劉　瑛，張克軍，王斌全，李　偉，劉太琴，劉俊杰

(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉科， 太原 030001)

ChinJAllergyClinImmunol，2016，10(3)：202- 206

20世紀(jì)以來(lái)，隨著環(huán)境污染、工業(yè)化及城市化進(jìn)程、人群室內(nèi)活動(dòng)較多等因素影響，變應(yīng)性疾病發(fā)病率逐年增高。變應(yīng)性疾病常規(guī)治療包括避免接觸過(guò)敏原、藥物治療、特異性免疫治療。世界衛(wèi)生組織1998年《WHO變應(yīng)原免疫治療意見書》指出特異性免疫治療是目前唯一能改變變應(yīng)性疾病自然進(jìn)程的治療方法[1]。國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)評(píng)估變應(yīng)性疾病免疫治療療效多有報(bào)道[2- 4]，但鮮有報(bào)道變應(yīng)性疾病免疫治療依從性及其影響因素。本文對(duì)本科161例變應(yīng)性疾病舌下含服免疫治療患者行電話隨訪，分析隨訪結(jié)果，旨在探討變應(yīng)性疾病患者免疫治療依從性及其影響因素。

對(duì)象與方法

臨床資料

回顧性分析2008年至2013年就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉科變應(yīng)性疾病門診161例患者的臨床資料，其中女性65例，男性96例；年齡最小5歲，最大為64歲，平均年齡為(42.6±8.4)歲；病程最短近1個(gè)月，最長(zhǎng)30余年，平均為(9.4±5.8)年。全部患者依據(jù)2009年武夷山“變應(yīng)性鼻炎診斷與治療指南[5]”確診，其中變應(yīng)性鼻炎患者57/161例(35.40%)、變應(yīng)性鼻炎并發(fā)慢性鼻-鼻竇炎患者70/161例(43.48%)、變應(yīng)性鼻炎哮喘共發(fā)患者26/161例(16.15%)、變應(yīng)性鼻炎并發(fā)特異性皮炎8/161例(4.87%)。

方法

采用Phidia ImmunoCAP自動(dòng)體外過(guò)敏原檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)161例患者行血清粉塵螨sIgE檢測(cè)，試驗(yàn)根據(jù)檢測(cè)試劑盒說(shuō)明操作，以上述檢測(cè)sIgE抗體≥0.35 kU/L為陽(yáng)性。

采用浙江我武生物科技股份有限公司提供的粉塵螨皮膚點(diǎn)刺診斷試劑盒對(duì)161例患者行皮膚粉塵螨點(diǎn)刺，根據(jù)點(diǎn)刺診斷試劑盒說(shuō)明以粉塵螨點(diǎn)刺液與陽(yáng)性對(duì)照所致風(fēng)團(tuán)面積之比>26%為陽(yáng)性。

舌下特異性免疫治療：征得患者/家屬同意，以浙江我武生物科技股份有限公司提供粉塵螨滴劑對(duì)161例變應(yīng)性疾病患者行舌下特異性免疫治療。治療方案遵循藥物說(shuō)明。

隨訪內(nèi)容及評(píng)分方法

電話隨訪內(nèi)容：隨訪患者行免疫治療的治療療程、遵醫(yī)囑規(guī)范治療、不良反應(yīng)、并發(fā)其他過(guò)敏性疾病、環(huán)境控制、疾病認(rèn)知、預(yù)后期望、終止免疫治療原因。

免疫治療療效客觀評(píng)分：調(diào)取161例患者在本院門診首次就診、復(fù)診檔案，比較患者治療前后的癥狀、體征，并依據(jù)2004年蘭州會(huì)議“變應(yīng)性疾病診治原則和推薦方案”[6]行癥狀與體征評(píng)分。

患者主觀評(píng)價(jià)：電話隨訪時(shí)讓患者自行(10歲以下兒童由其監(jiān)護(hù)人代替)對(duì)免疫治療療效進(jìn)行評(píng)分，若自覺明顯好轉(zhuǎn)評(píng)為0分、無(wú)明顯好轉(zhuǎn)為1分、自覺癥狀加重為2分?；颊邔?duì)免疫治療總體滿意與否進(jìn)行評(píng)分，總體療效滿意計(jì)為0分、認(rèn)為一般為1分、不滿意2分。

