何義周， 李曉玲

(1.四川省綿陽市第三人民醫(yī)院麻醉科， 四川 綿陽 621000 2.四川省綿陽市協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室， 四川 綿陽 621000)

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拔管對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)后躁動影響的研究

何義周1， 李曉玲2

(1.四川省綿陽市第三人民醫(yī)院麻醉科， 四川 綿陽 621000 2.四川省綿陽市協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室， 四川 綿陽 621000)

【摘 要】目的:探討拔管對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)后躁動的影響。方法:選取2012年1月至2015年1月于我院就診的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征行扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)的患者100例，隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。對照組在清醒狀態(tài)下拔管，觀察組在深度麻醉下拔管。觀察記錄兩組拔管時、拔管后5min、10min平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，嗆咳、喉痙攣、SpO2<95發(fā)生率。采用鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)評價拔管后10min、30min和50min躁動情況。結(jié)果:拔管時、拔管后5min、10min觀察組MAP和HR均顯著低于對照組(P<0.05)。拔管后10min、30min和50min觀察組SAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。拔管時，觀察組嗆咳、喉痙攣、SpO2<95發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論:對于扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)患者，深度麻醉下拔管可顯著降低血流動力學(xué)的波動，具有更低的嗆咳、喉痙攣、SpO2<95發(fā)生率，是降低阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者術(shù)后躁動的有效方法。

【關(guān)鍵詞】阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征； 拔 管； 手 術(shù)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS)是睡眠呼吸障礙中最常見的疾病，是指以呼吸暫?；虻屯鉃樘卣鞯乃吆粑膊1，2]。OSAS是多種因素綜合作用的結(jié)果，上氣道及其周圍組織形態(tài)異常被認為是OSAS發(fā)病的重要原因之一[3]。扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)是目前治療OSAS最為有效的方法[4]。但是術(shù)后氣管拔管是選擇麻醉深度下進行還是選擇幾乎完全清醒時進行一直存有爭議。本文以2012年1月至2015年1月于我院就診的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征行扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)的患者100例為研究對象，旨在探討在一定深度麻醉下拔管的實施的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012年1月至2015年1月于我院就診的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征行扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲；均無心血管和呼吸道疾??；無上呼吸道感染癥狀；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ~Ⅲ級；知情同意。排除合并心肺功能不全、糖尿病，嚴(yán)重肝、腎功能障礙者。隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組男28例，女22例；年齡18 ~ 56歲，平均(38.5±9.8)歲；體重62~89kg，平均(69.5±8.5)kg。對照組男30例，女20例；年齡20~55歲，平均(39.4±10. 2)歲；體重60~86kg，平均(70.5±8.2)kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法:術(shù)前肌肉注射阿托品0.02mg/ kg，常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓及腦電雙頻指數(shù)(BIS)，建立靜脈通道。采用異丙酚、咪達唑侖、順式阿曲庫銨、芬太尼行靜脈快速誘導(dǎo)插管，靜脈滴注瑞芬太尼，靶控輸注異丙酚，觀察患者反應(yīng)及腦電監(jiān)測結(jié)果。誘導(dǎo)時，肌肉注射肌松藥。對照組在手術(shù)結(jié)束前停止使用瑞芬太尼和異丙酚，BIS值>85時進行拔管。觀察組在手術(shù)結(jié)束后，BIS 60~70時，降低異丙酚用量，待呼吸頻率維持在18次/ min，呼氣末二氧化碳< 45mmHg，潮氣量> 6mL/ kg，吸空氣情況下SpO2>95，進行拔管。

1.3 觀察指標(biāo):觀察記錄兩組拔管時、拔管后5min、10min平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，嗆咳、喉痙攣、SpO2<95發(fā)生率。采用鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)評價拔管后10min、30min和50min躁動情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:資料采用SPSS20.0進行分析，嗆咳、喉痙攣、SpO2<95發(fā)生率采用χ2檢驗，平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 平均動脈壓和心率:拔管時、拔管后5min、10min觀察組MAP和HR均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組平均動脈壓和心率比較(n=50)

表2 兩組鎮(zhèn)靜-躁動評分比較

表3 兩組拔管時嗆咳喉痙攣SpO2<95發(fā)生率比較n(%)

2.2 鎮(zhèn)靜-躁動評分:拔管后10min、30min和50min觀察組SAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 嗆咳、喉痙攣、SpO2<95發(fā)生率:拔管時，觀察組嗆咳、喉痙攣、SpO2<95發(fā)生率均低于對照組(P <0. 05)。見表3。

3 討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是指由于上呼吸道嚴(yán)重梗阻，導(dǎo)致睡眠不佳、缺氧、心肌缺血等癥狀。目前，扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)是治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征最為有效的方法之一，可緩解癥狀，但術(shù)中麻醉后拔管時由于咽喉黏膜水腫等癥狀，導(dǎo)致患者煩躁不安，易出現(xiàn)躁動等癥狀[5]。術(shù)后躁動一直是臨床面臨的棘手問題，主要特征為，躁動定向障礙，可出現(xiàn)肢體無意識動作，無理性言語等，增加了術(shù)后出血的風(fēng)險。全麻蘇醒期躁動的發(fā)生機制還不十分清楚，可能與年齡，手術(shù)部位，拔管時機、麻醉用藥，術(shù)后疼痛不適及蘇醒時間等原因有關(guān)。因此，選擇合適的拔管時機對于降低患者躁動發(fā)生率具有重要的臨床意義。

