蘇子林 趙志和 邱吉漢 成鋮

[摘要] 經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的公立醫(yī)院如何主動適應(yīng)醫(yī)改的要求，自覺控制醫(yī)藥費用不合理增長現(xiàn)象，已成為所有公立醫(yī)院改革的一道難題。贛州市立醫(yī)院對此進行了大膽嘗試，取得了較好的效果。本文詳細介紹本院控費的做法與體會，以期為全面推廣城市公立醫(yī)院改革提供參考。

[關(guān)鍵詞] 不合理增長；醫(yī)藥費用；公立醫(yī)院；經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)

[中圖分類號] R197.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（b）-0175-05

Practice and thinking of controlling the unreasonable growth of medical expenses in public hospital in underdeveloped area

SU Zi-lin ZHAO Zhi-he QIU Ji-han CHENG Cheng▲

Municipal Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract] How to reduce the unreasonable medical expense and voluntarily adapt the medical reform has become an important agenda for the public hospital in underdeveloped area.Municipal hospital of Ganzhou city made a daring attempt and achieve satisfactory results.This article gives detailed introduction to their cost control method and experience，and wish to contribute to the comprehensive public hospital reform.

[Key words] Unreasonable growth；Medical expense；Public hospital；Underdeveloped area

正常情況下醫(yī)藥費用肯定是會上漲的，究其原因，一方面是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，新的治療方法和治療藥品不斷問世，同時經(jīng)濟收入不斷增長、居民健康意識不斷提高、人口老齡化加速、慢性疾病患者增多以及新發(fā)傳染病侵襲等因素都會導(dǎo)致醫(yī)藥費用的自然增長；另一方面，人為、主觀上也存在導(dǎo)致醫(yī)藥費用上漲的因素，比如體制、機制、醫(yī)療道德等諸多方面都會引起醫(yī)藥費用的不合理上漲[1]。醫(yī)院是醫(yī)藥費用發(fā)生的主要場所，也是控制醫(yī)藥費用的主力軍[2]。醫(yī)藥費用人為、主觀原因?qū)е碌牟缓侠碓鲩L與醫(yī)院的醫(yī)療行為息息相關(guān)，控制醫(yī)藥費用的不合理增長離不開醫(yī)院的自省、自覺與自律。江西省贛州市屬于原中央蘇區(qū)所在地，又是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，筆者所在的贛州市立醫(yī)院是江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會評定的三級甲等綜合性公立醫(yī)院，本院對于控制醫(yī)藥費用的不合理增長進行了大膽的探索與實踐，取得了良好的效果，為經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)公立醫(yī)院主動控制醫(yī)藥費用不合理增長提供了切實可行的借鑒經(jīng)驗。

1 醫(yī)藥費用不合理增長的主要表現(xiàn)

本地經(jīng)濟狀況的好壞直接影響著政府對醫(yī)院經(jīng)費投入的多少，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，政府財政仍屬于“吃飯”財政。醫(yī)院作為有收費項目的事業(yè)單位，屬于政府硬性投入可多可少的單位。另外，醫(yī)療市場的競爭越來越激烈，百姓對醫(yī)院的硬件要求越來越高，醫(yī)療安全也是醫(yī)院管理者重點考慮的因素之一，醫(yī)院的運行和發(fā)展要求有大量的資金來改善硬件，添置設(shè)備；同時近年來人力資源費用增長迅速，進一步擴大了醫(yī)院的資金缺口，在政府無法彌補醫(yī)院資金缺口的現(xiàn)狀面前，創(chuàng)收、增加經(jīng)濟效益就成了所有醫(yī)療機構(gòu)的必然選擇[3]。

1.1 濫檢查

在增加經(jīng)濟收入的利益驅(qū)使下，醫(yī)院管理者對濫檢查的態(tài)度向來曖昧，CT、磁共振、生化檢驗等大型設(shè)備開足馬力不停地“吸錢”。有的大醫(yī)院盡管多臺3.0的磁共振從早8：00做到第2天凌晨4：00，仍然還有不少患者在排隊等候檢查[4]。

