蔡華珠許超強(qiáng)陳建忠

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州，350122；2福建中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，福州，350122）

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附子“走三焦”及其運(yùn)用芻議

蔡華珠1許超強(qiáng)1陳建忠2

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州，350122；2福建中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，福州，350122）

摘要作者取仲景腎氣丸、附子理中丸、四逆湯這3個方子闡明附子的配伍運(yùn)用，這3個方子體現(xiàn)了附子的“走上焦、走中焦和走下焦”。附子本身性味非常溫散，其溫的陽可以溫到全身，至于對于具體的病癥，欲溫養(yǎng)機(jī)體哪個部位，關(guān)鍵還在如何配伍，及對其藥性和用量用法的把握。

關(guān)鍵詞腎氣丸；附子理中丸；四逆湯；附子；三焦

Dlscusslon about Appllcatlon of“Aconlte Goes through Trlple Energlzer”

Cai Huazhu1，Xu Chaoqiang1，Chen Jianzhong2
（1 College of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)ujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350122，China；2 College of Pharmacy，F(xiàn)ujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350122，China）

Abstract Shenqi Pill，Aconite Middle-Regulating Pill，Cold-Extremities Decoction were taken to clarify the application of aconite in combination of medicinals. The three prescriptions reflect the theory that aconite goes through upper energizer，middle energizer and lower energizer. Aconite itself tastes very warm and its warmth yang can reach the entire body. In the treatment of specific disease and the warmth of different body parts，the the combination of medicinals，medicinal property，and its dosage and using method are significant.

Key Words Shenqi Pill；Aconite Middle-Regulating Pill；Cold-Extremities Decoction；Aconite；Triple energizer

附子是純陽之體，生附子具有大毒，經(jīng)過炮制后毒性大大減弱。生附子色白，肺在色為白，所以偏于走上的，回陽救逆效果非常強(qiáng)。而炮附子毒性減弱，藥力也變得緩和，炮附子色黑，腎在色為黑，所以更偏于走中焦和下焦，尤其是走到下焦而溫元陽。所以補(bǔ)腎陽、溫中陽多用炮附子，而救逆多用生附子。《本草正義》言附子凡“三焦經(jīng)絡(luò)……無不可治”［1］。目前尚未見詳細(xì)闡述附子治“三焦”相關(guān)報(bào)道。此文茲此問題芻議如下。

1　附子“走三焦”

1. 1 走下焦 腎氣丸中的炮附子，體現(xiàn)了附子的“走下焦”。

腎氣丸的條文出自《金匱.血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！?/p>

腎氣丸的配方是：干地黃八兩，山藥，山茱萸各四兩，澤瀉，茯苓，牡丹皮各三兩，桂枝（亦可肉桂）炮附子一兩。

腎氣丸的配方非常好地體現(xiàn)了一個陰中求陽（水中生火）的原則。腎氣丸的功效是溫補(bǔ)腎陽，用的附子是炮附子，就是因?yàn)榕诟阶颖容^溫和，能走下焦。附子溫陽作用最強(qiáng)，但是藥性過于行散，所以用肉桂，地黃，將附子的“火”（氣厚為陽中之陽，少火也）引導(dǎo)于下焦。但是陰陽是相互為用，陽虛陰亦虛，而且附子、肉桂都是峻烈之品，所以必須用足夠的地黃，山茱萸等補(bǔ)陰精之品。（腎藏精，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味；化生精，氣生形，味傷形，氣傷精，精化為氣，氣傷于味?！睔獾幕仨氂嘘幘鳛榛A(chǔ)，同理，腎中陽氣的化生必須有腎精作為基礎(chǔ)）如此，陰精比陽氣多，那么陽氣就可以“細(xì)水長流”，持久地溫養(yǎng)機(jī)體。這就是所謂的“水中生火”。腎氣丸最關(guān)鍵的思想是：補(bǔ)“陰精”之品要比補(bǔ)“陽氣”之品多?！八兄稹保凇吨芤住返呢韵髮?yīng)的是“坎”卦，“坎”為水卦，腎在五行之中也是屬水，卦中的那一橫就是象征著陰中之陽，而腎氣丸要補(bǔ)的陽氣就是要補(bǔ)到“那一橫”，也就是陰中之陽，即腎陽。所以遵循的原則就必須是陰中求陽。將附子和肉桂放入大量補(bǔ)陰藥當(dāng)中，這不但可以達(dá)到細(xì)水長流的效果，更可以大大地緩和附子的不良反應(yīng)，再加上澤瀉瀉下焦淤熱，牡丹皮透血分伏熱。所以筆者認(rèn)為腎氣丸不但可以補(bǔ)到腎陽，還可以作為一個調(diào)和陰陽的養(yǎng)生保健藥長期服用，延年益壽。

