鐘紫英 張?zhí)m英 溫燕忠 余碧雅

廣東省惠東縣人民醫(yī)院(惠東 516300)

?

補(bǔ)腎活血除濕法治療免疫性不孕不育90例

鐘紫英 張?zhí)m英 溫燕忠 余碧雅

廣東省惠東縣人民醫(yī)院(惠東 516300)

目的:觀察補(bǔ)腎活血除濕法治療免疫性不孕不育患者的臨床療效。方法：共收集90例免疫性不孕不育患者，將全部患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各45例。治療組采用補(bǔ)腎活血除濕法進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，對(duì)照組經(jīng)單純西醫(yī)治療，比較兩組臨床治療效果及安全性。結(jié)果：經(jīng)治療后分析，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，治療組總有效率91.11%。結(jié)論：中醫(yī)補(bǔ)腎活血除濕法治療免疫性不孕不育臨床療效較好。

不孕癥(Infertility)是指婚后有正常性生活、未采取避孕措施、同居2年而未受孕者，其中從未妊娠者為原發(fā)性不孕[1]。由精子、精漿、卵巢等生殖系統(tǒng)抗原引發(fā)自身免疫或同種免疫產(chǎn)生相應(yīng)抗體而導(dǎo)致的不孕不育，稱為免疫性不孕不育，于1922年由Me-aker首次提出的[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)已有報(bào)道，在育齡期婦女不孕的發(fā)病率高達(dá)15%，而我國(guó)不孕癥發(fā)病率業(yè)已達(dá)10%[3]。在導(dǎo)致不孕的諸多因素中，抗精子抗體(AsAb)陽性所致的不孕占原發(fā)性女性不孕的10%～30%，而AsAb陽性是免疫性不孕不育的關(guān)鍵因素[4-5]。既往研究表明，除抗精子抗體(AsAb)陽性外，抗子宮內(nèi)膜抗體(EmAb)及抗卵巢抗體(AoAb)陽性亦是導(dǎo)致免疫性不孕不育的重要原因[6-7]。目前，西醫(yī)主要采取避孕套隔絕及糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松抑制免疫治療，但存在妊娠率低而復(fù)發(fā)率高，且易誘發(fā)各種并發(fā)癥。中醫(yī)治療本病突出個(gè)體化治療和安全性較好的優(yōu)勢(shì)。有研究表明[8]，抗精子抗體(AsAb)陽性患者中醫(yī)證型以腎臟虧虛證最多(占43.22%)，其中腎陽虛為21.11%，腎陰虛為22.11%；瘀血閉阻證其次，占23.12%；再者為痰濕內(nèi)阻證，占18.09%；還有15.58%的為肝郁氣滯證患者。筆者經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，免疫性不孕不育患者臨床以腎虛血瘀濕阻者多見，經(jīng)采用補(bǔ)腎活血除濕法經(jīng)中醫(yī)藥辨證加減治療，每獲良效。故觀察探討了本院就診的45例免疫性不孕不育患者采用補(bǔ)腎活血除濕法辨證治療的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)，經(jīng)整理分析后予以報(bào)道，以饗同道。

臨床資料 選取2013年10月～2015年10月在我院婦科門診部就診治療的90例免疫性不孕不育癥患者，隨機(jī)分為兩組各45例。治療組：年齡24～41 歲，平均年齡為30.27歲；病程為24～135個(gè)月，平均病程為72.31個(gè)月。對(duì)照組：年齡25～43 歲，平均年齡為31.42歲；病程為24～136個(gè)月，平均病程為73.18個(gè)月。兩組患者上述資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照“中華婦產(chǎn)科學(xué)”免疫性不孕不育診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；不孕不育期超過2年；除外導(dǎo)致不孕的其他病因；通過可靠的檢測(cè)方法證實(shí)體內(nèi)存在抗生殖系統(tǒng)抗體；體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)抗生育免疫干擾人的精子與受精卵的結(jié)合。上述四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中同時(shí)滿足前3項(xiàng)可做出免疫性不孕不育的臨床診斷，同時(shí)滿足4項(xiàng)則可以肯定臨床診斷。參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[12]及《中醫(yī)婦科學(xué)》[13]制定腎虛血瘀濕阻病證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要癥狀：婚后不孕或不育，抗精子抗體陽性。次要癥狀：抗子宮內(nèi)膜抗體和/或抗卵巢抗體或?yàn)殛栃?，腰酸膝軟，疲倦困乏，月?jīng)量多或周期延后，帶下增多，質(zhì)黏厚膩，小腹刺痛或隱痛，大便溏瀉或便秘不爽，口中黏膩，舌紅或色青，苔黃膩或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)濡或弦滑。

