘤、前列腺增生以及肛周皮膚病的患者,排除再次肛周膿腫手術(shù)或者已經(jīng)存在肛門失禁等異常的患者,排除過敏、瘢痕體質(zhì)以及妊娠與哺乳期患者,所有患者及家屬均簽署知情同意書。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為兩組,觀察組患者選擇中藥坐浴與切開對(duì)口引流掛線術(shù)治療,對(duì)照組患者僅選擇常規(guī)切開對(duì)口引流掛線術(shù)治療。觀察組40例患者中,男29例,女11例,年齡19~54歲,平均(34.2±7. 9),病程2~7d,平均(3.8±1.6)d;對(duì)照組40例患者中,男28例,女12例,年齡18~55歲,平均(33.8±8.1),病程3~6d,平均(3.5±1.4)d。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,組間不存在顯著性差異(P>0.05),具有良好的可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 切開對(duì)口引流掛線術(shù):對(duì)照組患者均在入院后行切開對(duì)口引流掛線術(shù)治療。在術(shù)前4h進(jìn)行1次常規(guī)清潔灌腸,麻醉方式選擇腰椎硬膜外麻醉,麻醉成功之后體位選擇左側(cè)臥位,常規(guī)鋪巾消毒,在直腸內(nèi)以碘伏進(jìn)行消毒。檢查患者肛周膿腫的具體位置、范圍以及嚴(yán)重程度,仔細(xì)檢查尋找原發(fā)病灶,在膿腫波動(dòng)較為明顯的地方行放射狀切口,在皮膚切開后,以血管彎鉗將皮下組織鈍性剝離,直到膿腔,將膿液放出后,以食指深入探查膿腔并將間隔緩慢地鈍性分離,將膿液徹底清除。自切口進(jìn)入探針探查,從內(nèi)口處探出,確定感染的主要通道。在相對(duì)位置的后方切開放射狀的切口,切口深度需要達(dá)到括約肌,在下方以橡皮筋完成掛線結(jié)扎操作。高位肛周膿腫具有膿腫腔較深、膿腫范圍較大并且沿直腸向左右延伸的特點(diǎn),根據(jù)膿腫累及長度在膿腫兩側(cè)距離肛門緣25~30mm的位置,切開1 ~3個(gè)放射狀切口,在切口之間保留適當(dāng)寬度的皮膚,切口之間行對(duì)口引流,切口下方的膿腫腔相通,以橡皮條輔助對(duì)口引流,以刮匙將膿腫腔內(nèi)的壞死組織仔細(xì)刮除,特別注意皮橋下的壞死組織,以生理鹽水與雙氧水反復(fù)清洗膿腫腔,結(jié)束手術(shù)。在術(shù)后第2天開始正常飲食,術(shù)后3~7d內(nèi)以抗生素進(jìn)行感染控制治療。
1.2.2 高猛酸堿坐浴:對(duì)照組在術(shù)后每天大便之后以濃度為1/5000的高錳酸鉀溶液坐浴,并以生理鹽水與雙氧水清洗膿腫腔并換藥。在術(shù)后7~9d時(shí)取出橡皮條,橡皮筋自然脫落,必要時(shí)進(jìn)行緊線或者拆除,換藥處理切口。
1.2.3 中藥坐浴:觀察組患者在與對(duì)照組相同的術(shù)式治療后以中藥坐浴治療,組方為:車前草30g、敗醬草30g、馬鞭草30g、黃柏20g、黃芩20g、元胡15g、赤芍15g、苦參15g、芒硝10g、明礬10g。將中藥加500mL水浸泡20min,以武火燒開后轉(zhuǎn)文火煎煮30min左右,濾渣后取濃汁,分兩袋包裝。取200mL藥汁以溫開水稀釋至1000mL,水溫控制在38~41℃之間或者調(diào)節(jié)至患者自覺耐受的溫度。讓患處浸入藥液中坐浴15 ~ 20min,叮囑患者輕輕擦洗患處的局部創(chuàng)面,讓藥液能夠充分浸潤。在坐浴治療之后以無菌紗布將患處局部擦拭干凈,以棉墊外敷保護(hù)創(chuàng)面,換藥處理傷口,每天早晚坐浴治療各1次。
1.3 觀察指標(biāo):觀察兩組患者治療后的臨床癥狀與體征,統(tǒng)計(jì)患者坐浴后疼痛情況、創(chuàng)面紅腫情況、腐肉脫落時(shí)間以及術(shù)后感染情況。術(shù)后疼痛以VAS視覺模擬評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià),以0分為無痛,9分為劇烈疼痛無法耐受,讓患者根據(jù)自身感覺進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后切口紅腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參考文獻(xiàn)制定[4]。3級(jí)為切口嚴(yán)重紅腫,存在局部劇烈腫痛;2級(jí)為切口明顯紅腫,局部疼痛可以藥物緩解;1級(jí)為切口輕度紅腫,不需特別處理;0級(jí)為切口無腫痛。腐肉脫落時(shí)間通過術(shù)后換藥檢查。切口愈合時(shí)間通過肉眼觀察創(chuàng)面完全上皮化的時(shí)間。術(shù)后切口感染分級(jí)依據(jù)參考文獻(xiàn)制定[4]。3級(jí)為中度感染,切口明顯紅腫,沖洗或抗生素?zé)o效,需要二次手術(shù)引流治療;2級(jí)為輕度感染,換藥沖洗或抗生素治療可以緩解;1級(jí)為切口邊緣發(fā)紅或肉芽突起,或者肛緣水腫,換藥后好轉(zhuǎn);0級(jí)為切口無感染,創(chuàng)面無紅腫、滲液等異常狀況。
