于新國 李 梅 陳浩杰 宋新剛 郭瑜峰 朱維平 呂大兵

（1.上海電力醫(yī)院燒傷外科，上海 200050：2.蘇州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 蘇州 215006）

論 著

水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在上肢電弧灼傷創(chuàng)面的應(yīng)用

于新國1,2李 梅1陳浩杰1宋新剛1郭瑜峰1朱維平1呂大兵2

（1.上海電力醫(yī)院燒傷外科，上海 200050：2.蘇州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 蘇州 215006）

目的：觀察水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)（水刀）用于上肢電弧灼傷創(chuàng)面清創(chuàng)的效果。方法：2014年5月—2015年5月上海電力醫(yī)院收治的53例上肢電弧灼傷患者，隨機(jī)分為觀察組（26例）和傳統(tǒng)組（27例）。觀察組創(chuàng)面采用水刀技術(shù)治療；傳統(tǒng)組采用磨痂、削痂技術(shù)治療。兩組創(chuàng)面清創(chuàng)后均給予生物敷料（基因轉(zhuǎn)染豬皮）覆蓋創(chuàng)面。比較兩組患者清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及瘢痕增生情況。結(jié)果：所有患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月。與傳統(tǒng)組比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯縮短，愈后瘢痕增生輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論：水刀技術(shù)可縮短上肢電弧灼傷創(chuàng)面的手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間，創(chuàng)面愈合情況良好，瘢痕增生輕。

水刀 上肢 電弧灼傷 創(chuàng)面

電弧產(chǎn)生的高強(qiáng)度閃光的熱能可造成機(jī)體暴露部位燒傷，如面部及上肢。由于電流未通過機(jī)體，創(chuàng)面深度在Ⅱ度～Ⅲ度最為多見。對(duì)于電弧灼傷的創(chuàng)面，臨床治療常用傳統(tǒng)清創(chuàng)技術(shù)（磨痂、削痂技術(shù)）+生物敷料覆蓋，待創(chuàng)面自愈或二期植皮封閉創(chuàng)面。但是對(duì)于手部、關(guān)節(jié)等特殊部位，傳統(tǒng)清創(chuàng)比較困難，而且清創(chuàng)范圍難以掌握，常使健康組織受損而不利于創(chuàng)面的后期愈合。因此，精準(zhǔn)清創(chuàng)得到廣泛的推崇。精準(zhǔn)清創(chuàng)就是在去除全部壞死組織的同時(shí)保護(hù)必要的、有活力的組織，以利于創(chuàng)面修復(fù)，最大限度保護(hù)患者的外觀及功能。近年來水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)（水刀）引入我國，并在燒傷創(chuàng)面的削痂治療中取得了較好的效果，受到國內(nèi)燒傷學(xué)術(shù)界的重視。目前，關(guān)于上肢電弧灼傷患者水刀清創(chuàng)后效果評(píng)價(jià)的研究尚少，因此，本研究比較了利用水刀清創(chuàng)術(shù)和傳統(tǒng)清創(chuàng)術(shù)處理上肢電弧灼傷后清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間、患者創(chuàng)面愈合時(shí)間以及對(duì)瘢痕形成的影響，從而評(píng)估水刀技術(shù)應(yīng)用的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例 研究對(duì)象為2014年5月—2015年5月上海電力醫(yī)院燒傷外科收治的53例上肢電弧灼傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，燒傷總面積1%～18%TBSA，創(chuàng)面深度Ⅱ～Ⅲ度。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并電擊傷或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，臨床資料記錄不完整者。患者隨機(jī)分成兩組，觀察組26例，男性20例，女性6例，平均年齡（46.85±11.39）歲；傳統(tǒng)組27例，男性19例，女性8例，平均年齡（46.67±8.84）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 清創(chuàng)方法 患者入院2～3 d，創(chuàng)面炎性反應(yīng)減輕，即行清創(chuàng)手術(shù)。術(shù)前使用肥皂液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，消毒鋪巾。觀察組使用VERSAJET Ⅱ愛維捷水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)進(jìn)行清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面灼傷程度選擇合適的檔位，刀頭緊貼創(chuàng)面，移動(dòng)手柄在創(chuàng)面來回做切線運(yùn)動(dòng)，有選擇地清除失活組織，至基底針尖樣出血，保留活性組織。 清創(chuàng)完成后止血、消毒，基因轉(zhuǎn)染豬皮（200 mm×100 mm/鼓，重慶大清醫(yī)誠生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)）覆蓋創(chuàng)面，無菌紗布包扎。部分創(chuàng)面二期植皮。 傳統(tǒng)組入院2～3 d行清創(chuàng)手術(shù)，Ⅱ度創(chuàng)面給予磨削痂+基因轉(zhuǎn)染豬皮覆蓋，無菌紗布包扎；生物敷料覆蓋后二期植皮。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、支持對(duì)癥治療，創(chuàng)面隔日換藥1次，若外敷料有滲出物則每日換藥1次，及時(shí)引流生物敷料下積液，若部分生物敷料溶解，換藥時(shí)剪除，加強(qiáng)換藥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合質(zhì)量（術(shù)后3～6個(gè)月瘢痕增生情況、肢體功能）。瘢痕增生情況采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale, VSS）[1]評(píng)定