綜合評(píng)價(jià)評(píng)分： 將免疫治療療效客觀評(píng)分及患者主觀評(píng)價(jià)相加得出每位患者的綜合評(píng)價(jià)分。統(tǒng)計(jì)全部調(diào)查患者的綜合評(píng)價(jià)總分，以平均值為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，患者評(píng)分≥平均值歸為A組、評(píng)分<平均值為B組。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　　果

血清粉塵螨sIgE及皮膚戶塵螨、粉塵螨變應(yīng)原點(diǎn)刺檢測(cè)結(jié)果

161例變應(yīng)性疾病患者血清粉塵螨sIgE檢測(cè)，皮膚粉塵螨點(diǎn)刺，檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性。

舌下特異性免疫治療療效評(píng)分

161例變應(yīng)性疾病患者治療前、后的癥狀[(8.08±4.10)分vs.(5.45±3.17)分]及體征[(2.27±0.71)分vs.(1.88±0.76)分]評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

電話隨訪患者免疫治療主觀評(píng)價(jià)

對(duì)161例變應(yīng)性疾病舌下特異性免疫治療患者行電話隨訪，失訪6例，隨訪脫落率為3.73%。155例有效隨訪的變應(yīng)性疾病患者療程最短2周，最長(zhǎng)5年，平均療程為(2.6±1.2)年。治療療程、遵醫(yī)囑規(guī)范治療、不良反應(yīng)、并發(fā)其他過(guò)敏性疾病、環(huán)境控制5項(xiàng)綜合評(píng)分，A組高于B組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；疾病認(rèn)知、預(yù)后期望2項(xiàng)綜合評(píng)分，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

舌下特異性免疫治療終止影響因素

終止舌下特異性免疫治療影響因素：電話隨訪影響患者自行終止免疫治療主要原因有：家庭經(jīng)濟(jì)狀況46/155例(29.68%)、自覺免疫治療效果不明顯41/155例(26.45%)、免疫治療時(shí)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)9/155例(5.81%)、自覺癥狀緩解或控制后終止治療30/155例(19.35%)、個(gè)人因素(如治療過(guò)程影響生活、居住外地、就診交通不便等)16/155例(10.32%)、患者文化程度(對(duì)疾病認(rèn)知)10/155例(6.45%)，其他因素3/155例(1.94%)。

終止治療影響因素與舌下特異性免疫治療關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：Logistic回歸分析各影響因素與終止免疫治療關(guān)系強(qiáng)度依次為家庭經(jīng)濟(jì)狀況(OR=4.12,95%CI1.25～4.12，P<0.05)、治療效果不明顯(OR=3.32, 95%CI1.37～8.12，P<0.05)、癥狀緩解(OR=3.10, 95%CI4.12～17.56，P<0.01)、個(gè)人因素(OR=2.31, 95%CI1.44～10.23，P<0.01)、文化程度(OR=1.58, 95%CI1.25～1.99，P<0.01)、不良反應(yīng)(OR=1.23, 95%CI1.19～5.49，P<0.05)。

表1　兩組變應(yīng)性鼻炎患者有效隨訪患者綜合評(píng)分比較Table 1　Two groups of patients with allergic rhinitis and effective follow-up of patients with comprehensive scores

A組：綜合評(píng)價(jià)評(píng)分≥平均值；B組：綜合評(píng)價(jià)評(píng)分<平均值

討　　論

變應(yīng)性疾病是特應(yīng)性體質(zhì)患者接觸環(huán)境中致敏物質(zhì)引起機(jī)體生理機(jī)能紊亂或引發(fā)的免疫性疾病，臨床以Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病最為多見，包括變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎并發(fā)哮喘、過(guò)敏性皮炎等[7]。近一個(gè)世紀(jì)隨著不斷的探索，臨床治療方法包括藥物對(duì)癥治療及特異性免疫治療。特異性免疫治療由20世紀(jì)英國(guó)Cohen等[8]和Freeman[9]最先提出，目前特異性免疫治療已被國(guó)際變態(tài)反應(yīng)學(xué)界定義為可改善變應(yīng)性疾病自然進(jìn)程的唯一治療措施[1]。舌下特異性免疫治療療效明確、服用方法簡(jiǎn)便，利于患者遵囑堅(jiān)持治療。

