王易彬 湯宇 徐子涵 程明

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環(huán)線切割治療小兒拇指狹窄性腱鞘炎臨床觀察

王易彬 湯宇 徐子涵 程明

【摘要】目的 探討環(huán)線切割微創(chuàng)技術(shù)治療小兒拇指先天狹窄性腱鞘炎 ( congenital trigger thumb，CTT )手術(shù)效果。方法 2013 年 3 月至 2014 年 9 月，我科收治小兒拇指 A1 滑車 CTT 患兒 19 例 ( 31 側(cè) )，均在超聲引導(dǎo)下通過環(huán)線切割微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行拇長屈肌腱狹窄腱鞘的松解。對患兒術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行 Quinnell 分級進(jìn)行評估，并通過配對 t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 環(huán)線切割微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后無穿刺點(diǎn)感染、愈合不良、血管神經(jīng)損傷等情況發(fā)生，術(shù)后患兒均在 3～7 天內(nèi)恢復(fù)正常手指功能，拇指主、被動伸直活動28 側(cè)完全正常，局部無疼痛癥狀，術(shù)后隨訪 12～30 個月未見復(fù)發(fā)。2 側(cè)癥狀有所緩解，僅 1 側(cè)基本無緩解，治療有效率 96.7%。Quinnell 分級表評分術(shù)前 3.48±0.54、術(shù)后 0.39±0.73，術(shù)前、術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05 )。結(jié)論 環(huán)線切割微創(chuàng)技術(shù)可作為小兒 CTT 治療安全、有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】顯微切割；超聲檢查；腱鞘炎；拇指；小兒骨科

狹窄性腱鞘炎最常發(fā)生的部位為掌指關(guān)節(jié) A1滑車處，是手外科常見的疾病之一，又稱為“扳機(jī)指”，小兒狹窄性腱鞘炎多為先天性，多在 1 周歲以后發(fā)病，以拇指最為常見，多呈屈曲畸形[1-2]。目前診斷主要依靠臨床查體：( 1 ) 拇指多呈屈曲位，伸直活動受限；( 2 ) 掌指關(guān)節(jié)局部可觸及硬結(jié)；( 3 )被動伸直時可觸及阻尼感，伴有疼痛或彈響，伸直后屈曲活動受限。超聲影像觀察腱鞘與肌腱的形態(tài)可輔助狹窄性腱鞘炎的診斷[3]。2013 年 12 月至2015 年 3 月，我科利用超聲引導(dǎo)下環(huán)線切割微創(chuàng)技術(shù)治療 19 例小兒拇指先天狹窄性腱鞘炎 ( congenital trigger thumb，CTT ) 患兒，短期隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 19 例 ( 31 側(cè) )，其中男 8 例，女 11 例，年齡 1.5～5 歲，平均 2.92 歲。術(shù)前拇指主動、被動伸直活動均受限 19 側(cè)，主動伸直活動受限 8 側(cè)，活動伴有阻尼感 4 側(cè)，掌指關(guān)節(jié)環(huán)狀韌帶處可觸及硬結(jié)23 側(cè)，局部有疼痛癥狀 18 側(cè)。所有患兒均在超聲引導(dǎo)下使用環(huán)線切割技術(shù)微創(chuàng)松解環(huán)狀韌帶，進(jìn)行手術(shù)操作。

手術(shù)中使用的切割線由美國加利福尼亞州蒙特利公園市 Ridge & Crest Company 公司提供的醫(yī)用級的切割線，第一代切割線主要是由聚對苯二甲酸乙二醇酯 ( PET ) 材料組成，切割線的表面由聚四氟乙烯 ( PTFE ) 涂層覆蓋，降低了切割線表面的摩擦系數(shù)，同時增加的切割線的硬度，以方便切割線的消毒及使用[4]。現(xiàn)第二代切割線為全方向螺紋的不銹鋼材質(zhì)的切割線，在外科手術(shù)中提供了更好的切割力，建議在超聲等可視化設(shè)備引導(dǎo)下使用以確保安全性。