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)表示，進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者創(chuàng)面治療情況的比較 觀察組的清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間（11 min）和創(chuàng)面愈合時(shí)間（8 d）均較傳統(tǒng)組（35 min）和（13 d）顯著縮短（P＜0.000 1），而且瘢痕評(píng)分（觀察組3分,傳統(tǒng)組6分）也顯著降低（P＜0.000 1）。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，觀察組患者創(chuàng)面瘢痕顏色色澤較淺，厚度1～2 mm，瘢痕質(zhì)地柔軟，在最小阻力下能變形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度好。傳統(tǒng)組患者創(chuàng)面瘢痕顏色呈混合色澤，厚度在2～4 mm，瘢痕質(zhì)地柔順，在阻力下能變形，2例切痂后植皮創(chuàng)面出現(xiàn)水泡并破潰，關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕微受限。結(jié)果表明，采用水刀技術(shù)清創(chuàng)的觀察組在術(shù)后的3～6個(gè)月，瘢痕增生情況較輕，創(chuàng)面愈合質(zhì)量高，肢體功能恢復(fù)更好，見表2和表3。

表2 兩組患者創(chuàng)面治療情況的比較[中位數(shù)(P25，P75)]

表 3 兩組隨訪3～6月瘢痕情況

2.2 典型病例 患者男，51歲，380 V電弧灼傷面頸部、雙上肢、軀干2 d入院。灼傷創(chuàng)面大部分呈蒼白色或紅白相間，灼傷總面積25%TBSA，其中雙上肢灼傷面積10% TBSA（Ⅲ度3%TBSA，以右上肢為主）。入院后積極進(jìn)行液體復(fù)蘇、抗炎治療，創(chuàng)面給予磺胺嘧啶銀霜外用換藥。完善檢查，于傷后3 d行清創(chuàng)術(shù)，雙上肢創(chuàng)面使用水刀技術(shù)進(jìn)行清創(chuàng)，深Ⅱ度創(chuàng)面選擇5～7檔位進(jìn)行清創(chuàng)，Ⅲ度創(chuàng)面選擇7～8檔位進(jìn)行清創(chuàng)，盡量保留間生態(tài)組織，生物敷料覆蓋。術(shù)后抗炎、換藥、支持治療。術(shù)后9 d大部分創(chuàng)面愈合，右上肢尚有2.5%TBSA肉芽創(chuàng)面，再次行自體皮取植術(shù)，術(shù)后6 d皮片存活，創(chuàng)面完全封閉。見圖1(封二)。