本文探討深度麻醉下拔管和清醒狀態(tài)拔管對術(shù)后躁動的影響，結(jié)果顯示，拔管后10min、30min和50min觀察組SAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，表明深度麻醉下拔管可顯著降低扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)患者術(shù)后躁動情況。陳永浩等[6]探討拔管時機對扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)患兒術(shù)后躁動的影響，同樣認為正常淺麻醉下拔管更容易引起術(shù)后躁動的發(fā)生。推測主要原因在于，清醒狀態(tài)下對于氣管里有導(dǎo)管可能增加患者的恐懼感，同時拔管操作對氣管的刺激強烈，容易引起咽喉部不適、嘔吐、劇烈咳嗽等，從而導(dǎo)致躁動的發(fā)生[7]。深度麻醉下，患者尚未恢復(fù)自主呼吸，但尚未恢復(fù)咳嗽反射和意識，可以有效避免拔管操作對氣管的刺激強烈，從而術(shù)后躁動發(fā)生率降低。

本組數(shù)據(jù)顯示，拔管時、拔管后5min、10min觀察組MAP和HR均顯著低于對照組(P<0.05)，表明深度麻醉下拔管患者血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。血流動力學(xué)波動被認為可發(fā)生心肌缺血，因此深度麻醉下拔管可能對于扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。有報道稱，較深麻醉拔管可以顯著降低血流動力學(xué)的波動，對于合并心腦血管系統(tǒng)疾病的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者，行手術(shù)治療時具有重要的意義，認為在可以通過面罩給氧或肌松拮抗等措施降低短時間內(nèi)SpO2的下降的風(fēng)險，與本文結(jié)果一致。本文同樣發(fā)現(xiàn)，拔管時，深度麻醉下拔管嗆咳、喉痙攣、SpO2<95發(fā)生率均明顯降低。但是深度麻醉下拔管也存在誤吸、吸入性肺炎、窒息等風(fēng)險，可通過一定的措施加以避免。

綜上所述，對于扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)患者，深度麻醉下拔管可顯著降低血流動力學(xué)的波動，具有更低的嗆咳、喉痙攣、SpO2<95發(fā)生率，是降低阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者術(shù)后躁動的有效方法。

【參考文獻】

[1] 高太智，魏琳，郭涇，等.濟南地區(qū)兒童上氣道及舌骨位置正常參考值的研究[J].廣東牙病防治，2010，18(10):517 ~520.

[2] 婁穎，余煒偉.河南地區(qū)不同年齡組無鼾男性上氣道及周圍結(jié)構(gòu)的X線頭影測量研究[J].河南外科學(xué)雜志，2014，20(6):1~4.

[3] 劉杉衫，鄧金榮，弓煦，等.8~12歲無鼾兒童上氣道發(fā)育的X線頭影測量研究[J].中華口腔正畸學(xué)雜志，2014，21 (1):19~23.

[4] 魏琳.無阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征兒童上氣道及舌骨X線頭影測量研究[D].濟南:山東大學(xué)，2008，6.

[5] 陳淑萍，習(xí)建華.不同劑量右美托咪啶復(fù)合麻醉對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者腭咽成形術(shù)蘇醒期的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，36(12):1073~1075.

[6] 陳永浩，柳娟.深麻醉下拔管對小兒OSAS手術(shù)麻醉術(shù)后躁動的影響[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36(6B):48~50.

[7] 劉福來，趙明莉.壓塑成形口腔矯治器與CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的療效比較[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21(8):1388~1390.

Effect of Extubation on Postoperative Agitation for Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome

HE Yizhou， et al
(The Third People's Hospital，Mianyang Sichuan 621000，China)

【Abstract】Objective: To investigate the effect of extubation on postoperative agitation for patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Method: 100 cases with obstructive sleep apnea syndrome receiving tonsils and (or) adenoidectomy from January 2012 to January 2015 in our hospital were selected and randomly two groups: divided into obserevation group and control group，with 50 cases in each group. Extubation was made at sober condition for patients in control group and at deep anesthesia condition for patients in observation group. MAP and HR，cough，laryngospasm，SpO2<95 occurrence rate were recorded at exbuation and 5 min after exbuation，10 min in the two groups. Sedation - agitation score (SAS) was used to evaluate emergence agitation at the time of 10 min，30 min and 50 min after extubation. Result: The MAP and HR，cough，book=411,ebook=63laryngospasm，SpO2<95 occurrence rate at at exbuation and 5 min，10 min after exbuation in observation group were all significantly lower than those in control group (P<0.05). SAS scoies at the time of 10 min，30 min and 50 min after extubation in observation group was much lower than that in control group (P<0.05). Conclusion: For patients with obstructive sleep apnea syndrome underoing tonsils and (or) adenoidectomy surgery，extubation at deep anesthesia condition could decrease the occurrence rate of cough，laryngospasm，SpO2<95，and show more stable haemodynamics indices.

【Key words】Obstructive sleep apnea syndrome； Extubation； Surgery

【基金項目】四川省衛(wèi)生廳科研項目，(編號:130296)

【文章編號】1006-6233(2016)03-0410-03

【文獻標(biāo)識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.021