1. 2 走中焦 附子理中丸中的附子，體現(xiàn)了附子的“走中焦”。

附子理中湯最早見于宋代陳言的《三因極一病證方論》，是在理中丸的基礎(chǔ)上加加入炮附子。

理中丸出自《傷寒論》396條：“大病差后，喜唾，久不了了，胃上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸?！崩碇型璧呐浞绞牵喝藚?、干姜、炙甘草、白術(shù)。

理中丸乃治中陽不足之病證。如果中陽過于不足的話，可以加入炮附子，增加其溫中陽的效果。明·戴元禮《證治要訣》曰：“有附子無干姜不熱。”所以炮附子配伍干姜，用來溫中陽，效果無疑是非?？捎^的。理中丸中，炙甘草、白術(shù)、人參、補(bǔ)中氣，干姜、炮附子溫中陽，藥簡力專。這里的附子用炮制的，主要也是取其比較能走中焦的原因：干姜主要是走中焦，為溫暖中焦之主藥。而炙甘草和白術(shù)人參主要是用來補(bǔ)中益氣，亦是專門走中焦。這4味藥合用，溫中陽，補(bǔ)中氣，藥簡力專。而附子經(jīng)過炮制后，藥性相對于生附子雖然偏于走中下焦，但是仍然是行散的。人參、干姜、炙甘草、白術(shù)，要么辛甘，要么咸甘［1］，可視為引經(jīng)藥，將附子的陽氣引到中焦，配合干姜溫中散寒，配合人參，白術(shù)，炙甘草溫補(bǔ)陽氣。

然而對于溫中陽的能力，附子不如干姜專一。干姜乃溫暖中焦之主藥，主入脾胃，兼入肺經(jīng)。所以筆者認(rèn)為，雖然附子也能入中焦，但其對中焦的溫煦作用不如干姜。炮附子主入命門，益元陽之力卻是非?？捎^的?！澳I為元?dú)庵?，為水火之宅；五藏之陰氣，非此不能滋，五藏之陽氣，非此不能發(fā)《景岳全書·傳忠錄》。”如果將腎比作火的話，脾胃就相當(dāng)于鍋釜，想要鍋釜燒得熱，下面的火就必須充足。附子，即為助鍋釜底下之“火”。

很重要的一點(diǎn)是：附子的陽氣需要引導(dǎo)，尤其是炮附子。因?yàn)殛幤疥柮?，精神乃治。陽雖然是動的，但是必須依附在陰當(dāng)中。腎為水藏，寓元陰元陽。腎陽就相當(dāng)于深海之中的龍。所謂“潛龍勿用”，平時(shí)不能任意去擾動它，耗損它，而等到要用之時(shí)，又必須給它導(dǎo)明方向——該去哪條經(jīng)，該去哪個藏。所以，附子需要引經(jīng)藥。從附子理中湯證來看，走中焦需要配合人參、干姜、炙甘草、白術(shù)作為引經(jīng)報(bào)使藥；從腎氣丸來看，走下焦需要肉桂，熟地黃作為引經(jīng)報(bào)使藥。雖然炮附子主入命門，然而其性烈，走而不守，雖不如生附子，但仍然為峻烈之品，故配以肉桂、熟地黃等質(zhì)重沉降之品，能使其陽氣集中于下焦，補(bǔ)益元陽之功更著。