1.2 開大處方

醫(yī)生為了增加收入，想方設(shè)法規(guī)避有關(guān)制度的監(jiān)督和處罰，想出分解處方、強留患者看門診等方法，此類行為形式多樣，但只有一個目的，那就是多開藥、得好處。

1.3 合理治療受到?jīng)_擊

濫用抗生素、靜脈點滴的現(xiàn)象普遍可見，衛(wèi)生主管部門屢禁不止。

2 控制醫(yī)藥費用不合理增長的做法

2.1 強化培訓(xùn)

醫(yī)院管理者通過親自授課、主持講座與會議等多種形式，宣傳黨的衛(wèi)生政策，講清國家醫(yī)改的新規(guī)定，讓全院工作人員清楚地認(rèn)識到，公立性醫(yī)院的辦院宗旨就是要讓百姓盡量少花錢把病看好。從醫(yī)改的策略中可發(fā)現(xiàn)，國家之所以加大對醫(yī)院的投入、加強公立醫(yī)院的改革力度就是要解決群眾“看病難、看病貴”的問題。目前，我國市場經(jīng)濟日益成熟，國家仍然把醫(yī)院界定為“不以盈利為目的”的公益性事業(yè)單位，就是從體制、機制上要解決醫(yī)院、醫(yī)生逐利的問題，這是醫(yī)改要達到的重要目標(biāo)之一[5]。只有經(jīng)過長時間不厭其煩的培訓(xùn)與引導(dǎo)，才能使大多數(shù)醫(yī)生都逐步認(rèn)識到“控費”不僅是一項經(jīng)濟任務(wù)，更是一項思想道德建設(shè)的重要內(nèi)容。只有思想達到統(tǒng)一，才能有行動上的自覺。

2.2 制訂制度

沒有規(guī)矩，不成方圓。本院2014年初印發(fā)了《關(guān)于加強2014年醫(yī)保、新農(nóng)合病人住院次均費用控制基數(shù)的通知》，根據(jù)上級控費的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，詳細制訂了各臨床科室、不同服務(wù)對象住院時的次均費用控制指標(biāo)（表1）[6]，并對違背上述指標(biāo)規(guī)定的科室，按超標(biāo)總費用的100%從科室業(yè)務(wù)收入中扣除，同時還規(guī)定如醫(yī)保主管部門例行檢查時發(fā)現(xiàn)科室有違反醫(yī)保、新農(nóng)合有關(guān)政策和規(guī)定的現(xiàn)象，導(dǎo)致拒付或罰款等不良后果時，由責(zé)任科室承擔(dān)拒付、罰款的全部金額，扣款從績效工資中直接扣除（表2）。

多年來，本院堅持“處方點評”制度，規(guī)定每月隨機抽取上個月某一天的全部處方以及運行醫(yī)囑5份，經(jīng)專家評定后分成兩種處方，即合理處方與不合理處方。對評定為不合理處方中的不規(guī)范處方、用藥不適應(yīng)處方及超需處方，醫(yī)院根據(jù)不合格處方的性質(zhì)給予經(jīng)濟、行政處罰（表3）。

2.3 控制用藥

一般藥品所占醫(yī)藥費用支出的比例為50%左右，控制醫(yī)藥費用不合理增長，藥品費用的控制就占“半壁江山”，因此只有控制藥品費用增長，才有可能減輕患者的看病負擔(dān)[7]。贛州市立醫(yī)院的做法如下：在全省藥品招標(biāo)的范圍內(nèi)，醫(yī)院進藥堅持“三做到”原則，即有國產(chǎn)藥做到不選用進口藥，有低價藥做到不選用高價藥，有“基藥”則不選用“非基藥”。這三項原則的確定在源頭上為控制不合理醫(yī)藥費用增長起到了第一屏障的作用[8]。同時，也是臨床科室制訂藥占比控制指標(biāo)，每月進行評比考核、處罰，解決醫(yī)藥費用不合理增長中的重要一環(huán)（表4、表5）。

