蘇子林 趙志和 邱吉漢 成鋮

[摘要] 經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的公立醫(yī)院如何主動適應醫(yī)改的要求，自覺控制醫(yī)藥費用不合理增長現(xiàn)象，已成為所有公立醫(yī)院改革的一道難題。贛州市立醫(yī)院對此進行了大膽嘗試，取得了較好的效果。本文詳細介紹本院控費的做法與體會，以期為全面推廣城市公立醫(yī)院改革提供參考。

[關鍵詞] 不合理增長；醫(yī)藥費用；公立醫(yī)院；經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（b）-0175-05

Practice and thinking of controlling the unreasonable growth of medical expenses in public hospital in underdeveloped area

SU Zi-lin ZHAO Zhi-he QIU Ji-han CHENG Cheng▲

Municipal Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract] How to reduce the unreasonable medical expense and voluntarily adapt the medical reform has become an important agenda for the public hospital in underdeveloped area.Municipal hospital of Ganzhou city made a daring attempt and achieve satisfactory results.This article gives detailed introduction to their cost control method and experience，and wish to contribute to the comprehensive public hospital reform.

[Key words] Unreasonable growth；Medical expense；Public hospital；Underdeveloped area

正常情況下醫(yī)藥費用肯定是會上漲的，究其原因，一方面是隨著醫(yī)學技術的進步，新的治療方法和治療藥品不斷問世，同時經(jīng)濟收入不斷增長、居民健康意識不斷提高、人口老齡化加速、慢性疾病患者增多以及新發(fā)傳染病侵襲等因素都會導致醫(yī)藥費用的自然增長；另一方面，人為、主觀上也存在導致醫(yī)藥費用上漲的因素，比如體制、機制、醫(yī)療道德等諸多方面都會引起醫(yī)藥費用的不合理上漲[1]。醫(yī)院是醫(yī)藥費用發(fā)生的主要場所，也是控制醫(yī)藥費用的主力軍[2]。醫(yī)藥費用人為、主觀原因導致的不合理增長與醫(yī)院的醫(yī)療行為息息相關，控制醫(yī)藥費用的不合理增長離不開醫(yī)院的自省、自覺與自律。江西省贛州市屬于原中央蘇區(qū)所在地，又是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，筆者所在的贛州市立醫(yī)院是江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會評定的三級甲等綜合性公立醫(yī)院，本院對于控制醫(yī)藥費用的不合理增長進行了大膽的探索與實踐，取得了良好的效果，為經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)公立醫(yī)院主動控制醫(yī)藥費用不合理增長提供了切實可行的借鑒經(jīng)驗。

1 醫(yī)藥費用不合理增長的主要表現(xiàn)

本地經(jīng)濟狀況的好壞直接影響著政府對醫(yī)院經(jīng)費投入的多少，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，政府財政仍屬于“吃飯”財政。醫(yī)院作為有收費項目的事業(yè)單位，屬于政府硬性投入可多可少的單位。另外，醫(yī)療市場的競爭越來越激烈，百姓對醫(yī)院的硬件要求越來越高，醫(yī)療安全也是醫(yī)院管理者重點考慮的因素之一，醫(yī)院的運行和發(fā)展要求有大量的資金來改善硬件，添置設備；同時近年來人力資源費用增長迅速，進一步擴大了醫(yī)院的資金缺口，在政府無法彌補醫(yī)院資金缺口的現(xiàn)狀面前，創(chuàng)收、增加經(jīng)濟效益就成了所有醫(yī)療機構的必然選擇[3]。

1.1 濫檢查

在增加經(jīng)濟收入的利益驅使下，醫(yī)院管理者對濫檢查的態(tài)度向來曖昧，CT、磁共振、生化檢驗等大型設備開足馬力不停地“吸錢”。有的大醫(yī)院盡管多臺3.0的磁共振從早8：00做到第2天凌晨4：00，仍然還有不少患者在排隊等候檢查[4]。

1.2 開大處方

醫(yī)生為了增加收入，想方設法規(guī)避有關制度的監(jiān)督和處罰，想出分解處方、強留患者看門診等方法，此類行為形式多樣，但只有一個目的，那就是多開藥、得好處。

1.3 合理治療受到?jīng)_擊

濫用抗生素、靜脈點滴的現(xiàn)象普遍可見，衛(wèi)生主管部門屢禁不止。

2 控制醫(yī)藥費用不合理增長的做法

2.1 強化培訓

醫(yī)院管理者通過親自授課、主持講座與會議等多種形式，宣傳黨的衛(wèi)生政策，講清國家醫(yī)改的新規(guī)定，讓全院工作人員清楚地認識到，公立性醫(yī)院的辦院宗旨就是要讓百姓盡量少花錢把病看好。從醫(yī)改的策略中可發(fā)現(xiàn)，國家之所以加大對醫(yī)院的投入、加強公立醫(yī)院的改革力度就是要解決群眾“看病難、看病貴”的問題。目前，我國市場經(jīng)濟日益成熟，國家仍然把醫(yī)院界定為“不以盈利為目的”的公益性事業(yè)單位，就是從體制、機制上要解決醫(yī)院、醫(yī)生逐利的問題，這是醫(yī)改要達到的重要目標之一[5]。只有經(jīng)過長時間不厭其煩的培訓與引導，才能使大多數(shù)醫(yī)生都逐步認識到“控費”不僅是一項經(jīng)濟任務，更是一項思想道德建設的重要內容。只有思想達到統(tǒng)一，才能有行動上的自覺。

