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(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科一科，哈爾濱　150040)

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子宮瘢痕處妊娠人工流產(chǎn)術(shù)后出血水囊壓迫止血1例及文獻回顧

?；荩S敏，王宇，文雁，吳效科*

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科一科，哈爾濱150040)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口處的異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)生越來越引起臨床重視。本文報告了1例CSP患者行人工流產(chǎn)術(shù)后大出血，使用Foley雙腔導(dǎo)尿管水囊壓迫成功止血的病例資料，并對CSP進行文獻回顧。

子宮瘢痕處妊娠；術(shù)后出血；壓迫止血

患者41歲，孕2產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后7年?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2015年2月27日，停經(jīng)67 d，自測尿妊娠試驗“陽性”。2015年5月4日來我院就診要求終止妊娠，之前(4月27日)的超聲檢查顯示子宮下段前壁瘢痕處可見大小約36 mm×16 mm×53 mm的不均勻團塊，內(nèi)似見直徑6 mm的卵黃囊，胚芽不顯；宮頸管內(nèi)未見胚囊；內(nèi)膜線顯示；瘢痕處基層變薄，連續(xù)性中斷；周圍可見豐富血流信號。急查血β-HCG 1 500 U/L。婦科檢查：宮頸可見息肉樣腫物，約鴿子卵大小，考慮與妊娠有關(guān)(疑為蛻膜息肉)，因患者有剖宮產(chǎn)史，疑為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠。將幾種治療方案與患者溝通后，患者要求直接行人工流產(chǎn)術(shù)，遂于當(dāng)日收入住院，急查各種術(shù)前檢查，備血，行人工流產(chǎn)術(shù)。

B超監(jiān)測下行人工流產(chǎn)術(shù)，清宮時宮頸口可見鴿子卵大小的蛻膜樣組織脫出，腫物蒂位于宮頸口以上，負(fù)壓吸引宮腔時子宮前壁下段有異物阻礙感，子宮前壁粗糙，胚胎組織吸出后，宮腔涌出大量鮮血，速度兇猛，速行碘伏紗布填塞宮腔壓迫止血，無效，迅速撤出紗布條，以18號Foley雙腔導(dǎo)尿管(北京天厚醫(yī)療器械有限公司)尿管口塞入宮腔，氣囊腔管口注入60 ml生理鹽水，注水完畢后輕輕向外牽拉導(dǎo)管，以壓迫創(chuàng)面并固定，數(shù)秒后血止。導(dǎo)尿管尾端連接一次性無菌引流袋。刮出蛻膜及胚胎組織送病理檢查。

術(shù)后情況：術(shù)后氣囊處理：嚴(yán)密觀察患者生命體征、宮底高度、陰道出血量，術(shù)后每日抽出氣囊內(nèi)生理鹽水10 ml，觀察引流袋內(nèi)出血情況，術(shù)后第2天以一次性無菌手套代替引流袋，并每日更換。術(shù)后給予縮宮素(南京新百藥業(yè))10 U肌肉注射(1次/6 h×5 d)，米索前列醇(北京紫竹藥業(yè))0.2 mg直腸給藥以促進宮縮(3次/d×3 d)，血必凈(天津紅日藥業(yè))30 ml靜脈點滴預(yù)防感染(1次/d×3 d)，配合中藥生化湯加安血湯加減(組成：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，益母草30 g，黃芪10 g，黨參10 g，泡姜6 g，敗醬草30 g，丹參15 g，甘草6 g)口服。術(shù)后3 d病理檢查結(jié)果報告：送檢組織為妊娠蛻膜及胎盤絨毛組織。確定診斷：子宮瘢痕處妊娠。術(shù)后5 d大便時氣囊自陰道內(nèi)脫出，觀察1周陰道無流血。術(shù)后經(jīng)陰道彩色多普勒超聲顯示：子宮下段回聲均勻。復(fù)查血β-HCG正常，遂出院。

討論剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口處的異位妊娠[1]，其發(fā)生率約占普通妊娠的0.045%，約占剖宮產(chǎn)史妊娠的0.15%，異位妊娠的6.1%[2]。CSP可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂，甚至孕產(chǎn)婦死亡。CSP早在1978年的文獻[3]中就有記載。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)生越來越引起臨床重視。

