李曉曉， 廖海星， 方紅雁， 李勁松

(重慶市第三人民醫(yī)院， 重慶 400014)

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晚期喉咽鱗癌切除用帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣修復(fù)喉咽缺損的手術(shù)價值

李曉曉， 廖海星， 方紅雁， 李勁松

(重慶市第三人民醫(yī)院， 重慶 400014)

【摘 要】目的:探討晚期喉咽鱗癌切除用帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣修復(fù)喉咽缺損的手術(shù)價值。方法: 對12例晚期用帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣修復(fù)喉咽缺損的喉咽癌手術(shù)病人的有關(guān)臨床資料進行病例回顧性分析。T3N0M0 4例，T3N1M0 5例，T4N1-2M0 3例。2例行術(shù)前術(shù)后放療，10例行術(shù)后放療，術(shù)前化療1例，術(shù)后化療3例。結(jié)果:Kaplan-Meier法統(tǒng)計2~5年生存率，2年生存率75%，3年生存率64%，5年生存率40%，無1例咽瘺，除1例放療期間出現(xiàn)短暫吞咽梗阻，所有病人無吞咽梗阻。5年喉咽局部復(fù)發(fā)率為25%。結(jié)論:帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣的正確應(yīng)用是晚期喉咽癌切除修復(fù)的簡單而有效的方法。

【關(guān)鍵詞】下咽腫瘤； 下咽缺損； 修復(fù)術(shù)； 帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣

晚期喉咽鱗癌切除及修復(fù)仍具挑戰(zhàn)性。隨著對喉咽癌局部浸潤規(guī)律的認識，以及對喉咽癌手術(shù)與放療結(jié)合局部高控制有效的認識，晚期喉咽癌應(yīng)用局部組織修復(fù)喉咽的方法，因其手術(shù)過程簡捷，全麻時間短，全身干擾小等突出優(yōu)點而引人注目[1]。但其手術(shù)價值仍值得探討?，F(xiàn)報道12例難以保留喉功能的晚期喉咽癌部分喉咽切除及利用帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣局部修復(fù)的結(jié)果，并對手術(shù)方法、手術(shù)指征及手術(shù)價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2005年1月至2010年1月間12例喉咽鱗癌病人均經(jīng)病理證實，年齡43~71歲，中位數(shù)62歲。其中T3N0M0 4例，T3N1M0 5例，T4N1-2M0 3例。腫瘤部位(經(jīng)CT、手術(shù)及病理確認):一側(cè)梨狀窩、同側(cè)部分環(huán)后區(qū)并同側(cè)喉受浸潤(3例聲帶活動受限，6例聲帶固定)9例，一側(cè)梨狀窩、部分環(huán)后區(qū)、舌根扁桃體及同側(cè)帶狀肌1例，一側(cè)梨狀窩、全環(huán)后區(qū)、咽下縮肌、帶狀肌及食管入口受侵1例，一側(cè)梨狀窩、部分環(huán)后區(qū)、咽后壁、甲狀軟骨板、帶狀肌及食管上段受侵1例。所有病例均行頸淋巴結(jié)清掃。9例術(shù)后病理報告有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有病例均行放療，2例術(shù)前放療30Gy/3周，術(shù)后放療30Gy/3周；10例術(shù)后放療，劑量60~70Gy/6周。1例術(shù)前化療，DDP+5FU，二周期無緩解。4例術(shù)后化療DDP+5FU，2例1療程，2 例3療程。

