西安市兒童醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(西安710003)

張俊珠　齊愛華　黃惠梅▲

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血液灌流治療重癥過敏性紫癜208例療效觀察

西安市兒童醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(西安710003)

張俊珠齊愛華黃惠梅▲

主題詞 紫癜，過敏性/治療兒童 @血液灌流重癥

兒童過敏性紫癜(HSP)是以全身小血管炎為主要病變的血管綜合征，近年發(fā)病呈上升趨勢。我院于2010年4月至2015年5月對(duì)208例HSP患兒應(yīng)用血液灌流(HP)進(jìn)行輔助治療，取得較好效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料選擇我院收治的重癥HSP患兒208例，其中男133例，女75例，年齡3～15歲，平均8±2.5歲，所有患兒臨床表現(xiàn)均有重型皮疹、腹痛、肉眼血便。

2治療方法208例患者均給予禁飲食、抗炎、抗過敏、抗凝及對(duì)癥支持治療，在此基礎(chǔ)上采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA280血液灌流器選用單針雙腔留置導(dǎo)管于股靜脈建立臨時(shí)血管通路(體重≤20kg的患兒選用8F深靜脈置管，體重>20kg的患兒選用11.5F深靜脈置管)進(jìn)行輔助治療。治療前，先用5.0%葡萄糖注射液500ml沖洗灌流器，流量為100ml/min;同時(shí)用手輕拍灌流器以排除氣泡，繼以0.9%的氯化鈉注射液3000 ml(內(nèi)含肝素90mg)沖洗灌流器和管路，流量為200～300ml/min；再將肝素100 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 ml，以200 ml/min閉式循環(huán)20 min，盡量將細(xì)小微粒沖洗，充分濕潤活性炭的炭粒，以保證灌流器充分肝素化；最后用0.9%氯化鈉注射液400ml沖凈管路高濃度肝素。血液灌流時(shí)間為120min，血流量為100ml/min，治療開始時(shí)引血流量為60～90ml/min, 將預(yù)沖液不放掉直接接在靜脈回流端，體重小于30kg的患兒治療開始時(shí)給予生理鹽水500ml快速靜點(diǎn)，以保持血容量的平衡。采用100ml0.9%氯化鈉注射液回血。灌流期間以肝素作為抗凝劑，普通肝素劑量首劑0.5～1.0mg/kg，維持劑量0.3～0.5mg/kg.h，灌流時(shí)間相距24～48h。

結(jié)　果

208例患兒共行血液灌流治療663例次。其中18例行血液灌流5次，187例行血液灌流3次，皮疹逐漸消退，腹痛及血便消失，配合消炎、抗過敏治療，于10～14d病情痊愈。2例血液灌流5次，效果不佳，加用免疫球蛋白400mg/kg·d靜點(diǎn)，連用5d，康復(fù)新保留灌腸，30d后康復(fù)出院。1例在第2次血液灌流時(shí)過敏反應(yīng)嚴(yán)重，被迫中止治療。

討　論

過敏性紫癜是小兒常見疾病。其發(fā)病機(jī)制主要是T、B淋巴系統(tǒng)功能紊亂而致[1]。目前尚無特效治療方法。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)血液灌流治療后患兒臨床癥狀改善明顯，說明血液灌流有很好的臨床使用價(jià)值，與國內(nèi)相關(guān)研究一致[2，3]。血液灌流是借助體外循環(huán)將患兒血液引入到裝有固態(tài)吸附劑的容器中，并在此容器中完成毒物清除的過程，使患兒的血液得到了凈化，疾病得到了有效治療。

患兒在HP治療前采用治療方法多，但臨床效果欠佳，對(duì)于HP治療HSP了解的甚少，表現(xiàn)出既愿意又恐懼的心理；同時(shí)還因血液灌流前需進(jìn)行靜脈置管，屬于有創(chuàng)性操作，患兒的恐懼心理持續(xù)在這一操作過程中，放大了對(duì)疼痛的感覺；再是家長及周圍人對(duì)醫(yī)療操作的擔(dān)憂，會(huì)加重患兒的恐懼心理[4]。因此，我們?cè)谘汗嗔髑皩?duì)患兒及家長應(yīng)詳細(xì)介紹治療方案，安排患兒及家長在血透室外觀摩，使患兒及家長充分了解血液灌流過程，減輕恐懼和焦慮感，以積極的心態(tài)配合治療。

