程愛花

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·診治分析·

胃腸道手術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病患者的臨床診治分析

程愛花

目的 分析胃腸道手術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病患者的臨床診治情況。方法 回顧性分析2011年1月—2016年1月邯鄲市人民醫(yī)院收治的10例胃腸道術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥、治療方法、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診斷依據(jù)及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 10例患者術(shù)后10～25 d發(fā)生韋尼克腦病，平均時(shí)間為(15.2±5.1)d。8例患者早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀，后期出現(xiàn)嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙；5例患者出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力下降、眼肌震顫；3例患者出現(xiàn)站立及步態(tài)不穩(wěn)等共濟(jì)失調(diào)癥狀；2例患者出現(xiàn)典型“三聯(lián)征”(眼球震顫、精神異常、共濟(jì)失調(diào))。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示電解質(zhì)紊亂4例；既往無糖尿病史患者出現(xiàn)血糖升高1例；6例患者行腦電圖檢查示廣泛性慢波活動(dòng)增多；10例患者行顱腦MRI檢查，其中8例提示乳頭體縮小，丘腦內(nèi)側(cè)、第三腦室、第四腦室及中腦導(dǎo)水管周圍出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱異常高信號(hào)，2例患者未見明顯異常。以患者臨床癥狀和體征、顱腦MRI檢查結(jié)果及予以維生素B1治療后轉(zhuǎn)歸情況作為韋尼克腦病的診斷依據(jù)。治療后10例患者臨床癥狀和體征均改善；出院后隨訪5～60 個(gè)月，其中9例患者完全恢復(fù)且無復(fù)發(fā)，1例患者出現(xiàn)逆行性遺忘。結(jié)論 胃腸道手術(shù)后患者易并發(fā)韋尼克腦病，臨床應(yīng)予以重視，同時(shí)應(yīng)早期補(bǔ)充維生素B1以免出現(xiàn)不可逆性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

韋尼克腦??；消化系統(tǒng)外科手術(shù)；診斷；治療結(jié)果

程愛花.胃腸道手術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病患者的臨床診治分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(10)：81-83.[www.syxnf.net]

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韋尼克腦病是一種代謝性腦病，其發(fā)病機(jī)制為維生素B1缺乏導(dǎo)致神經(jīng)元能量代謝障礙，慢性酒精中毒、營養(yǎng)不良、胃腸道手術(shù)等均可造成維生素B1缺乏，從而誘發(fā)韋尼克腦病[1]。韋尼克腦病的典型臨床表現(xiàn)為眼球震顫、精神異常、共濟(jì)失調(diào)“三聯(lián)征”；若治療及時(shí)，患者多可恢復(fù)，反之則會(huì)出現(xiàn)不可逆性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重時(shí)甚至造成患者死亡。臨床研究表明，韋尼克腦病患者病死率為10%～20%[2]。韋尼克腦病患者出現(xiàn)典型“三聯(lián)征”者不常見，故易發(fā)生漏診、誤診，延誤患者的治療[3]。目前，臨床對(duì)確診或疑似韋尼克腦病的患者主要予以維生素B1治療，但治療效果不理想，且由于患者缺乏維生素B1，當(dāng)予以大量葡萄糖溶液和激素時(shí)會(huì)導(dǎo)致三羧酸循環(huán)障礙，從而加重患者病情。本研究旨在分析胃腸道手術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病患者的臨床診治情況，為臨床早期診斷治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2016年1月邯鄲市人民醫(yī)院收治的胃腸道術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病患者10例，符合歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟發(fā)布的“韋尼克腦病的診斷、治療和預(yù)防指南”[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)臨床癥狀、體征、基礎(chǔ)疾病及顱腦MRI檢查結(jié)果確診為韋尼克腦病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有血管性癡呆、眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)等患者；(2)有酗酒史、精神疾病患者；(3)臨床資料不完整，會(huì)影響本研究結(jié)果患者。10例患者中男6例，女4例；年齡27～81歲，平均年齡(57.2±8.0)歲；胃癌4例(行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)2例，行腹腔鏡下全胃切除術(shù)1例，行開腹遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)1例)，結(jié)腸癌4例(行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)3例，行開腹左半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)1例)，腸梗阻1例(行回腸部分切除術(shù))，膽囊結(jié)石并膽囊炎1例(行腹腔鏡下膽囊切除術(shù))；術(shù)前不能進(jìn)食患者2例，不能進(jìn)食時(shí)間分別為7 d、12 d；患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例(吻合口漏4例、十二指腸殘端漏1例、胃排空功能障礙1例、炎性腸梗阻1例)，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥3例。所有患者圍術(shù)期禁食期間均予以全胃腸外營養(yǎng)支持，且未補(bǔ)充維生素B1。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 由專人查閱所有患者病歷資料，并收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥、治療方法、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診斷依據(jù)及轉(zhuǎn)歸。

