劉翻利,王琴，徐海燕，李玉萍，金翠萍，劉志躍

(巴彥淖爾市醫(yī)院，內蒙古巴彥淖爾010110)

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低鈣透析液對MHD患者血管鈣化及血清FGF-23水平的影響

劉翻利,王琴，徐海燕，李玉萍，金翠萍，劉志躍

(巴彥淖爾市醫(yī)院，內蒙古巴彥淖爾010110)

目的探討低鈣透析液對維持性血液透析(MHD)患者血管鈣化及血清FGF-23水平的影響。方法 選取血液透析患者30例，使用低鈣透析液(鈣濃度1.25 mmol/L)行MHD治療6個月。透析前及治療6個月后空腹采血，檢測血清FGF-23水平。治療前后行脊柱側位X線片檢查，計算腹主動脈鈣化(AAC)評分。結果 30例患者治療后血清FGF-23水平較治療前降低(P<0.05)。治療前、治療后AAC評分分別為(3.00±1.9)、(1.90±1.08)分，治療后AAC評分低于治療前(P<0.05)。血清FGF-23水平與AAC評分呈正相關(P均<0.05)。結論 MHD患者使用低鈣透析液治療可減輕血管鈣化、降低血清FGF-23水平。血清FGF-23水平可能與血管鈣化的發(fā)生有關。

成纖維細胞生長因子23；血管鈣化；維持性血液透析；低鈣透析液；腹主動脈

血管鈣化是慢性腎衰竭(CRF)患者發(fā)生心血管事件的獨立危險因素，心血管疾病(CVD)是慢性腎臟病(CKD)患者的直接死亡原因[1]。維持性血液透析(MHD)患者的血管鈣化的發(fā)生率高于普通人群，及早發(fā)現(xiàn)和干預MHD患者血管鈣化具有重要意義。近期研究發(fā)現(xiàn)，高水平的血清成纖維細胞生長因子23(FGF-23)是MHD患者發(fā)生血管鈣化的獨立危險因素，降低血清FGF-23水平可能是減少CKD相關心血管事件的治療靶點[2]。低鈣透析液可減輕鈣負荷，同時可減輕血管鈣化[3]。但低鈣透析液這一作用是否與降低MHD患者血清FGF-23水平有關，目前尚不明確。2015年1～6月，我們對30例MHD患者血液透析治療中使用低鈣透析液，觀察對腹主動脈鈣化及血清FGF-23水平的影響，探討低鈣透析液對血管鈣化及血清FGF-23水平的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取我院收治的MHD患者30例，男17例、女13例，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎15例、糖尿病腎病5例、高血壓腎損害3例、慢性小管間質性腎炎2例、先天性多囊腎3例、紫癜性腎炎2例。透析齡3～60(22.13±11.35)個月，年齡23～75(50.00±12.88)歲，血磷均>1.55 mmol/L。除外感染、惡性腫瘤、急性心腦血管疾病及臨床資料不全者?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2治療方法使用低鈣(鈣濃度為1.25 mmol/L)透析液進行血液透析治療，采用瑞典GMBRO AK96透析機，透析器為尼普洛150 G(醋酸膜，膜面積1.4 m2)。透析頻率為每周2～3次，每次4 h，血液流速200～300 mL/min，透析液流速500 mL/min，碳酸氫鹽溶液透析。同時予碳酸鈣餐中嚼服。共治療6個月。

1.3血清FGF-23水平檢測方法透析治療前及治療6個月后空腹采血，應用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清FGF-23水平。

1.4腹主動脈鈣化(AAC)程度評價方法透析治療前及治療6個月后，對患者行腹部側位X平片拍攝，包括11、12節(jié)胸椎、第1～5腰椎和第1、2節(jié)骶椎。根據Kauppila等[4]報道的半定量積分方法，由2位不同的放射科醫(yī)師對患者第1～4節(jié)腰椎對應的AAC進行盲法評分，計算AAC評分，取平均值，評價血管鈣化情況。

2　結果

2.1治療前后AAC評分比較治療前、治療后AAC評分分別為(3.00±1.9)、(1.90±1.08)分，治療后AAC評分低于治療前(P<0.05)。

2.2治療前后血清FGF-23水平比較治療前及治療后血清FGF-23水平分別為(426.20±170.79)、(337.22±113.44)ng/mL ，治療后血清FGF-23水平較治療前降低(P<0.05)。