二、手術(shù)方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：標(biāo)記穿刺點(diǎn)。將患兒拇指外展，可在皮下觸及條索狀緊張的拇長屈肌腱，按其走行方向，穿刺點(diǎn)嚴(yán)格控制在相對應(yīng)的皮膚表面；以掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端約 0.5 cm 處肌作為遠(yuǎn)端穿刺點(diǎn)( 圖 1 B 點(diǎn) )，近端出針點(diǎn)選擇在掌指關(guān)節(jié)近端 1 cm 處 ( 圖 1 D 點(diǎn) )。

圖 1　手術(shù)操作模擬示意圖Fig.1 Diagram of operation simulation

2. 手術(shù)過程：( 1 ) 患兒取仰臥位，吸入麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。無需止血帶；( 2 ) 術(shù)者右手持持針器，第 1 次穿針時將穿刺針從拇長屈肌腱表面經(jīng)B 點(diǎn)沿肌腱表面投影，縱向由腱鞘深層穿針，D 點(diǎn)穿出皮膚，此時超聲觀察穿刺針的位置，在矢狀面及冠狀面兩個層面觀察，確保穿刺針位于腱鞘的深處 ( 圖 2c )，引導(dǎo)切割線由遠(yuǎn)端穿刺點(diǎn)進(jìn)入腱鞘，并向近端穿刺點(diǎn)抽出，再重復(fù)第 2 次穿針，經(jīng) B 點(diǎn)由腱鞘表層穿針，D 點(diǎn)穿出皮膚，同時超聲觀察皮針位于腱鞘的表層 ( 圖 2b )，將遠(yuǎn)端切割線線頭從腱鞘遠(yuǎn)端 B 點(diǎn)帶入，近端 D 點(diǎn)帶出，從而在鞘管遠(yuǎn)端形成環(huán)套。在穿刺過程中可以通過手感控制穿刺針分別從鞘管內(nèi)外穿過，同時超聲觀察切割線分別由掌指關(guān)節(jié)處的環(huán)形鞘管的深、淺層通過 ( 圖 2d )，牽拉切割線，割斷環(huán)形鞘管后，可見拇指屈曲畸形可活動至伸直位，活動無阻尼感，表明鞘管已完全松解，達(dá)到手術(shù)目的。手術(shù)中可被動屈伸拇指觀察松解效果，若松解效果不滿意，可進(jìn)行同上法第 2 次松解。術(shù)后無須縫合，輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn)即可。手術(shù)完成后拇指的屈曲畸形可以立即得到矯正，如圖 3手術(shù)前后的拇指功能大體像。( 3 ) 在第 1 次穿針引線的超聲監(jiān)視由遠(yuǎn)及近橫斷面圖像中，可以看到穿刺針在肌腱表面或側(cè)旁逐漸進(jìn)入鞘管，并在近端穿刺出皮外的過程，如果穿刺針影像保持在肌腱表面或側(cè)旁，說明切割線不會將肌腱環(huán)入套管內(nèi)，可以放心切割。通過環(huán)線切割松解鞘管對術(shù)者要求較高，需要有經(jīng)驗(yàn)的手外科醫(yī)生對局部組織解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉。術(shù)中超聲的引導(dǎo)對于手術(shù)的定位精準(zhǔn)度有很重要的作用，可以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

患者術(shù)后進(jìn)行門診及電話隨訪，通過 Quinnell分級表[5]進(jìn)行評估，Quinnell 評分量表對于成人、小兒均可使用，按癥狀輕重分 0～4 級，0 級：輕度壓痛，屈伸活動正常；1 級：沒有彈響，輕度壓痛，屈伸活動輕度受限；2 級：彈響可主動矯正，屈伸活動受限；3 級：主動不能矯正彈響，被動可矯正，屈伸活動受限；4 級：手指絞窄，不能屈伸活動。采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對患者術(shù)前、術(shù)后的 Quinnell 分級表評分進(jìn)行配對 t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