3 討 論

電弧灼傷創(chuàng)面以Ⅱ度和Ⅲ度創(chuàng)面為主，及時(shí)徹底清創(chuàng)可控制創(chuàng)面感染，減輕全身炎癥反應(yīng)，直接影響預(yù)后。傳統(tǒng)的利器清創(chuàng)（磨痂、削痂技術(shù)）能加速創(chuàng)面的愈合，降低并發(fā)癥，被認(rèn)為是清創(chuàng)的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但是對(duì)于利器清創(chuàng)手術(shù)深度的判斷，年輕醫(yī)生不易掌握，往往清創(chuàng)不徹底或損傷正常組織，創(chuàng)面出血多，磨痂時(shí)更為明顯，預(yù)后不佳；而且磨痂時(shí)形成的霧化血性顆粒污染手術(shù)室，對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員健康不利。而且由于Ⅲ度創(chuàng)面切痂至深筋膜層，部分健康脂肪組織被一并切除，損傷過大。

為此，我科引進(jìn)了VERSAJET Ⅱ愛維捷水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的新技術(shù)，即水刀。水刀技術(shù)最初由Smith 和Nephew于1997年研制出來，主要用于清除外科創(chuàng)面壞死組織，包括皮膚移植前的燒傷創(chuàng)面[3]。它是通過高速流動(dòng)的液體周圍產(chǎn)生的“文丘里效應(yīng)”，將壞死的組織碎片從創(chuàng)面清除[3-7]。操作者通過調(diào)節(jié)適合清創(chuàng)術(shù)的理想壓力，用電動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)高壓泵，將無菌生理鹽水以一定的壓力從操作手柄末端的一個(gè)直徑8～14 mm孔徑的噴嘴中高速噴出[8]，在局部產(chǎn)生足夠的壓強(qiáng)，從而達(dá)到切割組織的目的[9]，并回吸創(chuàng)面上的失活組織、細(xì)菌、污染物和生物膜。創(chuàng)面經(jīng)水刀清創(chuàng)后，用生物敷料覆蓋。我們選用的生物敷料是人造皮膚—基因轉(zhuǎn)染豬皮（200 mm×100 mm/鼓），它是以巴馬小型豬的鮮活皮膚組織為基本材料，通過基因轉(zhuǎn)染技術(shù)導(dǎo)入人源CTLA4Ig基因而制成，免疫耐受性好，用于暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面，避免感染。

本組研究中，我們利用水刀清創(chuàng)術(shù)和傳統(tǒng)清創(chuàng)術(shù)分別處理上肢電弧灼傷的成年患者，結(jié)果顯示，使用水刀技術(shù)清創(chuàng)的觀察組的手術(shù)清創(chuàng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間較傳統(tǒng)組均顯著縮短，創(chuàng)面愈合質(zhì)量也顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組。在Gravante等[10]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，42例燒傷患者接受水刀清創(chuàng)，45例燒傷患者進(jìn)行傳統(tǒng)的削痂清創(chuàng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在對(duì)手部、面部等復(fù)雜創(chuàng)面清創(chuàng)時(shí)，水刀較削痂刀耗時(shí)短，精準(zhǔn)性高，創(chuàng)面愈合效果好。Hajime等[11]曾通過多中心前瞻性研究評(píng)估混合創(chuàng)傷類型的患者水刀清創(chuàng)后創(chuàng)面的變化，發(fā)現(xiàn)水刀清創(chuàng)能較好地保護(hù)正常真皮，在創(chuàng)面后期的愈合中可以減少瘢痕的形成。Caputo等[6]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，對(duì)41例下肢潰瘍患者分別采用水刀技術(shù)和傳統(tǒng)清創(chuàng)術(shù)進(jìn)行手術(shù)，發(fā)現(xiàn)水刀清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間顯著低于傳統(tǒng)方法。本研究中，觀察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間（平均8 d）明顯低于傳統(tǒng)組的愈合時(shí)間（平均13 d），而以前的研究均未得出此結(jié)論。這可能與樣本量小、隨訪時(shí)間短有關(guān)，需要進(jìn)一步的研究。