1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):在治療3周以后對(duì)兩組患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià),療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“肛癰”的療效標(biāo)準(zhǔn)制定,將療效共分為3 級(jí)[3]。痊愈為臨床體征與癥狀完全消失,傷口創(chuàng)面完全愈合。好轉(zhuǎn)為臨床體征與癥狀明顯改善,傷口創(chuàng)面未完全愈合。無效為臨床體征與癥狀無改善,傷口創(chuàng)面未愈合。總有效率為痊愈率與好轉(zhuǎn)率之和。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料用率描述,組間比較采用卡方檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用±s描述,組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn),均以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 臨床療效比較:兩組患者手術(shù)治療3周后臨床療效統(tǒng)計(jì)結(jié)果,見表1。觀察組患者治療3周后的痊愈率與總有效率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。
表1 兩組患者手術(shù)治療3周后臨床療效比較n(%)
2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較:兩組患者手術(shù)治療7d后疼痛與創(chuàng)面紅腫分級(jí)統(tǒng)計(jì)結(jié)果,見表2。觀察組患者治療7d后術(shù)后疼痛以及創(chuàng)面紅腫情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。
表2 兩組患者手術(shù)治療7d后創(chuàng)面紅腫分級(jí)比較(n=40)
兩組患者術(shù)后創(chuàng)面腐肉脫落以及切口愈合時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果,見表2。觀察組患者術(shù)后術(shù)后創(chuàng)面腐肉脫落以及切口愈合時(shí)間相比對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)。
表3 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面腐肉脫落以及切口愈合時(shí)間比較(±s)
表3 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面腐肉脫落以及切口愈合時(shí)間比較(±s)
組別 例數(shù) 創(chuàng)面腐肉脫落時(shí)間(d)術(shù)后愈合時(shí)間(d)觀察組 40 3.21±1.22 15.18±3.46對(duì)照組 40 3.94±1.47 20.89±4.58 t -0.5651 -2.5570 P值 <0.05 <0.05
2.3 繼發(fā)感染與復(fù)發(fā)比較:兩組患者術(shù)后感染以及3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)結(jié)果,見表4。觀察組患者術(shù)后隨訪3個(gè)月的繼發(fā)性感染發(fā)生率與復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。
表4 兩組患者術(shù)后感染以及3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較n(%)
肛周膿腫是直腸以及肛管周圍軟組織以及周圍間隙發(fā)生化膿性感染并形成膿腫的疾病,在肛腸科較為常見。當(dāng)前最為有效的治療方法是手術(shù)治療,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展進(jìn)步的驅(qū)使下,肛周膿腫手術(shù)的術(shù)式也在不斷改進(jìn)[5]。而手術(shù)治療具有一定的創(chuàng)傷性,可能對(duì)患處局部組織造成較大的刺激以及損傷。高位肛周膿腫對(duì)于切口的要求較高且引流難度較大,需要的手術(shù)創(chuàng)面較大,在術(shù)后換藥治療的時(shí)間較長,創(chuàng)口愈合過程也較為緩慢,不但可能增加治療費(fèi)用,還會(huì)增加患者住院時(shí)間,加重患者的痛苦,也對(duì)患者治療過程中的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。