對本組患兒拇指功能情況按 Quinnell 分級表評定，術(shù)前均屬于 2～4 級。術(shù)后 3、6、12、18、24 個月進(jìn)行門診或電話隨訪，術(shù)后最短隨訪周期 12 個月，最長隨訪 30 個月，平均隨訪 17.6 個月?；純盒g(shù)后 3～7 天內(nèi)恢復(fù)正?；顒?，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷，無穿刺點(diǎn)感染、愈合不良等情況發(fā)生。末次隨訪患兒拇指屈伸活動正常 28 側(cè)，屈伸活動輕度阻尼感 2 側(cè)，屈伸活動仍受限 1 側(cè)。術(shù)后 6 個月活動時疼痛的癥狀均有所緩解，手術(shù)治療前、后有 30 側(cè) Quinnell 評分得到改善，治療的有效率達(dá)96.7%，Quinnell 分級表評分術(shù)前 3.48±0.54、術(shù)后0.39±0.73，進(jìn)行配對 t 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t＝14.597，P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表 1　患兒拇指狹窄性腱鞘炎 Quinnell 分級術(shù)前、術(shù)后評估統(tǒng)計(jì)表 ( n = 31 )Tab.1 The preoperative and postoperative statistical program of children with congenital trigger thumb, Quinnell classi fi cation ( n = 31 )

圖 2　術(shù)中超聲下影像圖片 ( 紅色箭頭為腱鞘及環(huán)狀韌帶的超聲影像，藍(lán)色箭頭為皮針及切割線的超聲下影像，m 為第一掌骨的超聲影像 ) a：紅色箭頭所指可見掌指關(guān)節(jié)處肌腱較周圍明顯狹窄；b：皮針由腱鞘的表層穿過；c：箭頭所指為矢狀面及冠狀面兩個層面確定皮針在腱鞘的內(nèi)部穿過；d：藍(lán)色箭頭指向?yàn)榍懈罹€環(huán)線包繞腱鞘Fig.2 Intraoperative ultrasound images ( red arrow indicated the ultrasound image of the sheath and the annular ligament, blue arrow indicated the ultrasound image of the needle and transection line, m was the ultrasound image of the fi rst metacarpal bone ) a: The red arrow indicated that the tendon sheath in the metacarpophalangeal joints was seen narrower than the surrounding; b: The needle crossed the surface of the sheath; c: The arrow indicated that the needle passed through the internal sheath from the sagittal and coronal planes; d: The blue arrow indicated the transection line looped the tendon sheath

圖 3　術(shù)前、術(shù)后患兒功能狀態(tài)大體像 a～b：右手術(shù)前、術(shù)后的大體像；c～d：左手的術(shù)前術(shù)后的大體像。術(shù)后屈曲攣縮畸形立刻得到緩解，拇指被動屈伸活動恢復(fù)正常Fig.3 Preoperative and postoperative functional status of the child a - b: preoperative and postoperative functional status of the right hand; c - d: preoperative and postoperative functional status of the left hand. The fl exion contracture deformity was relieved immediately after the operation, and the activity of the thumb fl exion and extension was recovered to normal

討 論

一、小兒 CTT 發(fā)病機(jī)制

小兒 CTT 是手指常見畸形之一，主要由于解剖上發(fā)育的異常狹窄，病變易發(fā)生于與掌骨頭相對應(yīng)肌腱纖維鞘管的起始部，拇指病變則發(fā)生于掌指關(guān)節(jié)部位籽骨與韌帶所形成的環(huán)狀韌帶，其先天性發(fā)育異常導(dǎo)致鞘管環(huán)形狹窄，影響拇指屈伸活動。

二、小兒 CTT 治療現(xiàn)況

目前，CTT 多在出生后 1 年內(nèi)可診斷，Baek 等[6]報(bào)道 CTT 自發(fā)緩解率可達(dá) 63%，對于 6～12 個月的患兒保守觀察 6 個月，對于＞2 歲的患兒依舊建議手術(shù)松解，＜2 歲的患兒在 Quinnell 分級 2 級以上的可以考慮手術(shù)松解[7-8]。狹窄性腱鞘炎的治療有以下幾類：( 1 ) 非手術(shù)治療：如類固醇激素鞘內(nèi)注射，結(jié)合熱敷、扶他林外用以及制動等措施，對于其治療效果多篇文獻(xiàn)報(bào)道不一。有文獻(xiàn)報(bào)道，在超聲引導(dǎo)下以確保精準(zhǔn)注射到腱鞘內(nèi)正確的部位，大大提高腱鞘炎的治療效果[9]。( 2 ) 手術(shù)治療：有常規(guī)切開腱鞘松解、微創(chuàng)內(nèi)窺鏡切開腱鞘松解、傳統(tǒng)小針刀經(jīng)皮腱鞘松解等手術(shù)治療方法。手術(shù)效果較非手術(shù)治療的治療有效率有明顯的提高。但是各種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前手術(shù)的并發(fā)癥種類繁多，如瘢痕粘連、切口感染、神經(jīng)損傷、肌腱斷裂、肌腱粘連等。目前現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，開放手術(shù)治療仍有4% 的患兒拇指殘余屈曲畸形[10-11]。雖然內(nèi)窺鏡技術(shù)可以大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率[12]，但其對設(shè)備要求高，操作復(fù)雜，導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線高，難以普及治療，而且在小兒治療中受到限制。同樣，對小兒 CTT 的保守治療，由于患兒不能配合，大多數(shù)不能實(shí)施，效果有限，手術(shù)松解則是臨床醫(yī)生容易選擇的辦法；國外文獻(xiàn)報(bào)道大多為切開手術(shù)，國內(nèi)大多數(shù)手術(shù)技術(shù)則為小針刀或是注射器針頭的手法松解，依賴于術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)，切割手法則無統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范，更無超聲監(jiān)視下的安全保障[13]。