2.4 加強監(jiān)管

在完善制度的前提下再進行嚴(yán)格的考評與處罰才能達到預(yù)期的控費目的[9]。2014年本院所有臨床科室均出現(xiàn)住院患者次均費用超標(biāo)而被處罰的事件，其中處罰最重的科室曾被扣減當(dāng)月所超收費用293 943.76元。

2014年度醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組對開具不合格處方445人次的醫(yī)生進行了處罰，處罰金額達110 260元。2015年1～6月共進行6次處方點評，涉及開具不合格處方的醫(yī)生292人次，處罰金額22 150元。2015年還連續(xù)2次對被查出開具大處方的某副主任醫(yī)師實行待崗3個月、調(diào)離原崗位的處罰。

2.5 常抓不懈

醫(yī)藥費用不合理增長具有頑固性和反復(fù)性的特點。2014年6月本院在管理過程中發(fā)現(xiàn)有些條款在執(zhí)行之中存在不好掌握、失之以寬等現(xiàn)象，于是重新修訂《贛州市立醫(yī)院處方點評制度》《合理用藥管理規(guī)定》《抗生素等臨床應(yīng)用和管理實施細則》等規(guī)章制度[10]。

隨著政策的調(diào)整和醫(yī)院實際情況的變化，2014年10月醫(yī)院再次修訂和印發(fā)《贛州市立醫(yī)院大處方管理規(guī)定》，將包括“單張?zhí)幏匠^400元”“超5種藥品”“超7日用量”等17種情況列入《大處方管理規(guī)定》進行嚴(yán)格管理，決不松懈。

3 控制醫(yī)藥費用不合理增長的體會

3.1 轉(zhuǎn)變觀念是關(guān)鍵

醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)藥費用不合理增長對醫(yī)院決策者來說是一件兩難的事情。一方面，醫(yī)院的生存與發(fā)展必須要有良好的經(jīng)濟實力做基礎(chǔ)；另一方面，贛南是原中央蘇區(qū)、經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，老百姓生活不富裕，一個家庭可能會因為一個人生病而倒退到貧困家庭的行列，因此，在大局面前，本院班子一致認(rèn)為為患者減輕看病負擔(dān)是醫(yī)院管理者的職責(zé)所在，更是良心的體現(xiàn)。在這對矛盾中，醫(yī)院的決策者態(tài)度堅決明了地選擇了為蘇區(qū)人民在2020年與全國人民共同邁進小康社會做貢獻[11]。醫(yī)院自身生存與發(fā)展的問題應(yīng)該主要通過改善服務(wù)態(tài)度、提高醫(yī)療技術(shù)水平、吸引更多患者來院就醫(yī)、把基數(shù)做大、減輕運行成本等方法來解決，而不是用“殺雞取卵”的辦法來解決經(jīng)濟困難。這一認(rèn)識得到全院職工的一致認(rèn)可，各種“控費”政策與要求一如既往地高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求落實到位。

3.2 嚴(yán)格監(jiān)管是重點

濫檢查、大處方、過度醫(yī)療等不規(guī)范的醫(yī)療行為在不知不覺中增加了患者的負擔(dān)，其中受影響最大的就是老百姓。加上受不良風(fēng)氣的影響，藥品、耗材回扣不同程度的存在，部分醫(yī)生存在多開藥、多用耗材的潛意識[12]。為此，要長期、持續(xù)地達到醫(yī)藥費合理增長或不增長的效果，有待于規(guī)章制度的建立和完善，更依賴按規(guī)定要求持續(xù)不斷的教育、監(jiān)控與處罰。只有在嚴(yán)懲重處的高壓狀態(tài)下，才能達到控費的預(yù)期目的。