納入標(biāo)準(zhǔn) 符合免疫性不孕不育的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并滿足以下條件：①入選的90 例患者均為婚后不孕或不育2年以上。②酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測(cè)體內(nèi)存在抗精子抗體(AsAb)陽性，抗子宮內(nèi)膜抗體(EmAb)和/或抗卵巢抗體(AoAb)陽性。③男性精液檢查提示正常及女性排卵正常。④符合中醫(yī)腎虛血瘀濕阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn) 生殖器官存在器質(zhì)性變化；男性精液檢查提示精子數(shù)量及功能異常；染色體處于異常；糖尿病患者或甲狀腺功能異常；輸卵管阻塞者；不符合中醫(yī)既定辨證標(biāo)準(zhǔn)。

治療方法 治療組：以補(bǔ)腎活血除濕湯補(bǔ)益肝腎，活血化瘀，除濕通絡(luò)，以助孕助育。基礎(chǔ)方藥物組成：生地、桑寄生、續(xù)斷、山藥、枸杞子、茯苓各 20g，丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸、薏苡仁、白術(shù)各15g，紅藤、牡丹皮各 10g，紫河車、甘草各5g。隨證加減：偏陰虛者，加知母、女貞子、旱蓮草各10～15g；偏陽虛者，加淫羊藿、巴戟天、鹿角膠10～15g；瘀血甚者，加桃仁、紅花、沒藥各10g；偏濕熱者，加梔子、黃芩、黃柏10～15g；氣虛者，加黨參、黃芪15～30g；口中黏膩者，加黃連6g，川厚樸9g；月經(jīng)過多者，加仙鶴草 、益母草15～30g；帶下增多者，加椿根皮、白槿花各15g；大便溏薄者，加炒扁豆、蓮子肉各15g；大便秘結(jié)者加生大黃(后下)9g。水煎，每天 1 劑，分 2～3 次，飯后溫服。對(duì)照組：醋酸潑尼松片，每片 5mg，每次口服 1～2片，每日1次，頓服；維生素 E 片和維生素 C 片，均為每片 100mg，每次1 片，口服，每天 3 次。治療過程中，AsAb陽性者均配合陰莖戴避孕套避孕；AsAb轉(zhuǎn)陰后，指導(dǎo)患者夫妻正確選擇排卵期完成正常性生活。兩組均以連續(xù)用藥3個(gè)月為 1 個(gè)療程，每個(gè)患者經(jīng)治1～3個(gè)療程，共觀察3 個(gè)療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，參照《婦科疑難病現(xiàn)代中醫(yī)診斷與治療》[14]標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈：患者陽性抗體均轉(zhuǎn)陰，并受孕或已分娩；顯效：患者陽性抗體均轉(zhuǎn)陰；有效：患者兩種以上陽性抗體中有1 種以上抗體轉(zhuǎn)陰，且非全部轉(zhuǎn)陰；無效：陽性抗體均未轉(zhuǎn)陰。觀察并記錄治療前后患者的心電圖、血常規(guī)、肝腎功能等資料，如有不良反應(yīng)事件則如實(shí)記錄，并據(jù)研究方案給予相關(guān)對(duì)癥處理，不影響研究方案的療效判定者，繼續(xù)納入觀察。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較選擇χ2或校正χ2檢驗(yàn)，療效比較采用Raddit分析。