1. 3 走上焦 四逆湯中的附子，體現(xiàn)了附子的“走上焦”。

《傷寒論》323條少陰病篇曰：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！?/p>

四逆湯配伍：附子（君，一枚，生用，破八片）、干姜（臣，一兩半）、炙甘草（佐使，二兩），強(qiáng)人可大附子一枚、干姜三兩。

但這種維護(hù)也是有底線的，就是家長可以制止其他孩子的錯誤行為，可以批評對方，但是不能有謾罵、傷害等過激行為。家長可以通過和老師、對方家長的溝通來實(shí)現(xiàn)對對方孩子錯誤行為的管理和懲罰。但不要自己動手去打?qū)Ψ胶⒆?，或者罵他。

四逆湯癥是已經(jīng)到了亡陽脫變的表現(xiàn)：四肢厥逆，手足逆冷，冷汗淋漓，呼吸微弱，脈沉細(xì)無力——這是四逆湯證的典型表現(xiàn)。由于陽氣將脫，心陽只要一亡，心跳一停，人即亡歿。因此必須用生附子，生附子回陽救逆效果極強(qiáng)，能走上焦。因?yàn)樯阶由祝朔沃旧?，故能入肺?jīng)。肺能灌注血脈而助心行血，生附子振奮肺中的陽氣也有助于心主血等功能的正常運(yùn)作。

附子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：性辛、大熱，有毒，具有回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛之功效。陳修園于《神農(nóng)本草經(jīng)讀》曰：《素問》謂以毒藥攻邪是回生妙手，后人立補(bǔ)養(yǎng)等法是模棱巧術(shù)，究竟攻其邪而正氣復(fù)，是攻之即所以補(bǔ)之也。附子味辛氣溫，火性迅發(fā)，無所不到，故為回陽救逆第一品藥。由《神農(nóng)本草經(jīng)》及陳修園所述，可知附子有很強(qiáng)的回陽救逆之功。

四逆湯證是出自少陰病，少陰為心腎水火之藏。腎元?dú)庵?，為水火之宅。腎中的陽氣為元陽，是一身陽氣的根本。心為君主之官，為陽藏而主通明，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃，以為天下者，其宗大危，戒之，戒之?！彼哪鏈C是少陰寒化證，全身陽氣欲絕的病理狀態(tài)，回陽救逆就必須用生附子。

將四逆湯和腎氣丸，附子理中丸相比。3方都用到了附子，但是最根本的差別是四逆湯用的是生附子，此方取生附子回陽救逆的特點(diǎn)。但是腎氣丸和附子理中丸的癥狀還沒到亡陽的階段，而僅僅只是腎陽虛和中陽虛，而四逆湯證是全身陽氣皆虛，陽氣欲脫。所以亡陽脫變的患者，不但是中陽，腎陽虛，還有更為重要的是心陽虛。心陽虛脫，則會呼吸急促，冷汗淋漓，四肢厥逆。這最為關(guān)鍵，心陽一旦脫絕，心跳停止。所以四逆湯證要回陽救逆，就必須溫到心陽，而且溫心陽的力必須夠強(qiáng)，才能達(dá)到回陽救逆，起死回生。以方測證，里面炙甘草走中焦，干姜溫中陽，唯一能夠在短時(shí)間內(nèi)溫到上焦的只有生附子。