1.2 手術(shù)方法:氣管或環(huán)甲膜切開后插管全麻，行一側(cè)或雙側(cè)全頸淋巴結(jié)清掃；銳性分離舌骨，全切除舌骨；經(jīng)頸白線縱形切開達甲狀軟骨板，剝離掀起甲狀軟骨外膜，注意對健側(cè)喉上動靜脈血管蒂及甲狀軟骨板上緣翼孔的保護，切斷雙側(cè)咽下縮肌、甲狀軟骨板上角；經(jīng)健側(cè)甲狀軟骨板內(nèi)1/3至患側(cè)甲狀軟骨板1/2處縱形裂開(具體裂開位置根據(jù)患側(cè)聲門旁間隙受累情況)，進入喉腔，切口向下向患側(cè)沿甲狀軟骨板下緣至環(huán)甲關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)入喉腔，距患側(cè)聲帶下緣0.5cm至后聯(lián)合；在喉裂開處再向上切至舌根，并向患側(cè)向外切開喉咽黏膜，顯露喉腔腫瘤；距腫瘤邊界1.5~2cm，整塊切除患側(cè)喉咽部部分咽后壁、整個梨狀窩、部分(或整個)環(huán)后區(qū)及相應(yīng)近半喉切除；切緣送冰凍，根據(jù)結(jié)果，決定擴大切除范圍；保留健側(cè)甲狀軟骨板外1/3區(qū)域，切除其余甲狀軟骨板及全部環(huán)狀軟骨，將健側(cè)梨狀窩側(cè)切緣與切除腫瘤后殘留的相對應(yīng)的喉腔黏膜內(nèi)側(cè)緣間斷縫合，制成帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣，下移、旋轉(zhuǎn)帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣，將其下緣與喉咽缺損下緣或食管上端切緣間斷吻合，若吻合有張力或食管上端切除超過1cm，可剖開喉瓣0.5cm左右或/和游離食管，可滿意無張力吻合；卷曲帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣，將其側(cè)切緣與喉咽外側(cè)切緣間斷縫合，喉咽或食管內(nèi)徑至少達1. 5cm左右，完成喉咽食管重建。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0進行分析，kaplanmeiver統(tǒng)計算生存率。

2 結(jié) 果

2.1 殘留的喉咽黏膜下緣(最狹窄處)與對應(yīng)殘留喉咽瓣下緣(最狹窄處)寬度見表1，喉咽黏膜具有一定延展性，誤差2mm左右，殘留喉-腔黏膜瓣幾無延展性，誤差1mm以下。

表1 12例晚期喉咽癌切除后喉咽黏膜殘留下緣最窄處寬度及喉黏膜瓣下緣最窄處寬度(cm)

2.2 吞咽功能恢復(fù)情況:所有病例吻合口最窄處均達到內(nèi)管直徑1.1cm以上，無1例出現(xiàn)咽瘺、吞咽梗阻，放療期間僅1例出現(xiàn)吞咽梗阻，放療結(jié)束后1月無任何梗阻現(xiàn)象。

2.3 生存率及喉咽局部復(fù)發(fā)率:12例最長達7年，最短半年死亡，隨訪率100%。Kaplan-Meier法分別統(tǒng)計全部病例2年、3年、5年的生存率，2年生存率75%，3年生存率64%，5年生存率40%。5年喉咽局部復(fù)發(fā)3例，5年喉咽局部復(fù)發(fā)率為25%。

2.4 死因:喉咽部局部復(fù)發(fā)死亡3例，頸轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)1例，遠處肺轉(zhuǎn)移2例。

3 討 論

晚期喉咽鱗癌均采用綜合治療，手術(shù)治療最為重要，其中手術(shù)的修復(fù)方法是關(guān)鍵。晚期喉咽癌切除后的修復(fù)主要采取胸大肌皮瓣、前臂皮瓣、咽-胃腸吻合及空腸移植等，這些修復(fù)手術(shù)耗時長，全身生理干擾大，風(fēng)險因素多。而采用帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣手術(shù)操作簡便易善，手術(shù)風(fēng)險小且達到以上同樣手術(shù)效果。

目前文獻常稱謂的殘留喉瓣改為帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣更為確切[2，3]。一方面在制作殘留喉瓣時，在絕大多數(shù)情況下，必將一部分喉咽梨狀窩黏膜與喉腔黏膜縫合成為一體進行下移、旋轉(zhuǎn)；另一方面，在用該瓣修復(fù)時，該瓣的喉咽黏膜部分參與了事實上的吻合修復(fù)作用；第三該瓣具有帶血管蒂的突出優(yōu)點。

