陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科(安康725000)

王化齊　曹善友Δ　張光祥　李　鵬　寧軍強

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解剖鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨外科頸粉碎性骨折48例分析

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科(安康725000)

王化齊曹善友Δ張光祥李鵬寧軍強

目的：探討解剖鋼板內(nèi)固定法對于老年肱骨外科頸粉碎性骨折的治療效果。方法：選取老年肱骨外科頸粉碎性骨折患者48例進行鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，并評價治療效果。結(jié)果：48例患者治療后經(jīng)Neer評分較治療前明顯升高(P<0.05)。治療后29例(60.41%)患者手術(shù)效果評價為優(yōu)； 15例(31.25%)患者手術(shù)效果評價為良，優(yōu)良率為91.66%。結(jié)論：對老年肱骨外科頸粉碎性骨折患者進行解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，可以取得較好的治療效果

主題詞肱骨骨折/外科學(xué)骨折，粉碎性骨折固定術(shù)，內(nèi) @解剖鋼板

肱骨外科頸是解剖學(xué)的薄弱之處，位于肱骨大結(jié)節(jié)到胸大肌止點以上極易發(fā)生骨折，當(dāng)老年患者受到輕微暴力，極易發(fā)生肱骨外科頸粉碎性骨折[1]。目前臨床上對于肱骨外科頸骨折的治療方法有傳統(tǒng)的保守治療和手術(shù)治療兩種方式，保守治療對于輕度的骨折復(fù)位效果較好，但治療周期較長，患者伴有長期的持續(xù)性疼痛，嚴(yán)重影響患者日常生活，且對于三部分和四部分的骨折，復(fù)位成功率較低，僅為10%[2]；手術(shù)治療可以有效保護患處血運暢通并且使損傷部位達到良好的復(fù)位和固定效果。本研究采用采用解剖鋼板內(nèi)固定的方式用于老年肱骨外科頸粉碎性骨折的治療，取得較好效果，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1一般資料選取2010年1月至2015年1月在我院就診的老年肱骨外科頸粉碎性骨折患者48例，其中男23例，女25例，年齡56～79歲，平均64.32±3.36歲，48例粉碎性骨折患者中，患者合并肩關(guān)節(jié)脫位10例，合并肩關(guān)節(jié)半脫位2例，合并其他部位損傷7例，合并其他部位骨折5例，48例骨折患者中低能量損傷27例，高能量損傷21例。按Neer骨折分類法分類：兩部分骨折10例，三部分骨折20例，四部分骨折18例；其中10例骨折斷端壓縮嚴(yán)重。

2入選標(biāo)準(zhǔn)48例患者均經(jīng)X射線檢查確診為肱骨外科頸部粉碎性骨折，患者骨塊發(fā)生明顯的移位。所有患者及家屬均簽署知情同意書，表示對研究內(nèi)容充分知情并自愿參與，同意堅持并完成治療過程。

3手術(shù)方法手術(shù)時采用聯(lián)合臂叢、頸叢麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患者肩部使用軟枕，預(yù)留牽引帶于腋窩處，用于術(shù)中牽引復(fù)位。在患者肩前部取長度約為10cm左右的切口，自胸大肌、三角肌間隙進入，將三角肌向外側(cè)牽拉，注意保護好頭靜脈并將其向內(nèi)側(cè)牽拉，根據(jù)手術(shù)需要可將旋肱前動、靜脈結(jié)扎，將肱骨近端的骨折端暴露[3]。根據(jù)損傷情況適當(dāng)對肱骨外科頸內(nèi)側(cè)骨膜剝離，盡量減少對前外后側(cè)處骨膜的剝離，以利于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位的進行為準(zhǔn)。在內(nèi)側(cè)骨膜剝離的過程中，要對肩袖仔細檢查，觀察是否有撕脫或者破裂發(fā)生。用事先預(yù)留的牽引帶與上肢中位對抗?fàn)恳?，對于骨折情況進行觀察判斷，用克氏針將骨折端臨時固定，用C型臂X線機對骨折部位的復(fù)位結(jié)果進行確定，后將肱骨大結(jié)節(jié)暴露在手術(shù)切口處，放置肱骨近端解剖鋼板于肱骨結(jié)節(jié)間溝后側(cè)1cm處，鋼板上緣與大結(jié)節(jié)頂端的距離約為0.5cm,對于鋼板的貼服性進行觀察，若骨折端無位移，則可以進行鉆孔固定鋼板，為減少鉆孔造成的骨量流失及對軟骨面的損傷，鉆頭采用反向低速轉(zhuǎn)動。常用4～5枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定，后逐層關(guān)閉切口[4]。

4術(shù)后處理術(shù)后患肢用三角巾懸掛固定，輕度粉碎性骨折患者麻醉蘇醒后可以進行輕度的肘腕關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，術(shù)后3d肩關(guān)節(jié)可以進行“鐘擺樣”運動；術(shù)后1周進行肩部的主動外展、上舉等訓(xùn)練，防治肌肉萎縮、關(guān)節(jié)黏連等的發(fā)生。對于嚴(yán)重粉碎性骨折或者進行缺損植骨手術(shù)的患者，肩部外展、上舉等運動應(yīng)在術(shù)后兩周后進行[5]。術(shù)后4～6周根據(jù)恢復(fù)情況酌情進行持重肌力練習(xí)，肩關(guān)節(jié)功能在術(shù)后6～12周內(nèi)逐步恢復(fù)。