祖國醫(yī)學(xué)對(duì)肛周膿腫的研究有很長的歷史,肛周膿腫在中醫(yī)中的疾病名稱為肛癰,屬于肛門癰疽的范疇。而創(chuàng)面愈合也有明確的中醫(yī)基本病機(jī)描述,是由于人體陰陽平衡失去協(xié)調(diào),氣化不能夠調(diào)和所導(dǎo)致。而毒、淤、腐、虛則是創(chuàng)面形成以及發(fā)展過程中相互作用的具體致病機(jī)理[6]。肛周膿腫手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合較為緩慢的具體機(jī)制還沒有完全明確,但是具體原因較多,主要包括以下五個(gè)類型。①術(shù)后切口引流較差,肛周膿腫術(shù)后愈合的關(guān)鍵問題就是引流,如果引流沒有有效作用,切口中的分泌物就無法排除肝經(jīng),對(duì)切口進(jìn)行反復(fù)的刺激以及感染,可能導(dǎo)致切口愈合速度減慢甚至無法愈合。②切口創(chuàng)面繼發(fā)性感染,感染可能導(dǎo)致切口局部血液循環(huán)出現(xiàn)問題,由于切口組織養(yǎng)分供應(yīng)不足,引發(fā)切口創(chuàng)面的愈合減緩[7]。③肉芽組織生長狀況較差,由于創(chuàng)面腐肉組織沒有清理干凈或者局部組織血液循環(huán)不良,導(dǎo)致新生肉芽生長受到影響,從而減低切口創(chuàng)面的約合速度。④假性愈合,膿腫切口過深且過窄都可能引發(fā)切口創(chuàng)面發(fā)生橋狀愈合,引發(fā)與切口引流較差相似的結(jié)果。⑤由于其他全身因素所致,慢性消耗性疾病、全身消耗性疾病以及體質(zhì)虛弱抵抗力較差的原因,都可能導(dǎo)致切口愈合受到影響。
本文所用方劑中,車前草能夠解毒涼血、利尿清熱,還可以有效抑制病原微生物的增殖。芒硝具有軟堅(jiān)消腫以及收斂的效果,經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),芒硝的主要成分是硫酸鈉,能夠有效刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的增值衍生以及吞噬功能,提高機(jī)體的免疫力,有效預(yù)防創(chuàng)面感染以及積液的發(fā)生,還能夠清熱消炎并改善局部微循環(huán)。敗醬草能夠祛瘀排膿、解毒清熱,還可以有效抑制金黃色葡萄球菌的感染。馬鞭草經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)具有明顯的消炎止痛的效果。赤芍具有消腫涼血、止痛祛瘀的效果,其中有效成分芍藥苷能夠鎮(zhèn)靜解痙、抑制潰瘍、消炎抗菌。黃芩的主要功效為除濕瀉火,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)了黃芩具有明顯的抗菌作用,同時(shí)抗菌譜較廣,可以有效抑制多種病原微生物以及細(xì)菌的活性。黃柏具有收斂的特性,同時(shí)還可以有效抑制炎性癥狀。元胡則是活血化瘀理氣止痛的有效藥物。經(jīng)現(xiàn)代藥物研究發(fā)現(xiàn),苦參的主要成分為苦參堿以及氧化苦參堿,能夠有效降低毛細(xì)血管壁的通透效果,減少肉芽的發(fā)生,同時(shí)還能夠抗過敏并具有非甾體類激素抗炎效果。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠有效結(jié)合活血化瘀、清熱涼血、消腫止痛的功效,可以明顯緩解肛周膿腫術(shù)后疼痛,并加速創(chuàng)面的愈合以及生長過程。本次臨床研究中,以中藥湯劑熏洗坐浴在切開對(duì)口引流掛線術(shù)之后應(yīng)用,能夠有效提高手術(shù)治療高位肛周膿腫的臨床治療效果,促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù),縮短愈合時(shí)間,減少感染以及疾病復(fù)發(fā)的幾率,具有良好的臨床效果,適合在肛腸疾病治療中推廣應(yīng)用。
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【基金項(xiàng)目】國家自然科學(xué)基金,(編號(hào):30560861)
【文章編號(hào)】1006-6233(2016)03-0497-04
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.054