1. 病因：CSP的發(fā)生機制尚不明確，目前有以下幾種假說：竇道與壁龕假說、滋養(yǎng)細(xì)胞行為生物學(xué)假說以及損傷與炎癥反應(yīng)假說[4]。妊娠囊在子宮瘢痕處種植的原因可能是：子宮下段剖宮產(chǎn)切口處缺少血供，造成纖維化和修復(fù)不全，疤痕處產(chǎn)生細(xì)微縫隙，從而導(dǎo)致妊娠物侵入該處內(nèi)膜[5]。CSP有兩種形式：一種是妊娠囊種植在前1次剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕處，向?qū)m腔內(nèi)生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但后期有可能發(fā)生胎盤植入和嚴(yán)重大出血，甚至導(dǎo)致切除子宮；另一種是妊娠囊完全種植于瘢痕缺損處，向子宮肌層生長，被瘢痕處纖維組織包繞，不與宮腔相通，這種CSP容易導(dǎo)致早期大出血、子宮破裂，情況危急，應(yīng)及早處理[6-7]。

2. 診斷：CSP的診斷：(1)病史：剖宮產(chǎn)病史；(2)臨床表現(xiàn)：有剖宮產(chǎn)病史，有停經(jīng)史，子宮增大，血β-HCG水平升高，尿妊娠試驗陽性，或伴有陰道流血、腹痛，也可以表現(xiàn)為人工流產(chǎn)術(shù)后大出血；(3)超聲表現(xiàn)：①子宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠物；②孕囊位于子宮峽部前壁前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，有或無胚芽及胎兒心管搏動(取決于孕周的大小)；③孕囊與膀胱間子宮肌層組織缺少或消失，其厚度≤5 mm[8]。(4)婦科檢查：雙合診可觸及子宮下段膨大、增粗、變軟。(5)血β-HCG水平：CSP患者的血β-HCG范圍波動較大，75～100 000 U/L，甚至可達100 000 U/L以上；HCG可用于指導(dǎo)治療方法的選擇和作為監(jiān)測治療效果的指標(biāo)[9]。

CSP主要需與子宮頸妊娠相鑒別，宮頸妊娠無剖宮產(chǎn)病史，胚囊著床于子宮頸內(nèi)口水平以下，宮頸膨大呈桶狀，宮腔形態(tài)正常，宮頸內(nèi)口關(guān)閉。陰道超聲可以明確鑒別。

3. 治療：CSP治療原則是盡早診斷、及時治療。目前常用的治療方法如下：(1)藥物治療：治療CSP的藥物有甲氨喋呤、米非司酮、天花粉、5-氟尿嘧啶、氯化鉀、高滲葡萄糖等。藥物治療的使用有3個方面：單用藥物達到治愈目的；作為手術(shù)前期治療，以減少術(shù)中出血；用于手術(shù)治療后血β-HCG值下降緩慢者的補充治療[8]。目前甲氨蝶呤最為常用，甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，在生物體內(nèi)可阻斷DNA合成、干擾RNA和蛋白質(zhì)合成，作用于瘢痕處的孕囊可使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，增殖受到抑制，使胎盤、絨毛變性壞死，胚胎死亡[10]。但藥物治療時間相對長，存在大出血的風(fēng)險。(2)介入治療：目前最常用的是子宮動脈栓塞術(shù)。子宮動脈栓塞術(shù)主要用于止血，可以迅速有效地控制血管損傷所致的大量陰道出血。具有創(chuàng)傷小、安全有效、可以保留生育功能的優(yōu)點。但其費用較高，且有學(xué)者認(rèn)為子宮動脈栓塞治療后有可能降低婦女卵巢儲備功能繼而影響女性生育能力，這種影響與年齡有關(guān)，可能是一過性的也可能是永久性的[11]。(3)手術(shù)治療：主要包括清宮術(shù)、病灶切除術(shù)及子宮切除術(shù)。對于早期CSP患者，彩超顯示孕囊與子宮肌層分界清楚者，可以嘗試直接行清官術(shù)[12]。病灶切除術(shù)不僅可以有效切除病灶，而且可以修補子宮瘢痕，是理想的CSP治療方法，目前可以采取腹腔鏡下子宮下段病灶切除術(shù)及開腹子宮病灶切除術(shù)。當(dāng)血清β-HCG>15 000 U/L時，腹腔鏡下切除妊娠胎塊是一種安全的治療方法[13]。對于中晚期剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠破裂，或瘢痕處包塊直徑>5 cm，并向膀胱和腹腔方向生長者，可行開腹病灶切除術(shù)[14]。對于沒有生育要求、短時間大出血的患者，為挽救患者生命，受條件限制，無其他辦法時可行全子宮切除術(shù)[15]，但全子宮切除對患者身體和心理造成壓力，選擇時一定要慎重。