3　討論

MHD患者死亡風險較高，大部分死于CRF并發(fā)癥，其中CVD是CRF患者死亡的首要原因，而血管鈣化是CRF相關心血管事件的獨立危險因素[5]。目前認為，CRF患者發(fā)生血管鈣化的病因可能與鈣化促發(fā)及抑制因素失衡有關。血管鈣化的促發(fā)因素主要為：①血磷、血鈣、鈣磷乘積[6]；②炎癥反應[7]；③氧化應激[8]。血管鈣化的抑制因素包括胎球蛋白A、骨形成蛋白-7、基質Gla蛋白等，這些鈣化抑制因子的存在使人體在正常情況下不會出現(xiàn)異位鈣化。上述因子水平的下降或功能缺陷都可能參與了血管鈣化的發(fā)生。

高磷血癥是導致MHD患者發(fā)生血管鈣化的原因之一[9]。Lau等[10]報道，細胞外高磷通過激活鈉依賴性磷轉運體-1(Pit-1)而導致磷的內流，細胞內高磷可上調血管平滑肌細胞(VSMC)的成骨細胞特異基因表達，啟動血管鈣化。另外，基質小泡中活化的Pit-1可促進磷在基質小泡沉積，有利于細胞外基質呈現(xiàn)礦化活性。但最近研究顯示，高磷在血管鈣化中的作用并不依賴于Pit-1的活化，可能通過鈣磷結晶的形成而啟動VSMC的成骨樣轉分化及鈣化[11]。體外實驗發(fā)現(xiàn)，高磷誘導血管鈣化發(fā)生可能與VSMC特異蛋白SM22α基因啟動子區(qū)甲基轉移酶活性和甲基化作用相關。因此，高磷血癥可能參與了慢性腎衰竭患者血管鈣化形成的病理生理過程。

腹主動脈鈣化與心血管疾病病死率顯著相關，被認為是評估血管鈣化的主要部位[12]。血管鈣化的檢測方法較多。2009年KDIGO指出，對于CKD 3～5期患者，建議使用腹部側位X線檢測是否存在血管鈣化，使用心臟彩超檢測是否存在瓣膜鈣化[13]。目前，國內降磷藥物普遍使用含鈣的磷結合劑如CaCO3，但治療過程中容易引起高鈣血癥。每日短時透析或每周3次夜間透析方案可阻斷磷負荷，但大部分患者無法增加透析頻率[14]。新型的藥物司維拉姆費用高昂，較難購買。低鈣透析液是鈣濃度為1.25 mmol/L的透析液，其更符合生理水平，使用1.5 mmol/L或更高濃度的鈣透析液比使用1.25 mmol/L鈣透析液會增加血清總鈣和游離鈣濃度[14]。近期研究證實，使用低鈣透析液并口服碳酸鈣治療對于MHD患者高磷血癥是一種經濟、安全和有效的降磷方式，同時也可降低鈣磷乘積及軟組織鈣化[15]。Ok等[16]研究發(fā)現(xiàn)，使用1.25 mmol/L低鈣透析液治療的MHD患者冠狀動脈鈣化積分低于使用1.75 mmol/l鈣透析液的患者，且骨容量顯著增加、低轉運骨病發(fā)生率降低，提示低鈣透析液治療可延緩血管鈣化，提高骨轉運。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后AAC評分低于治療前，提示應用低鈣透析液后可降低對血管鈣化的促進作用。

FGF-23是近年發(fā)現(xiàn)的一個礦物質代謝調節(jié)因子，主要由成骨細胞與骨細胞合成分泌產生[17]。隨著腎小球濾過率(GFR)下降及血磷水平升高，F(xiàn)GF-23水平升高，從而促進尿磷的排泄，減少25羥化酶的產生，減少1,25(OH)2D3的合成，減少腸道對鈣磷的吸收。這些功能的紊亂導致骨轉運及甲狀旁腺功能異常，甲狀旁腺激素不斷分泌，iPTH可增加骨細胞釋放鈣和磷，減少尿磷的重吸收及增加尿磷的排泄[18]。因此，iPTH和FGF-23在早期維持慢性腎臟病正常的鈣磷代謝方面具有重要作用。但隨著GFR下降，大部分患者出現(xiàn)了高磷血癥、高FGF-23及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。研究發(fā)現(xiàn)，血鈣可調節(jié)骨對血清FGF-23的表達，低鈣血癥時，成骨細胞分泌FGF-23減少，同時可通過增加1,25(OH)2D3水平和腎臟遠曲小管鈣的吸收，維持血鈣正常。多個研究證實，血清FGF-23水平升高與透析患者的病死率及血管鈣化呈正相關，降低血清FGF-23水平對透析患者是有益的。本研究發(fā)現(xiàn)，使用低鈣透析液后血清FGF-23水平下降，提示低鈣透析液可能通過降低血清FGF-23水平，從而減輕血管鈣化的發(fā)生。

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劉志躍(E-mail: liuleap@163.com)

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B

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2015-09-24)