治療結(jié)果 療效比較 治療組45例患者中，痊愈24例，顯效12例，有效5例，無效4例；對(duì)照組45例患者中，痊愈19例，顯效11例，有效7例，無效8例；治療組總有效率91.11%，優(yōu)于對(duì)照組的82.22%。

陽性抗體轉(zhuǎn)陰情況與療程關(guān)系比較 補(bǔ)腎活血除濕法治療組及對(duì)照組兩組90例患者經(jīng)過治療觀察3個(gè)療程后，進(jìn)行治療療程和自身免疫抗體陽性者轉(zhuǎn)陰情況比較。治療前，90例患者中AsAb陽性者56例，經(jīng)治1個(gè)療程(3個(gè)月)后轉(zhuǎn)陰者34例，經(jīng)治2個(gè)療程(6個(gè)月)后轉(zhuǎn)陰者13例，經(jīng)治3個(gè)療程(9個(gè)月)后轉(zhuǎn)陰者2例，3個(gè)療程后未見轉(zhuǎn)陰者7例，AsAb陽性總轉(zhuǎn)陰患者49例，總轉(zhuǎn)陰率為87.5%。治療前，90例患者中EmAb陽性者47例，經(jīng)治1個(gè)療程(3個(gè)月)后轉(zhuǎn)陰者29例，經(jīng)治2個(gè)療程(6個(gè)月)后轉(zhuǎn)陰者11例，經(jīng)治3個(gè)療程(9個(gè)月)后轉(zhuǎn)陰者3例，3個(gè)療程后未見轉(zhuǎn)陰者4例，EmAb陽性總轉(zhuǎn)陰患者43例，總轉(zhuǎn)陰率為91.5%。治療前，90例患者中AoAb陽性者51例，經(jīng)治1個(gè)療程(3個(gè)月)后轉(zhuǎn)陰者32例，經(jīng)治2個(gè)療程(6個(gè)月)后轉(zhuǎn)陰者14例，經(jīng)治3個(gè)療程(9個(gè)月)后轉(zhuǎn)陰者1例，3個(gè)療程后未見轉(zhuǎn)陰者4例，AoAb陽性總轉(zhuǎn)陰患者47例，總轉(zhuǎn)陰率為92.16%?；颊哧栃钥贵w轉(zhuǎn)陰情況與治療療程數(shù)關(guān)系比較發(fā)現(xiàn)，3種陽性抗體的總轉(zhuǎn)陰率與療程關(guān)系比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

兩組患者陽性抗體轉(zhuǎn)陰情況比較 經(jīng)過3個(gè)療程的觀察：治療前，治療組45例患者中AsAb陽性者29例，EmAb陽性者22例，AoAb陽性者27例；經(jīng)治療后，AcAb陽性者轉(zhuǎn)陰25例，EmAb陽性者19例，AoAb陽性者22例；45例患者中所有陽性抗體在治療后全部轉(zhuǎn)陰者為21例，總轉(zhuǎn)陰率為46.7%。治療前，對(duì)照組45例患者中AsAb陽性者27例，EmAb陽性者25例，AoAb陽性者24例；經(jīng)治療后，AcAb陽性者轉(zhuǎn)陰23例，EmAb陽性者24例，AoAb陽性者25例；45例患者中所有陽性抗體在治療后全部轉(zhuǎn)陰者為23例，總轉(zhuǎn)陰率為51.1%。對(duì)治療前后兩組患者陽性抗體分布情況及治療陽性抗體轉(zhuǎn)陰情況比較發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者中陽性抗體均轉(zhuǎn)陰的總轉(zhuǎn)陰率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

不良反應(yīng) 在整個(gè)觀察治療過程中，補(bǔ)腎活血除濕法治療組患者中，有3例緊有輕微惡心、反胃不良反應(yīng)，考慮與服用時(shí)間較久及單次服藥過多有關(guān)，囑其控制每次服藥量不超過150ml，并飯后溫服藥物，則癥狀好轉(zhuǎn)。對(duì)照組患者多有滿月臉等糖皮質(zhì)激素引起的表現(xiàn)，其中有2例患者轉(zhuǎn)氨酶稍有增高，但低于正常值2倍，囑其定期復(fù)查，并予以甘草酸二胺降酶治療后恢復(fù)正常。