李可先生認(rèn)為應(yīng)用附子當(dāng)：“重癥急煎，隨煎隨喂”，他說：“一般人不敢重用附子，乃因畏懼附子之毒性，但附子為強(qiáng)心主將，其毒性正是其起死回生藥效之所在。當(dāng)心衰垂危，患者全身功能衰竭，五臟六腑表里三焦，已被重重陰寒所困，生死存亡，系于一發(fā)之際，陽回則生，陽去則死，非破格重用附子大辛大熱之性，不能斬關(guān)奪門，破陰回陽，而挽垂危之生命?！?/p>

集合以上二者而推斷，可以得出生附子走上焦，溫心陽之力強(qiáng)。

四逆湯此方用藥非常精簡，只有三味藥：生附子、干姜、炙甘草。由于先天之氣不能迅生，所以緊急情況下，顧護(hù)住心陽和中陽，顯得尤為重要。生附子助心陽，干姜溫中陽，炙甘草補(bǔ)中氣，并可以緩和生附子的大毒兼以調(diào)和諸藥。3味藥藥簡力專，回陽救逆。

2　附子運(yùn)用

從腎氣丸、理中丸、四逆湯中附子的運(yùn)用，可知附子溫的陽可以溫到全身，至于對于具體的病癥，醫(yī)者想要溫到哪個部位，關(guān)鍵還在于如何配伍，對其藥性及用量用法的把握，才能把附子的陽氣引到身體需要之處。下面，筆者談?wù)剬Ω阶拥亩拘约坝昧坑梅ǖ膫€人管見。

附子中毒的癥狀筆者曾親自經(jīng)歷過：會全身發(fā)麻，甚至從四肢麻到頭面、全身；并且會全身發(fā)熱，心跳加快，煩躁。筆者曾親眼目睹過附子中毒嚴(yán)重者出現(xiàn)眼睛暫時(shí)性失明，甚至心跳太過，虛脫至死。范永升教授在其《關(guān)于附子的毒、效問題》一文中指出：服了大量附子時(shí)，首先產(chǎn)生口舌知覺異常（灼熱和麻木感），面色蒼白；并訴頭痛，目眩，心悸，胸中苦滿；可引起胃痛，惡心嘔吐，流涎；進(jìn)而四肢痙攣，產(chǎn)生虛脫；最后可因呼吸、心臟麻痹而死。服用附子在初期呈刺激興奮狀態(tài)，然后轉(zhuǎn)為麻痹。少量附子服用可產(chǎn)生皮膚蟻?zhàn)?、灼熱感等。知覺異常持續(xù)較久。這都是陽氣太過的表現(xiàn)，因?yàn)楦阶雨枤馓?，如果?dāng)服用的人一時(shí)間承受不了的話，就會出現(xiàn)這種現(xiàn)象?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，煩勞則張，……目盲不可以視，……”“陰不勝其陽，則脈流薄急，并乃狂?！边@可解釋了附子中毒的表現(xiàn)了。李可先生在治療癌癥患者時(shí)候，用附子往往要達(dá)到有眩暈的感覺，才算有效。他認(rèn)為：應(yīng)用附片一定要出現(xiàn)“瞑眩效應(yīng)”后，才能達(dá)到臨床上的最佳療效。這是因?yàn)椋喝梭w陽氣在與陰邪爭斗過程中，如果人體之陽氣無法與陰邪抗?fàn)?，那么只能視病情逐漸惡化而無力回天。欲要改變這種陰盛陽衰的局面，只有逐日疊加制附片的用量，以便促進(jìn)人體陽氣的回升，當(dāng)陽氣回升到人體已經(jīng)能與陰邪相抗?fàn)幍臅r(shí)候，這時(shí)候就會出現(xiàn)“瞑眩反應(yīng)”，才是人體強(qiáng)大的陽氣在制附片的鼓動之下，所能做出的最大排陰邪反應(yīng)，這時(shí)候人體才能由原來的陰盛陽衰狀態(tài)，逐漸恢復(fù)到人體以陽氣為主、陽主陰從的生理狀態(tài)，才可以真正走出病魔纏身的境地，恢復(fù)到人體“陰平陽秘”之狀態(tài)［2］。此即是利用附子純陽的毒性以振奮陽氣。而附子的解毒其實(shí)很簡單，甘草和蜂蜜可以解附子的毒性，其次用涼水冷敷發(fā)熱發(fā)麻的地方可以非常有效地緩解中毒的癥狀，這也是筆者親自試過的。