為了保證血液灌流機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，設(shè)專人觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，管道連接是否緊密可靠,并保持最佳通暢位置；灌流期間給予患兒心電、血壓監(jiān)測，每30min檢測一次患兒的體溫、心率、呼吸、血壓變化。由于血液灌流會(huì)使體外循環(huán)血容量增多，易出現(xiàn)心率加快、血壓下降現(xiàn)象；另外，由于吸附劑血液相容性差，易出現(xiàn)過敏現(xiàn)象。本組體重<30kg的患兒在治療開始時(shí)給予生理鹽水500ml靜點(diǎn)預(yù)防低血壓,大多數(shù)效果良好。夏季不開空調(diào)，春秋冬季將室內(nèi)溫度調(diào)至24～26℃，加蓋毛毯，所有患兒未發(fā)生低體溫。因血液凈化過程中需要使用大劑量肝素，特別是使用8F深靜脈置管的患兒，由于導(dǎo)管細(xì)，往往血流不佳，需要加大肝素用量，可使患兒出現(xiàn)不同程度的留置導(dǎo)管周圍出血、滲血或血腫形成，應(yīng)嚴(yán)密觀察。本研究在61～120min時(shí)段出現(xiàn)股靜脈置管處滲血20例，血液灌流結(jié)束后給予壓迫止血、魚精蛋白1∶1中和肝素，同時(shí)靜脈滴注血凝酶后滲血停止。血液灌流過程中，密切觀察管路血液顏色及靜脈壓變化，如血液顏色變黑，靜脈壓過高，有凝血的可能。本研究2例因血流不暢而發(fā)生靜脈壺凝血，給予更換管路，加大肝素劑量后完成治療。

進(jìn)行血液灌流，尤其是小齡兒初次血液灌流時(shí)，患兒與親人隔離，恐懼心理最強(qiáng)。因此，血液灌流過程中護(hù)士應(yīng)多撫觸患兒，采用講故事、看電視等方法分散患兒注意力；同時(shí)讓家長站在血透室門口與患兒對(duì)話，減輕患兒恐懼心理。

治療后應(yīng)做好穿刺部位的護(hù)理。穿刺部位使用3M透明敷料,每天更換，如有出血或滲液及時(shí)更換。也可將回抽血液注射在紗布上，檢查是否有血栓，無血栓后先用生理鹽水10ml封管，最后再用0.03ml 肝素+1.5ml 生理鹽水正壓脈沖式封管。在治療過程中應(yīng)觀察紫癜消退情況及腹痛、血便改善情況。在血液灌流期間，應(yīng)指導(dǎo)患兒臥床休息，指導(dǎo)家長抬高并按摩患兒置管肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。

[1]常紅, 張秋業(yè), 程娜, 等.過敏性紫癜患兒外周血TLR2、TLR4 表達(dá)及其單個(gè)核細(xì)胞與Th1和Th2型免疫應(yīng)答相關(guān)性觀察[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志,2013,33 (11)：839-844.

[2]黃小蘭，王玲.血液灌流治療兒童重癥過敏性紫癜的療效及護(hù)理[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014,11(20)：2940-2944.

[3]顧菁戴，婷 婷.血液灌流治療兒童過敏性紫癜的護(hù)理[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014,22(2)：273-274.

[4]鐘燕蘭，黨西強(qiáng)，何小解，等.血液灌流治療重癥過敏性紫癜的療效及可能機(jī)制[J].中國實(shí)用兒科臨床雜志，2013,28(21)：1625-1628.

(收稿：2016-02-20)

西安市兒童醫(yī)院腎臟科

R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.082