4. 病例特點：子宮瘢痕處妊娠人工流產(chǎn)術(shù)后出血水囊壓迫止血方法已在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識[15]中提及，但本文使用此方法的特點如下：(1)常規(guī)水囊壓迫止血的時間為12～24 h[16]，本例患者則在使用促進子宮收縮藥物的條件下，每天減少氣囊內(nèi)生理鹽水10 ml來逐漸減少氣囊壓力對抗子宮收縮力，最終氣囊自然脫落達到徹底止血，避免了快速撤出氣囊引起的少量出血。(2)本例患者術(shù)后第2日使用一次性橡膠手套自制引流袋，每日更換并隨時觀察出血情況。方便、價廉，有效降低了患者的醫(yī)療費用。(3)配合使用中藥生化湯及安血湯加減，促進子宮收縮，預(yù)防術(shù)后感染。(4)本例患者超聲檢查提示孕囊與子宮肌層分界清楚，且考慮到口服米非司酮、甲氨蝶呤等藥物治療周期較長，治療期間有大出血的可能，與患者溝通后，患者要求直接行人工流產(chǎn)術(shù)，故急查各項術(shù)前檢查，備血后行人工流產(chǎn)術(shù)。

綜上所述，隨著近年來剖宮產(chǎn)率的逐漸上升和生育政策的調(diào)整，CSP作為一種特殊的異位妊娠，值得臨床醫(yī)生高度重視。這類患者行人工流產(chǎn)術(shù)后出血時采用水囊壓迫止血配合藥物輔助治療的方法簡單有效。

[1]Herman A, Weinraub Z, Avrech O, et al. Follow up and outcome of isthmic pregnancy located in a previous caesarean section scar[J]. Br J Obstet Gynaecol, 1995, 102: 839-841.

[2]Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy[J]. BJOG, 2007, 114: 253-263.

[3]Uysal F, Uysal A, Adam G. Cesarean scar pregnancy: diagnosis, management, and follow-up[J]. J Ultrasound Med, 2013, 32: 1295-1300.

[4]胡銳, 朱俊勇, 袁昊, 等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠發(fā)病機制的研究進展[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49: 61-63.

[5]夏曦，李科珍，黃曉園，等. 特殊類型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的手術(shù)方式研究[J]. 華中醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 33: 245-247.

[6]Matyszkiewicz A, Jach R, Nocuń A, et al. Cesarean scar pregnancy[J]. Ginekol Pol, 2015, 86: 791-798.

[7]Birch Petersen K, Hoffmann E, Rifbjerg Larsen C, et al. Cesarean scar pregnancy: a systematic review of treatment studies[J]. Fertil Steril, 2016, 105: 958-967.

[8]聞喆, 劉曉璦. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的診治進展[J]. 生殖與避孕, 2008, 28: 236-239.

[9]王晨陽, 王武亮. 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志, 2014, 30: 243-244.

[10]王玉波. 子宮瘢痕妊娠的臨床治療[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2012, 10: 104-105.

[11]Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, et al. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol, 2012, 207: 44. e1-13.

[12]Graesslin O, Dedecker F Jr, Quereux C, et al. Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar[J]. Obstet Gynecol, 2005, 105: 869-871.

[13]吳德慧, 張翠翠. 子宮瘢痕妊娠1例報告并文獻復(fù)習(xí)[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 22: 875-877.

[14]龍文香, 周春慧. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠53例診治分析[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 2l: 354-357.

[15]中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會. 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92: 1731-1733.

[16]錢年鳳, 李鳳秋. Bakri球囊在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 24: 409-412.

[編輯：肖曉輝]

2016-01-11；

2016-05-06

常惠，女，內(nèi)蒙古呼和浩特人，碩士，主治醫(yī)師，婦產(chǎn)科專業(yè).(*

，Email：xiaokewu2002@vip.sina.com)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.017