手術(shù)方法要點:①與一般腫瘤切除進路不同，該手術(shù)進路可選擇在腫瘤側(cè)甲狀軟骨板的進路，應(yīng)在術(shù)前了解好腫瘤部位的基礎(chǔ)上，經(jīng)患側(cè)舌根、口底或更高位直視下向下切除腫瘤，保證安全界特別是聲門旁間隙的受累情況；②注意腫瘤的生長行為方式，保證術(shù)中冰凍切緣送檢的有效性，保證術(shù)中冰凍殘緣無癌；③全舌骨切除，以確保帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣能下移2cm以上；④黏膜外切除健側(cè)甲狀軟骨上角及切開健側(cè)環(huán)甲關(guān)節(jié)，切除甲狀軟骨外側(cè)1/3，以利帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣修復(fù)的旋轉(zhuǎn)；⑤在手術(shù)制瓣過程中，保護健側(cè)喉上動靜脈、喉上神經(jīng)束支不受損傷是關(guān)系手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，特別應(yīng)注意喉上動脈解剖變異情況[4]；⑥作者不主張喉瓣帶上氣管膜修復(fù)喉咽食管缺損，因為目前尚無喉上動、靜脈與頸段氣管血供有關(guān)的解剖學(xué)證據(jù)。如果強用，反可能致術(shù)后氣管段壞死，引起術(shù)后咽狹窄、吞咽困難等[5]；⑦為了讓帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣周長盡量加長，作者行喉裂開時盡量保留患側(cè)喉腔黏膜(大多數(shù)情況喉咽癌并未侵及)。若腫瘤已侵及患者喉腔及帶狀肌時，喉裂開位置應(yīng)酌情調(diào)整至健側(cè)。

最大切除范圍，即喉咽環(huán)周的最大切除及喉咽長度的最長切除。取決于五個因素:腫瘤的部位，腫瘤的大小，腫瘤的生物學(xué)行為，修復(fù)后下咽食管內(nèi)徑大于1cm，吻合口縫合的無張力等。術(shù)前應(yīng)通過喉體移動彈響、纖維喉鏡、胃鏡、CT等檢查測量估計切除范圍；術(shù)中冰凍除喉咽黏膜切除應(yīng)送檢外，喉腔黏膜也應(yīng)送檢，喉腔黏膜原則上應(yīng)作最大保留。殘留帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣理論上大于3cm，即可圍成一大于1cm的內(nèi)徑管腔。根據(jù)作者的活體實際測量，一般喉黏膜最窄直徑3cm±0.5cm左右，也就是說咽后壁黏膜只要有0. 5~1cm的殘留，可達到理想內(nèi)徑，帶蒂喉-喉咽復(fù)合瓣延展性有限，食管上端的缺損太多是該瓣向下修復(fù)的禁限，作者所經(jīng)歷此類病例僅2例，2例均行帶蒂喉-喉咽瓣的縱剖以擴大喉-喉咽復(fù)合瓣的周長，1例同時行食管上端游離，均可達到滿意無張力吻合，所以暫定該瓣的向下修復(fù)為食管缺損1cm以內(nèi)。

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Investigation on Operative Value of Hypopharyngeal Defect Reconstruction with Pedicled Laryn-hypopharyngeal Composite Flap in Advanced Hypopharynx Cancer Resection

LI Xiaoxiao， LIAO Haixing， FANG Hongyan， et al
(The Third People's Hospital of Chongqing，Chongqing 400014，China)

Abstract:Objective: To investigate the operative value of hypopharyngeal defect reconstruction with pedicle laryn-hypopharyhgral compsite flap in advanced hypepharynx cancer resection. Method: The clinical data of 12 cases with advanced hypopharyngeal carcinoma were retrospectively studies，in hypopharyngeal defect reconstruction by pedicled Laryn-hypopharyngal composite flap，All cases from 2005 to 2010 are male，from 43 to 71 years old，with radiotherapy of 60-70 Gy. The patients consisted of 4 cases of T3N0M0，5 cases of T3N1M0，and 3 cases of T4N1-2M0 . Result: By Kaplan-Meier survial analysis，the 2-year，3-year，and 5-year survival rates were >75%，64% and 40% respectively. No one experienced pharyngocutaneous fistula and dysphagia except that 1 case had short dysphagia obstruction during. 5-year local recurrent rate is 25% in hypopharynx. Conclusion: The proper appclication of peclicles largn-hypopharyngal compsite flap is a plain and effective way to reconstruct.

【Key words】Pedicled laryn-hypopharyhgral compcite flap； Hypopharyngeal defect； Repir operation； hypophyarygeal defeat in advnced hyperharyno concer resection

【基金項目】重慶市衛(wèi)計委醫(yī)學(xué)科研項目，(編號:2011-3-222)通訊作者:廖海星

【文章編號】1006-6233(2016)03-0400-03

【文獻標識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.017