2.2 制訂制度

沒有規(guī)矩，不成方圓。本院2014年初印發(fā)了《關于加強2014年醫(yī)保、新農(nóng)合病人住院次均費用控制基數(shù)的通知》，根據(jù)上級控費的有關規(guī)定，結合醫(yī)院的實際情況，詳細制訂了各臨床科室、不同服務對象住院時的次均費用控制指標（表1）[6]，并對違背上述指標規(guī)定的科室，按超標總費用的100%從科室業(yè)務收入中扣除，同時還規(guī)定如醫(yī)保主管部門例行檢查時發(fā)現(xiàn)科室有違反醫(yī)保、新農(nóng)合有關政策和規(guī)定的現(xiàn)象，導致拒付或罰款等不良后果時，由責任科室承擔拒付、罰款的全部金額，扣款從績效工資中直接扣除（表2）。

多年來，本院堅持“處方點評”制度，規(guī)定每月隨機抽取上個月某一天的全部處方以及運行醫(yī)囑5份，經(jīng)專家評定后分成兩種處方，即合理處方與不合理處方。對評定為不合理處方中的不規(guī)范處方、用藥不適應處方及超需處方，醫(yī)院根據(jù)不合格處方的性質給予經(jīng)濟、行政處罰（表3）。

2.3 控制用藥

一般藥品所占醫(yī)藥費用支出的比例為50%左右，控制醫(yī)藥費用不合理增長，藥品費用的控制就占“半壁江山”，因此只有控制藥品費用增長，才有可能減輕患者的看病負擔[7]。贛州市立醫(yī)院的做法如下：在全省藥品招標的范圍內，醫(yī)院進藥堅持“三做到”原則，即有國產(chǎn)藥做到不選用進口藥，有低價藥做到不選用高價藥，有“基藥”則不選用“非基藥”。這三項原則的確定在源頭上為控制不合理醫(yī)藥費用增長起到了第一屏障的作用[8]。同時，也是臨床科室制訂藥占比控制指標，每月進行評比考核、處罰，解決醫(yī)藥費用不合理增長中的重要一環(huán)（表4、表5）。

2.4 加強監(jiān)管

在完善制度的前提下再進行嚴格的考評與處罰才能達到預期的控費目的[9]。2014年本院所有臨床科室均出現(xiàn)住院患者次均費用超標而被處罰的事件，其中處罰最重的科室曾被扣減當月所超收費用293 943.76元。

2014年度醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組對開具不合格處方445人次的醫(yī)生進行了處罰，處罰金額達110 260元。2015年1～6月共進行6次處方點評，涉及開具不合格處方的醫(yī)生292人次，處罰金額22 150元。2015年還連續(xù)2次對被查出開具大處方的某副主任醫(yī)師實行待崗3個月、調離原崗位的處罰。

2.5 常抓不懈

醫(yī)藥費用不合理增長具有頑固性和反復性的特點。2014年6月本院在管理過程中發(fā)現(xiàn)有些條款在執(zhí)行之中存在不好掌握、失之以寬等現(xiàn)象，于是重新修訂《贛州市立醫(yī)院處方點評制度》《合理用藥管理規(guī)定》《抗生素等臨床應用和管理實施細則》等規(guī)章制度[10]。

隨著政策的調整和醫(yī)院實際情況的變化，2014年10月醫(yī)院再次修訂和印發(fā)《贛州市立醫(yī)院大處方管理規(guī)定》，將包括“單張?zhí)幏匠^400元”“超5種藥品”“超7日用量”等17種情況列入《大處方管理規(guī)定》進行嚴格管理，決不松懈。