3.3 規(guī)章制度是保障

控制醫(yī)藥費用的不合理增長關(guān)乎著醫(yī)院和職工的切身利益。在愈發(fā)多元化的社會生活中，寄希望于全靠自覺自律、僅靠理想信念來解決個人與單位的切身利益問題是不切合實際的。只有靠周密而且嚴(yán)厲的約束機制，即規(guī)章制度的建立與落實，才有可能解決問題。本院十分注重管理規(guī)章制度的健全與完善，而且堅持不斷地修訂與持續(xù)改進，才使控費工作在各種困難中仍往前推進[13]。

3.4 領(lǐng)導(dǎo)重視是前提

院領(lǐng)導(dǎo)班子特別是主要領(lǐng)導(dǎo)，要從思想深處有著克服困難的勇氣與擔(dān)當(dāng)，否則不可能有醫(yī)院管理層主動、自覺地控制醫(yī)藥費用不合理增長的內(nèi)生動力與長久堅持，因為主動控費即便得到醫(yī)生、職工乃至班子成員的統(tǒng)一認(rèn)識，但實施起來都還是一個易變、反復(fù)、艱難的過程。一邊面對緊張程度日益增加的醫(yī)患關(guān)系，另一邊面對的是抱怨的職工。搏弈之中，考驗著班子的智慧，檢驗著班子的能力，也在拷問著班子的職業(yè)良知，大家都清楚，只要稍稍放松些，整個控費事項都將前功盡棄。沒有院領(lǐng)導(dǎo)班子的重視、負責(zé)與擔(dān)當(dāng)，就不可能有控費的良好結(jié)局。

3.5 調(diào)整結(jié)構(gòu)是補充

客觀地說，控制醫(yī)藥費用不合理增長的力度影響著醫(yī)院經(jīng)濟收入的高低。在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，財政對醫(yī)院的投入非常有限，大多停留在保障離退休職工工資的標(biāo)準(zhǔn)上[14]。本院通過以下做法來解決經(jīng)費問題：①從改善服務(wù)態(tài)度，方便患者就診、提升治療水平等方面入手，達到增加服務(wù)患者數(shù)量的目的，并減少人力資源費用、公共機構(gòu)能耗費用等成本，從而減輕醫(yī)院負擔(dān)。②減少特異性、針對性不強的“普藥”使用量，增加實踐證明有效的非藥物治療手段，如高壓氧、針灸、理療等，以達到在總收入不增加的情況下增加醫(yī)院收入的含金量，提高醫(yī)院可用資金的比例，從而有效增強醫(yī)院主動控制不合理費用增長的信心與決心[15]。

3.6 政府支持才長久

公立醫(yī)院改革明確要求落實政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任。醫(yī)院作為一個公益性組織，是一個體現(xiàn)社會公平的場所。醫(yī)院是社會整體的一部分，其生存、發(fā)展、維系都需要成本和支出，如果醫(yī)院放任自己的醫(yī)療行為，不能很好地履行控制醫(yī)藥費不合理增長的社會責(zé)任，必將把已經(jīng)十分緊張的醫(yī)患關(guān)系推上崩潰的邊緣，而社會的公平、公正性也將受到挑戰(zhàn)。解決的辦法只有一條，那就是政府切實承擔(dān)主體責(zé)任，以務(wù)實、求真的態(tài)度支持醫(yī)院的正常建設(shè)與發(fā)展，這是長久之計[16]。只有齊心協(xié)力，才能真正解決“看病難、看病貴“的社會問題。

4 結(jié)語

控制醫(yī)藥費用不合理增長是一項長期、系統(tǒng)的工程，有賴于政府、社會、醫(yī)院、醫(yī)生、患者的共同努力。醫(yī)院是其中的重要一環(huán)，只要上下齊心、共同努力，即使在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，公立醫(yī)院在控制醫(yī)藥費用不合理增長的過程中也大有可為。

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（收稿日期：2015-10-22 本文編輯：李秋愿）