討 論 不孕不育是婦科臨床常見多發(fā)疑難病，是全球共同關(guān)注的疑難病之一，全世界目前有約5000萬～8000萬的不孕癥患者，且近年來發(fā)病有上升趨勢(shì)[15]。既往流行病學(xué)資料顯示，在不孕不育夫婦中，女方因素所占比例最大(40%～55%)，其次為男方因素(25%～40%)，男女雙方共同因素也占較大比例(20%～30%)，還有10%原因不明[9]。免疫因素是導(dǎo)致不孕不育的重要構(gòu)成因素，自身免疫、同種免疫引起的精子免疫，造成精子凝集，影響精子運(yùn)動(dòng)及受精功能，女性體液免疫或子宮內(nèi)膜局部細(xì)胞免疫異常，阻止受精及精卵植入和著床，均可造成不孕，其中以AsAb、EmAb、AoAb陽性引起的免疫性不孕不育多見。本病屬于中醫(yī)學(xué)無子、不孕，或是滑胎、不育等范疇[16]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸罢煞颉?，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”；“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。腎為人先天之本，腎主藏精、主生長(zhǎng)發(fā)育和生殖是腎的主要功能，腎開竅于二陰及耳，腎所藏之精為先天之精，是負(fù)責(zé)生殖、促進(jìn)發(fā)育的根本所在。腎又為命門，其所主命門之火確保生殖、促進(jìn)生長(zhǎng)及發(fā)育的動(dòng)力之源；腎開竅于二陰又司陰竅之功能，其司前陰與主宰外生殖器勃起、排精排卵的功能直接密切相關(guān)。腎虛則不能司封藏之職，且腎中精氣化血行血不利而致血瘀，瘀血阻滯胞脈，脈絡(luò)不通，濕濁內(nèi)留，邪毒內(nèi)侵胞宮，沖任受損，沖任失于榮養(yǎng)，固攝胎元失職，則胞宮受難，子宮難以收藏，故難以攝精成孕，亦難以養(yǎng)胎、載胎，進(jìn)而導(dǎo)致屢孕屢墮，久則腎臟虛極，系胎無望，故而滑胎。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所述“男女生育，皆賴腎之作強(qiáng)，腎旺自然萌胎也?！钡闻c肝脾等臟功能亦不可忽視，肺衛(wèi)不固則易感邪入里而擾動(dòng)胎元，脾虛失健運(yùn)則氣血衰少而無以養(yǎng)固胎元，肝氣郁滯犯逆脾土而濕熱生則蒸傷沖任二脈，影響胞宮氣機(jī)，納精之力受限，精子活力受損，重者發(fā)生凝集，更無力與卵子結(jié)合成孕，亦或是受孕則墮。故國(guó)醫(yī)大師何任教授強(qiáng)調(diào)“診治婦科病，必通曉奇經(jīng)之理”[16]，臨床治療不孕不育過程中當(dāng)注重肝、脾、腎、沖任及奇經(jīng)八脈與生殖的關(guān)系，既要顧慮周全又有所側(cè)重。綜上所述，本病屬于本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，濕瘀為其病理產(chǎn)物及發(fā)病因素。