三、環(huán)線切割手術(shù)的臨床意義

環(huán)線切割微創(chuàng)技術(shù)由于在超聲監(jiān)視引導(dǎo)下進(jìn)行操作，可以進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。本方法經(jīng)準(zhǔn)確的兩次穿針引線過程，只對攣縮的鞘管進(jìn)行切割松解，穿刺點(diǎn)無切口，不對周圍脂肪組織及皮膚造成損傷，因此創(chuàng)傷更小，可避免瘢痕增生對手術(shù)療效的影響。對于經(jīng)驗(yàn)豐富的手外科醫(yī)師，局部解剖結(jié)構(gòu)熟悉，操作過程簡單，學(xué)習(xí)曲線低，該技術(shù)便于推廣使用。同時環(huán)線的摩擦切割相對小針刀的鋒利刀尖切割更為安全，超聲監(jiān)視及嚴(yán)格操作技術(shù)路線，完全可避免發(fā)生肌腱損傷性切割。內(nèi)窺鏡技術(shù)雖然也可以減少創(chuàng)傷，但其對設(shè)備要求高，治療費(fèi)用高，難以普及。超聲下監(jiān)視的手術(shù)費(fèi)用并未明顯增加，相對于內(nèi)窺鏡手術(shù)費(fèi)用仍較低。

四、環(huán)線切割手術(shù)治療的注意事項(xiàng)

( 1 ) 拇指掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肌腱位于皮下，近端有豐滿的魚際肌肌肉覆蓋，為便于準(zhǔn)確穿刺進(jìn)入鞘管，進(jìn)針點(diǎn)選擇在遠(yuǎn)端肌腱表面；( 2 ) 手術(shù)中最為關(guān)鍵的操作是確保穿刺深層時能保證穿刺針位于腱鞘內(nèi)部，術(shù)者可通過進(jìn)針時屈伸手指使屈指肌腱運(yùn)動，若穿刺針可隨屈伸活動而活動說明穿刺針穿到肌腱上，可適當(dāng)后退穿刺針，降低穿刺的傾斜角度，避免穿刺過程中損傷肌腱。通過拇指的屈伸活動可感觸進(jìn)針的深度是否達(dá)到屈指肌腱的表面；( 3 )在術(shù)者牽拉環(huán)線切割鞘管時，助手應(yīng)握住拇指遠(yuǎn)端，感覺有無拇指隨牽拉動作屈伸活動的趨勢，這也是除超聲監(jiān)視外，避免環(huán)線將屈指肌腱套入環(huán)套內(nèi)，而導(dǎo)致?lián)p傷性切割的經(jīng)驗(yàn)之一；( 4 ) 術(shù)中保持穿刺近端穿刺點(diǎn)以及遠(yuǎn)端穿刺點(diǎn)是均在同一條軸線方向，以避免對兩側(cè)神經(jīng)血管的損傷[11]。術(shù)中超聲下可觀察切割線的顯像，可有助于辨識切割線是否將鞘管完全包繞，同時可以避免對于肌腱的切割損傷；( 5 ) 術(shù)中穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)在緊張的肌腱表面方向，可降低神經(jīng)、血管損傷的幾率[8]；( 6 ) 初期開展此項(xiàng)手術(shù)需有經(jīng)驗(yàn)超聲科醫(yī)師指導(dǎo)操作，同時須選用高頻超聲探頭以便于術(shù)中觀察。對于基層醫(yī)院的非手外科醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎操作，對小兒手外科解剖非常熟悉可減少并發(fā)癥的發(fā)生；( 7 ) 術(shù)后指導(dǎo)屈伸功能鍛煉，防止復(fù)發(fā)，定期隨訪。