正是因?yàn)楦阶泳哂羞@種峻烈之性，所以無論在治病，養(yǎng)生，都不能單純用附子，肉桂，干姜這類藥。如果病情危急的時(shí)候或許可以一時(shí)以救逆，比如《傷寒論》的干姜附子湯，但是絕不可以長期如此服用?！督鹳F要略》云：“經(jīng)曰厥陽獨(dú)行，何謂也。師曰：此謂有陽無陰，故曰厥陽?！崩缢哪鏈?，通脈四逆湯，干姜附子湯等等，這些方劑即便是所謂的有陽無陰。太過燥烈之品往往傷及陰津，陰血，長期大劑量服用的話，會竭灼真陰，從而產(chǎn)生煎厥：“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可視，耳閉不可聽，饋饋乎若壞都，久久乎不可止（《素問·生氣通天論》）?！币虼嗽谑褂酶阶拥臅r(shí)候，均要配伍相應(yīng)的藥，一以制約其峻烈之性，二以緩和其毒性，三以補(bǔ)充相應(yīng)的陰津，陰血。至于為什么在治療一些急重癥的患者會用到這些有陽無陰的藥，甚至附子可以用到幾百克，比如李可先生在治療垂死之癥時(shí)附子用到750 g［3］，筆者認(rèn)為：在那些瀕臨死亡的患者當(dāng)中，已經(jīng)顧不了什么陰中求陽了，唯一能做的，只有盡全力保住那一絲絲僅有的真陽。人活著，就靠著這一股陽氣，留得一分陽氣，便是留住一分生機(jī)，此即是張景岳于《大寶論》中說的“天之大寶，只此一丸紅日。人之大寶，僅此一絲真陽?！?/p>

在閩南一帶，大多醫(yī)家都對附子畏之如虎，關(guān)鍵在于一是附子的毒性，二是因?yàn)殚}南氣候炎熱，所以外感疾病多以溫病為主，恐用附子以熱助熱。其實(shí)閩南雖然氣候炎熱，但從根本上言，大多數(shù)閩南人的真陽是不足的?！端貑査臍庹{(diào)神大論》曰：“冬三月，此謂閉藏，水冰地拆，無擾乎陽。”因?yàn)槎鹃}南沒有暖氣，冬天閩南人均是以體內(nèi)的陽氣以溫煦自身，擾動的是自身的陽氣，因此損傷了自身的真陽。所以只要對癥，不分地域，該用附子就用，只是劑量的問題罷了。