3 控制醫(yī)藥費用不合理增長的體會

3.1 轉變觀念是關鍵

醫(yī)療機構控制醫(yī)藥費用不合理增長對醫(yī)院決策者來說是一件兩難的事情。一方面，醫(yī)院的生存與發(fā)展必須要有良好的經(jīng)濟實力做基礎；另一方面，贛南是原中央蘇區(qū)、經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，老百姓生活不富裕，一個家庭可能會因為一個人生病而倒退到貧困家庭的行列，因此，在大局面前，本院班子一致認為為患者減輕看病負擔是醫(yī)院管理者的職責所在，更是良心的體現(xiàn)。在這對矛盾中，醫(yī)院的決策者態(tài)度堅決明了地選擇了為蘇區(qū)人民在2020年與全國人民共同邁進小康社會做貢獻[11]。醫(yī)院自身生存與發(fā)展的問題應該主要通過改善服務態(tài)度、提高醫(yī)療技術水平、吸引更多患者來院就醫(yī)、把基數(shù)做大、減輕運行成本等方法來解決，而不是用“殺雞取卵”的辦法來解決經(jīng)濟困難。這一認識得到全院職工的一致認可，各種“控費”政策與要求一如既往地高標準、嚴要求落實到位。

3.2 嚴格監(jiān)管是重點

濫檢查、大處方、過度醫(yī)療等不規(guī)范的醫(yī)療行為在不知不覺中增加了患者的負擔，其中受影響最大的就是老百姓。加上受不良風氣的影響，藥品、耗材回扣不同程度的存在，部分醫(yī)生存在多開藥、多用耗材的潛意識[12]。為此，要長期、持續(xù)地達到醫(yī)藥費合理增長或不增長的效果，有待于規(guī)章制度的建立和完善，更依賴按規(guī)定要求持續(xù)不斷的教育、監(jiān)控與處罰。只有在嚴懲重處的高壓狀態(tài)下，才能達到控費的預期目的。

3.3 規(guī)章制度是保障

控制醫(yī)藥費用的不合理增長關乎著醫(yī)院和職工的切身利益。在愈發(fā)多元化的社會生活中，寄希望于全靠自覺自律、僅靠理想信念來解決個人與單位的切身利益問題是不切合實際的。只有靠周密而且嚴厲的約束機制，即規(guī)章制度的建立與落實，才有可能解決問題。本院十分注重管理規(guī)章制度的健全與完善，而且堅持不斷地修訂與持續(xù)改進，才使控費工作在各種困難中仍往前推進[13]。

3.4 領導重視是前提

院領導班子特別是主要領導，要從思想深處有著克服困難的勇氣與擔當，否則不可能有醫(yī)院管理層主動、自覺地控制醫(yī)藥費用不合理增長的內生動力與長久堅持，因為主動控費即便得到醫(yī)生、職工乃至班子成員的統(tǒng)一認識，但實施起來都還是一個易變、反復、艱難的過程。一邊面對緊張程度日益增加的醫(yī)患關系，另一邊面對的是抱怨的職工。搏弈之中，考驗著班子的智慧，檢驗著班子的能力，也在拷問著班子的職業(yè)良知，大家都清楚，只要稍稍放松些，整個控費事項都將前功盡棄。沒有院領導班子的重視、負責與擔當，就不可能有控費的良好結局。

3.5 調整結構是補充

客觀地說，控制醫(yī)藥費用不合理增長的力度影響著醫(yī)院經(jīng)濟收入的高低。在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，財政對醫(yī)院的投入非常有限，大多停留在保障離退休職工工資的標準上[14]。本院通過以下做法來解決經(jīng)費問題：①從改善服務態(tài)度，方便患者就診、提升治療水平等方面入手，達到增加服務患者數(shù)量的目的，并減少人力資源費用、公共機構能耗費用等成本，從而減輕醫(yī)院負擔。②減少特異性、針對性不強的“普藥”使用量，增加實踐證明有效的非藥物治療手段，如高壓氧、針灸、理療等，以達到在總收入不增加的情況下增加醫(yī)院收入的含金量，提高醫(yī)院可用資金的比例，從而有效增強醫(yī)院主動控制不合理費用增長的信心與決心[15]。

3.6 政府支持才長久

公立醫(yī)院改革明確要求落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監(jiān)督責任。醫(yī)院作為一個公益性組織，是一個體現(xiàn)社會公平的場所。醫(yī)院是社會整體的一部分，其生存、發(fā)展、維系都需要成本和支出，如果醫(yī)院放任自己的醫(yī)療行為，不能很好地履行控制醫(yī)藥費不合理增長的社會責任，必將把已經(jīng)十分緊張的醫(yī)患關系推上崩潰的邊緣，而社會的公平、公正性也將受到挑戰(zhàn)。解決的辦法只有一條，那就是政府切實承擔主體責任，以務實、求真的態(tài)度支持醫(yī)院的正常建設與發(fā)展，這是長久之計[16]。只有齊心協(xié)力，才能真正解決“看病難、看病貴“的社會問題。

4 結語

控制醫(yī)藥費用不合理增長是一項長期、系統(tǒng)的工程，有賴于政府、社會、醫(yī)院、醫(yī)生、患者的共同努力。醫(yī)院是其中的重要一環(huán)，只要上下齊心、共同努力，即使在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，公立醫(yī)院在控制醫(yī)藥費用不合理增長的過程中也大有可為。

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（收稿日期：2015-10-22 本文編輯：李秋愿）