5效果評分標(biāo)準(zhǔn)采用Neer骨折評分標(biāo)準(zhǔn)對患者治療前后進行評價[6]，總分為100分，其中35分為主觀疼痛指標(biāo)、30分為日常生活能力評分、25分為客觀肩關(guān)節(jié)活動度、10分為解剖復(fù)位效果評分。根據(jù)患者得分不同，將其分為優(yōu)、良、可、差四個等級，優(yōu)為得分90～100分；良為得分80～89分；可為得分70～79；差為得分小于70分者。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/48×100%。

6統(tǒng)計學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理和分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)　果

1患者手術(shù)情況48例患者手術(shù)平均時間73.72±13.20min；平均出血量273.25±18.32ml；術(shù)后平均住院時間10.73±4.32d；術(shù)后骨折愈合平均時間118.35±31.49d；術(shù)后對患者關(guān)節(jié)活動度進行測定評價顯示：前屈活動度159.31±12.42度；后伸活動度48.32±8.30度；外展活動度125.32±22.39度；內(nèi)收活動度98.93±18.43度；外旋活動度67.30±13.22度；內(nèi)旋活動度47.42±14.44度。

2患者術(shù)后療效評價治療前48例患者Neer評分為33.39±4.62分，治療后，48例患者Neer評分為80.43±4.32分，較治療前患者Neer評分明顯提升(P<0.05)。治療后29例患者手術(shù)效果評價為優(yōu)，占60.41%；15例患者手術(shù)效果評價為良，占31.25%；3例患者手術(shù)效果評價為可，占6.25%；1例患者手術(shù)效果評價為差，占2.09%，優(yōu)良率為91.66%。在研究中，48例患者未發(fā)生感染、內(nèi)固定鋼板斷裂或松動、肱骨頭壞死、畸形愈合、肩峰撞擊癥、骨化性肌炎等。

討　論

肱骨外科頸骨折是指骨折發(fā)生在肱骨大結(jié)節(jié)到肱骨干胸大肌止點之間的一類損傷[7]。此部分由于解剖學(xué)的薄弱處，常易發(fā)生骨折的危險，老年人又由于骨膠原和鈣的流失，易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增加了肱骨外科頸發(fā)生骨折的風(fēng)險，當(dāng)患者受到輕微暴力的作用，易造成肱骨外科頸粉碎性骨折[8]。對于老年的肱骨外科頸骨折合并骨質(zhì)疏松、肩袖損傷及大結(jié)節(jié)骨折者，若患者的骨折得不到良好的復(fù)位，極易造成結(jié)節(jié)間溝處平整破壞，肩周粘連、肱二頭肌肌腱炎等疾病的發(fā)生，嚴(yán)重甚至?xí)绊懙交颊哒ｊP(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

老年患者由于年體弱，且常伴有其他并發(fā)癥，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為不宜進行手術(shù)治療，所以多數(shù)老年患者發(fā)生肱骨外科頸骨折常采用保守治療方法，但由于治療周期較長，患者伴有長期持續(xù)性疼痛，給患者的日常生活帶來不便，且保守治療對于三部分和四部分的骨折，復(fù)位效果的成功率約為10%[9]：有文獻報道[10]：對于無顯著手術(shù)禁忌證的患者，采取手術(shù)治療是較為安全合適的治療方式。且其對于肱骨外科頸粉碎性骨折患者實行解剖鋼板內(nèi)固定，不僅可以牢固固定骨折端，準(zhǔn)確復(fù)位骨折端，而且患者疼痛癥狀在術(shù)后3d得到緩解，相較傳統(tǒng)的保守治療，顯著改善了患者的痛苦[11]。對于肱骨外科頸骨折，臨床上復(fù)位方式主要有以下幾種：復(fù)位經(jīng)皮穿針固定、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[12]。經(jīng)皮穿針復(fù)位法不適宜用于骨質(zhì)疏松、肱骨近端復(fù)雜骨折者；臨床相關(guān)治療顯示[13]:閉合穿針對于腋神經(jīng)前支、頭靜脈、肱二頭肌長頭肌腱具有嚴(yán)重的損害。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于四期老年骨折患者的治療[14]。切開復(fù)位內(nèi)固定常采用螺釘、鋼板、張力帶鋼絲等作為植入材料。手術(shù)治療的目的是使損傷部位最大限度達到解剖學(xué)復(fù)位并對肱骨頭血液循環(huán)起到保護的作用[15，16]本研究中，我院采用解剖鋼板內(nèi)固定的方式用于老年肱骨外科頸粉碎骨折的治療，取得較好的效果。研究結(jié)果表明:有29例患者手術(shù)效果評價為優(yōu)，且未發(fā)生感染、內(nèi)固定鋼板斷裂或松動、肱骨頭壞死、畸形愈合、肩峰撞擊癥、骨化性肌炎等。說明治療安全性較高，具有一定可行性。

本研究采用鋼板作為內(nèi)部的植入物，因其不僅適應(yīng)肱骨外科頸部解剖學(xué)特征[15]，且與骨皮質(zhì)間密切貼合，不會對關(guān)節(jié)正?；顒釉斐捎绊?。在解剖鋼板使用松質(zhì)骨螺釘和皮質(zhì)骨螺釘增加鋼板內(nèi)固定的穩(wěn)定性，減少患者的痛苦。術(shù)后進行適當(dāng)?shù)腻憻?，可以使患者肩關(guān)節(jié)功能及早恢復(fù)正常[10]。

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(收稿：2016-03-20)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.048

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