既往文獻(xiàn)研究亦表明，不孕不育治療中以補(bǔ)虛藥使用最多，補(bǔ)虛藥中補(bǔ)陽藥為主，活血化瘀藥次之[17]。結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為腎虛血瘀為免疫性不孕不育的基本病機(jī)，濕濁瘀毒痹阻血脈為其病理關(guān)鍵；治療當(dāng)以補(bǔ)腎扶正，活血化瘀，除濕通絡(luò)為原則；臨床自擬補(bǔ)腎活血除濕湯加減治療。補(bǔ)腎活血除濕湯，方中生地、桑寄生、續(xù)斷、山藥、枸杞子、茯苓、白術(shù)補(bǔ)腎健脾，培補(bǔ)先天，顧護(hù)后天；丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸、紅藤、牡丹皮、薏苡仁等活血化瘀，除濕通絡(luò)，紫河車、甘草調(diào)節(jié)免疫。諸藥合用，共湊補(bǔ)腎健脾、活血化瘀、除濕通絡(luò)之功，有利于助孕、保胎。臨證運(yùn)用時(shí)，根據(jù)證、癥側(cè)重及個(gè)體差異，用藥隨其陽虛、陰虛、瘀血、濕熱、氣虛、脾虛等不同偏重有所加減，但以不偏離基本治療原則為要?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[18]，山藥、枸杞子、續(xù)斷發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)，并促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能；牡丹皮、赤芍、丹參能抗炎，改善子宮微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能；薏苡仁、紅藤能消除炎癥因子，減輕免疫反應(yīng)等。既往研究發(fā)現(xiàn)，HLA-DQB1* 0604可能是腎陰不足型免疫性不孕不育患者的易感基因，HLA-DQB1 * 0303等位基因則可能是其保護(hù)基因[19]，亦為補(bǔ)腎活血通絡(luò)法治療免疫性不孕不育的后續(xù)遺傳學(xué)基礎(chǔ)研究提供了參考和借鑒。

本臨床觀察研究結(jié)果顯示，補(bǔ)腎活血除濕法是治療免疫性不孕不育的有效方法，補(bǔ)腎活血除濕湯是促使陽性生殖免疫抗體轉(zhuǎn)陰的有效方劑，值得進(jìn)一步開展基礎(chǔ)研究，獲取和提供更廣泛的證據(jù)支持。

[1] 豐有吉,沈 鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010：408.

[2] Naz RK, Zhu X, Kadam A L.Identification of human sperm peptide sequence involved in egg binding for immunocontraception[J].Biol eprod,2000,62(2):318-324.

[3] 王永炎,王耀廷.今日中醫(yī)婦科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000：384.

[4] 陳紅香,瑪依努爾·尼亞孜,米麗拜爾.不孕女性支原體、衣原體感染與抗精子抗體的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(15):l755-1757.

[5] 吳健民,劉 輝.免疫學(xué)檢驗(yàn)·理論與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003：313.

[6] 付建華,林秀英,蘆小單,等.抗精子抗體檢測(cè)與免疫性不孕間關(guān)系的探討[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(26):4298-4299.

[7] 黃國(guó)香,劉鴻春,王 錚,等.不孕不育患者免疫抗體分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2009,17(7):109-110.

[8] 唐 燕,閆宏宇.不孕癥中醫(yī)證型與抗精子抗體關(guān)系探討[J],浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,20(3):151-153.

[9] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014：1384.

[10] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994：72-73.

[11] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002.

[12] 朱文峰.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2010：202-210.

[13] 張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002：320-321.

[14] 程 涇.婦科疑難病現(xiàn)代中醫(yī)診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003，836-895.

[15] 劉玉成,賜 嗣.不孕癥診療與實(shí)踐[M].北京:北京軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2006：2.

[16] 何若蘋.國(guó)醫(yī)大師何任活血化瘀治療不孕不育經(jīng)驗(yàn)探析[J].中華中醫(yī)藥雜志(原中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)),2013,28(12):3559-3561.

[17] 呂佳憓.金匾溫經(jīng)湯治療不孕不育現(xiàn)代文獻(xiàn)研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[18] 王愛萍,徐今寧.中藥免疫調(diào)節(jié)作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥業(yè),2011,20(3):75-77.

[19] 劉 茜,王望九,鮑 鑫,等.安徽漢族腎陰不足型免疫性不孕不育癥患者HLA-DQB1基因多態(tài)性研究[J].中醫(yī)雜志,2009,50(11):991-993.

(收稿2016-08-10；修回2016-09-05)

不孕不育/中醫(yī)藥療法 @補(bǔ)腎活血除濕

R271.14

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2016.12.024