2. 2 附子的用法用量 善用附子者，必須十分了解附子的藥性，如此使用的時(shí)候才能非常好地控制好附子的毒性，則附子就是一味起死回生的靈丹妙藥。而附子的用藥也是有技巧的。大多數(shù)情況下，少量的附子，尤其是炮附子可以像正常藥一樣，一口氣喝完。但是大量的附子，尤其是生附子，一定要少量頻服［4］。附子的中毒往往是因?yàn)樘^的陽氣一時(shí)進(jìn)入患者體內(nèi)，患者一時(shí)適應(yīng)不了而產(chǎn)生的。只要少量頻服，則陽氣一點(diǎn)一點(diǎn)地進(jìn)入體內(nèi)，一般不會發(fā)生異常的癥狀。因?yàn)槿梭w陽藥和陰藥的吸收有別：陽藥如附子、干姜、人參之屬，陰藥如熟地黃、山茱萸、當(dāng)歸之類。張景岳云：“熟地黃秉靜順之德，為治世良相。人參具生發(fā)之性，為治世良將?！笔斓攸S補(bǔ)益精血，性滋膩，容易助痰濕，其吸收需要人體自身的陽氣。若中陽不足，痰濁內(nèi)生，或者脾胃素虛，運(yùn)化無權(quán)的話，則很難吸收。故而這類藥可以歸于陰藥，其吸收是一個被動的過程。而附子是純陽之體，其味辛性烈，即使人體自身陽氣不足，相對于陰藥而言也可以非常好地吸收。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰靜陽燥，陽生陰長，陽殺陰藏。”陽于陰，永遠(yuǎn)處于主導(dǎo)地位。因此附子的純陽之氣，進(jìn)入人體的過程是一個主動的過程。這類情況在《傷寒論》里可以得到非常好的印證：少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹中痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之《傷寒論·少陰病篇》。對于這種已經(jīng)幾近亡陽患者，脾胃運(yùn)化功能必定也已經(jīng)幾近衰亡。這時(shí)候，附子干姜這種純陽之藥仍然可以進(jìn)入人體而起作用，乃依其陽氣永遠(yuǎn)處于主導(dǎo)地位的屬性。它們進(jìn)入人體，不在乎人體自身陽氣的充足與否，不在于自身脾胃功能的狀態(tài)如何，是一個主動的過程。就是因?yàn)檫@種屬性，附子才可以回陽救逆，人參才可以拯危救脫。

有一點(diǎn)需要闡明的是：不要因?yàn)楦阶佑卸?，或者因?yàn)樵?jīng)中過附子的毒而畏懼附子。附子的毒性其實(shí)人是可以去適應(yīng)的。人對附子都有一個適應(yīng)性，對于附子的使用，可以一點(diǎn)一點(diǎn)地往上加量。比如說炮附子，今天10 g，明天15 g，后天20 g，如此日疊，而疊的時(shí)候同時(shí)囑咐患者少量頻服。當(dāng)疊到某個量的時(shí)候，如果該患者會產(chǎn)生中毒現(xiàn)象，就穩(wěn)定在這個量左右，等到患者適應(yīng)后，再增加。而且為保證安全，可以把炙甘草的劑量也相應(yīng)地增加，有必要的話準(zhǔn)備一杯相應(yīng)劑量的蜂蜜水。當(dāng)然，這都是對于那些真正陽虛的患者而言。筆者以前在服用右歸丸的時(shí)候，并不按照說明書上服用，第一次服用的比較多，所以喉嚨有點(diǎn)痛，但是只是多喝水，并沒有因此減少用量。等到2、3次之后，就不會再出現(xiàn)這種情況了，再把藥量再加上去，不再出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

人對附子適應(yīng)后，附子可以逐量遞增，因?yàn)樾枰獪氐年枤庖矔S著附子用量的增加而增加，近代動物實(shí)驗(yàn)表明，附子的劑量與治療作用，呈明顯的量效關(guān)系［5］也就是說，用的多，回的陽也就多。但是超出一定的范圍，則回陽救逆的功效并不會因?yàn)榱康脑黾佣黾?，反而不良反?yīng)明顯［6］。

3　結(jié)語

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陽化氣，陰成形”“陽氣者，若天與日”。陽氣在生命活動中具有重要的作用，附子乃溫補(bǔ)人體陽氣之品，在溫里藥和補(bǔ)陽藥中具有舉足輕重的地位，根據(jù)不同的配伍，可溫養(yǎng)身體不同部位的陽氣；其雖有大毒，但運(yùn)用得當(dāng)，可治療臨床各種病證，甚至可以起死回生。

參考文獻(xiàn)

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（2014－11－20收稿 責(zé)任編輯：王明）

中圖分類號：R222

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 047

通信作者：蔡華珠（1978. 06—），女，講師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究及教學(xué)、臨床工作，E-mail：999huazhu＠163. com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號：81202613）