本組 1 例 1.5 歲女性患兒術(shù)前雙手拇指屈曲畸形已出現(xiàn)癥狀 6 個月，拇指無法主、被動屈伸活動，術(shù)中切割后檢查拇指屈伸活動順暢，阻尼感消失。術(shù)后 3 個月隨訪拇指右手拇指屈伸活動仍受限，左側(cè)拇指屈伸活動正常。半年后再次行開放松解，不能判斷是第 1 次松解不完全，或是功能鍛煉不夠?qū)е戮植空尺B，但從環(huán)線切割技術(shù)手術(shù)原理分析還是與腱鞘松解不完全可能性大。術(shù)后應(yīng)鼓勵家長輔助患兒功能鍛煉，預(yù)防術(shù)后瘢痕粘連的發(fā)生。

五、本研究不足之處

目前病例數(shù)量較少，隨訪時間較短，只是對環(huán)線切割技術(shù)安全性、可行性、有效性的初步觀察，中、長期的療效還需長期隨訪?；颊叨酁樾海瑴贤ǘ嘈杓议L協(xié)助，只能通過術(shù)后患兒玩耍時拇指屈伸活動狀態(tài)觀察手術(shù)效果，對于術(shù)后疼痛緩解程度以及活動度尚不能按要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評估。但是本技術(shù)方法的安全性較以往小針刀等微創(chuàng)盲目操作則大大提高。

環(huán)線切割作為一項(xiàng)新技術(shù)，可以為小兒 CTT 的臨床治療提供一項(xiàng)安全、高效的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，同時借助超聲影像的輔助可提高了手術(shù)的安全性以及精確性。

參 考 文 獻(xiàn)

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( 本文編輯：王萌 )

Clinical observation of percutaneously looped thread transection in the surgical treatment of congenital trigger thumb ( CTT )

WANG Yi-bin, TANG Yu, XU Zi-han, CHENG Ming. Beijing Command General Hospital, Anhui Medical University, Beijing, 100700, PRC

【Abstract】Objective To study the effects of percutaneously looped thread transection in the surgical treatment of congenital trigger thumb ( CTT ). Methods Nineteen children with CTT ( 31 sides ) were enrolled and treated in our department from March 2013 to September 2014. All the surgeries were conducted by percutaneously looped thread transection to release the narrowness of long hallux flexor tendon sheath under ultrasound. All the children were evaluated by preoperative and postoperative Quinnell classification and the statistical analysis was performed by the Paired T test. Results Percutaneously looped thread transection was micro-invasive and less bleeding. Postoperative puncture point infection, poor healing, vascular and nerve injury had not been found. All the children recovered to normal within 3 to 7 days after the operation. The thumb initiative and passive activities of 28 sides were completely normal. No local pain or recurrence was found in 12 - 30 months’ follow-up. Symptoms of 2 sides were relieved. Only 1 had no response. The effective rate was 96.7%. The scores of preoperative and postoperative Quinnell classi fi cation were 3.48 ± 0.54 and 0.39 ± 0.73 respectively. The P value was 0 and the differences were statistically signi fi cant ( P ＜ 0.05 ). Conclusions The looped thread transection is a safe and effective method in the treatment of children’s CTT.

【Key words】Microdissection; Ultrasonography; Tenosynovitis; Thumb; Pediatric orthopedics

( 收稿日期：2015-09-16 )

Corresponding author:TANG Yu, Email: tangche2004@sina.com

通信作者：湯宇，Email: tangche2004@sina.com

基金項(xiàng)目：首都市民健康項(xiàng)目培育 ( Z131100006813035 )
作者單位：100700 北京，安徽醫(yī)科大學(xué)北京軍區(qū)總醫(yī)院臨床學(xué)院 ( 王易彬、湯宇 )；北京軍區(qū)總醫(yī)院 ( 徐子涵、程明 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.016

中圖分類號：R685