水刀技術(shù)近年來已經(jīng)成功應(yīng)用于各種創(chuàng)傷的治療，包括一般傷口的護(hù)理、燒傷、皮膚移植受體的準(zhǔn)備床，甚至能夠協(xié)助管理復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)等。相對(duì)于傳統(tǒng)的清創(chuàng)技術(shù)，其應(yīng)用于臨床具有很明顯的優(yōu)勢(shì)[8，12-13]：①利用水的動(dòng)能分離人體組織，無任何熱損傷，不會(huì)對(duì)重要臟器和周圍組織造成損傷；②具有高度的組織選擇性和保護(hù)性，能精確分離組織，減少誤傷的可能；③切割速度快，術(shù)中出血量少，能有效地縮短手術(shù)時(shí)間；④創(chuàng)傷小，加快了患者的康復(fù)速度，提高了床位周轉(zhuǎn)率，降低了住院治療的總費(fèi)用；⑤減少創(chuàng)面和深度組織的二次污染。

但隨著水刀技術(shù)在臨床的應(yīng)用，一些問題也不容回避[2，14]：①不能對(duì)干燥焦痂、大塊組織及骨組織有效清創(chuàng)，需在切削痂的基礎(chǔ)上使用水刀技術(shù)進(jìn)一步清創(chuàng)，為早期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)造良好創(chuàng)面條件；②精準(zhǔn)性難以界定，需要臨床不斷積累經(jīng)驗(yàn)；③部分學(xué)者認(rèn)為水刀在軀干、四肢等平坦部位清創(chuàng)耗時(shí)比削痂手術(shù)可能更長(zhǎng)。

綜上所述，水動(dòng)力清創(chuàng)技術(shù)在臨床的使用給清創(chuàng)技術(shù)帶來了進(jìn)步，要充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，做到揚(yáng)長(zhǎng)避短，合理應(yīng)用。本研究納入的樣本量比較小，代表性可能欠佳；對(duì)于患者創(chuàng)面治療情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)也比較少，還需要進(jìn)一步研究。

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Observation of the therapeutic eff i cacy of hydrosurgery debridement system in treatment of upper extremity arc burns

Yu Xinguo*, Li Mei, Chen Haojie, Song Xingang, Guo Yufeng, Zhu Weiping, Lv Dabing. *Burn Department, Shanghai Electric Power Hospital, Shanghai 200050, China; School of Public Health, Soochow University, Suzhou 215123, Jiangsu, China

Zhu Weiping(E-mail: 13916051680@139.com)

Objective: To observe the effects of hydrosurgery debridement system (hereinafter referred to as Waterjet technology) on the treatment of upper extremity arc burns. Methods: Of 53 patients with upper extremity arc burns admitted in the Shanghai Electric Power Hospital from May 2014 to May 2015, 26 cases received Waterjet debridement (observation group) and 27 cases were treated with conventional debridement techniques, including eschar grinding and shaving (conventional treatment group). After debridement, the wound surfaces in both groups were covered with biological dressing (gene transfected-pigskin). The operative time of debridement, the wound healing time and the scar hyperplasia were compared between the two groups. Results: All the patients were followed-up for 3-6 months. The operative time of debridement and the wound healing time were shorter, and the scar hyperplasia was milder in observation group than in conventional treatment group with statistical significance (P＜0.05). Conclusions: Waterjet technology may shorten the operative time of debridement and the wound healing time in treatment of upper extremity arc burns with good wound healing and mild scar hyperplasia.

Waterjet technology; Upper extremity; Arc burns; Wound

2016-10-21)

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 04. 001

朱維平，主任醫(yī)師(E-mail:13916051680@139.com)