本研究通過(guò)電話隨訪155例變應(yīng)性疾病患者，療效評(píng)估顯示免疫治療后患者主觀癥狀、體征評(píng)分高于治療前，與Zuberbier等[3]、李添應(yīng)等[4]報(bào)道一致。研究還發(fā)現(xiàn)評(píng)分滿意度高組患者能堅(jiān)持按醫(yī)囑治療，治療療程長(zhǎng)于滿意度低組，且滿意度高組患者定期復(fù)查，自覺避免接觸過(guò)敏原，治療過(guò)程中出現(xiàn)癥狀加重等不良反應(yīng)少。對(duì)95%CI內(nèi)影響患者治療依從性的諸因素與終止免疫治療關(guān)聯(lián)強(qiáng)度分析顯示：家庭經(jīng)濟(jì)狀況與終止免疫治療相關(guān)性最強(qiáng)，其相關(guān)強(qiáng)度依次為家庭經(jīng)濟(jì)狀況、自覺治療效果不明顯、自覺癥狀已緩解、個(gè)人因素(如治療過(guò)程影響生活、居住外地、就診交通不便等)、患者文化教育程度、治療過(guò)程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。建議藥品供應(yīng)商在合理范圍內(nèi)降低價(jià)格、醫(yī)務(wù)工作者針對(duì)患者不同情況制訂個(gè)性化治療方案，從而提高患者依從性。本研究將癥狀、體征的客觀評(píng)分與患者對(duì)免疫治療主觀評(píng)分相結(jié)合，并深入隨訪患者免疫治療療程、期間是否遵醫(yī)囑規(guī)范治療、免疫治療期間有無(wú)不良反應(yīng)、治療期間是否并發(fā)其他過(guò)敏性疾病、是否采取環(huán)境控制、對(duì)疾病認(rèn)知、對(duì)疾病的預(yù)后期望、自行終止免疫治療原因，并統(tǒng)計(jì)分析各因素對(duì)患者依從性的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，為今后提高患者免疫治療依從性提供借鑒。

155例有效隨訪患者出現(xiàn)癥狀加重并因此自行停藥者僅占5.81%，而其余因素如自覺治療效果不明顯、自覺癥狀緩解后自行停藥均與個(gè)人對(duì)疾病性質(zhì)及免疫治療療程認(rèn)識(shí)有直接關(guān)系，提示制訂個(gè)性化治療方案、加強(qiáng)患者教育的重要性。目前國(guó)內(nèi)變應(yīng)性疾病知識(shí)普及普遍欠缺，本研究對(duì)就診于本科161例變應(yīng)性疾病患者的回顧性分析同樣發(fā)現(xiàn)患者對(duì)于疾病嚴(yán)重程度、疾病性質(zhì)及免疫治療療程認(rèn)知明顯缺乏，部分患者依從性差，對(duì)療程及預(yù)后期望要求過(guò)高。建議今后要加強(qiáng)患者教育，注意有效普及變應(yīng)性疾病相關(guān)知識(shí)：通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、微信等多種媒體方式宣傳變應(yīng)性疾病性質(zhì)及免疫治療療程知識(shí)；電話提醒患者定期復(fù)診；加強(qiáng)隨訪患者，以提高免疫治療療效及依從性；創(chuàng)造條件定期開展變應(yīng)性疾病及免疫治療講座，大力宣傳變應(yīng)性疾病相關(guān)知識(shí)，以利于有效提高患者依從性，從而達(dá)到更好的治療效果。

綜上，本研究161例變應(yīng)性疾病患者行舌下特異性免疫治療療效明顯。家庭經(jīng)濟(jì)狀況是患者自行終止免疫治療的首位因素；治療效果不明顯、癥狀緩解、個(gè)人因素、文化程度、不良反應(yīng)是患者終止治療從而影響依從性的常見因素。

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