1.2.2 治療方法 對(duì)確診或疑似韋尼克腦病的患者予以維生素B1100～400 mg/d，靜脈滴注或肌肉注射，連續(xù)治療14 d。治療期間注意維持患者體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，同時(shí)補(bǔ)充其他維生素，并根據(jù)患者臨床癥狀予以對(duì)癥治療；靜脈滴注維生素B1時(shí)應(yīng)減少葡萄糖溶液的用量；胃腸道功能已恢復(fù)的患者應(yīng)鼓勵(lì)其盡早進(jìn)行胃腸道進(jìn)食。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀和體征 10例患者術(shù)后10～25 d發(fā)生韋尼克腦病，平均時(shí)間為(15.2±5.1)d。8例患者早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀(幻視、記憶力下降、定向能力障礙等)，后期出現(xiàn)嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙；5例患者出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力下降、眼肌震顫；3例患者出現(xiàn)站立及步態(tài)不穩(wěn)等共濟(jì)失調(diào)癥狀；2例患者出現(xiàn)典型“三聯(lián)征”。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示電解質(zhì)紊亂4例，其中低鈉血癥3例、低鉀血癥1例；既往無糖尿病病史患者出現(xiàn)血糖升高1例；6例患者行腦電圖檢查示廣泛性慢波活動(dòng)增多，其中中度3例、輕度3例；10例患者行顱腦MRI檢查，其中8例提示乳頭體縮小，丘腦內(nèi)側(cè)、第三腦室、第四腦室及中腦導(dǎo)水管周圍出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱異常高信號(hào)，2例患者未見明顯異常。

2.3 診斷依據(jù) 以患者臨床癥狀和體征、顱腦MRI檢查結(jié)果及予以維生素B1治療后轉(zhuǎn)歸情況作為韋尼克腦病的診斷依據(jù)，具體如下：(1)患者圍術(shù)期均禁食，予以全胃腸外營養(yǎng)支持，未補(bǔ)充維生素B1；(2)臨床表現(xiàn)為眼球震顫、精神異常、共濟(jì)失調(diào)典型“三聯(lián)征”；(3)顱腦MRI檢查示韋尼克腦病特征性改變；(4)經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診排除顱腦病變、精神病史等其他原因引起上述癥狀者；(5)予以維生素B1治療后患者病情好轉(zhuǎn)。

診斷過程：患者術(shù)后予以全胃腸外營養(yǎng)支持時(shí)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀、眼征表現(xiàn)或共濟(jì)失調(diào)等，臨床醫(yī)師根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、血糖、肝功能指標(biāo)、顱腦MRI及CT檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，同時(shí)聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，排除肺性腦病、低血糖、肝性腦病、腦血管意外后高度懷疑韋尼克腦病，予以維生素B1治療后患者病情好轉(zhuǎn)，遂確診為韋尼克腦病。

2.4 轉(zhuǎn)歸 治療后10例患者臨床癥狀和體征均改善；患者出院后隨訪5～60 個(gè)月，其中9例患者完全恢復(fù)且無復(fù)發(fā)，1例患者出現(xiàn)逆行性遺忘。

3 討論

韋尼克腦病是一種由維生素B1缺乏引起的代謝性腦病。維生素B1不能在人體內(nèi)合成，需通過外源性補(bǔ)充以維持人體的生理代謝需求，故維生素B1攝入不足或吸收障礙均可引起維生素B1缺乏，從而誘發(fā)韋尼克腦病。慢性酒精中毒是導(dǎo)致韋尼克腦病的最常見原因之一，近年調(diào)查顯示，其他病因引起的韋尼克腦病呈逐年上升趨勢(shì)[5]。韋尼克腦病患者輕及時(shí)補(bǔ)充維生素B1多可完全康復(fù)，但由于患者典型臨床表現(xiàn)不常見，易發(fā)生誤診，會(huì)延誤治療，本研究分析總結(jié)了韋尼克腦病的臨床特征，為其早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療提供參考。

本研究回顧性分析10例胃腸道手術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病患者的臨床資料，其僅2例患者出現(xiàn)典型“三聯(lián)征”，與何軍民等[6]研究結(jié)果一致。提示韋尼克腦病患者出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)者較少，是臨床早期診斷的難點(diǎn)之一。本研究中8例患者顱腦MRI示丘腦內(nèi)側(cè)、第三腦室、第四腦室以及中腦導(dǎo)水管周圍出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱異常高信號(hào)，可作為診斷韋尼克腦病的重要依據(jù)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7]。提示胃腸道術(shù)后予以長時(shí)間全胃腸外營養(yǎng)支持的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)行顱腦MRI檢查，以免延誤診療。

維生素B1可參與機(jī)體的糖代謝，當(dāng)人體缺乏維生素B1時(shí)會(huì)導(dǎo)致三羧酸循環(huán)障礙，抑制ATP合成及細(xì)胞的新陳代謝，造成細(xì)胞功能障礙；另外，三羧酸循環(huán)障礙使丙酮酸不能被氧化，大量酸性物質(zhì)在腦組織中堆積可引發(fā)酸中毒、細(xì)胞腫脹及功能障礙，最終導(dǎo)致細(xì)胞變性、凋亡[8-9]。本研究患者圍術(shù)期均禁食，且予以胃腸外營養(yǎng)支持時(shí)未補(bǔ)充維生素B1，故并發(fā)韋尼克腦病。因此，預(yù)防韋尼克腦病的關(guān)鍵在于重視補(bǔ)充維生素B1。胃腸道手術(shù)后予以全胃腸外營養(yǎng)支持的患者是韋尼克腦病發(fā)病的高危人群，尤其是術(shù)前禁食時(shí)間較長的患者應(yīng)警惕出現(xiàn)維生素B1缺乏。手術(shù)創(chuàng)傷大、發(fā)熱等高代謝狀態(tài)患者由于維生素B1消耗較快，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素B1，以免發(fā)生韋尼克腦病[10-11]；另外，葡萄糖溶液也可加速維生素B1的消耗，故臨床醫(yī)生在積極補(bǔ)充維生素B1的同時(shí)應(yīng)避免短時(shí)間大量應(yīng)用葡萄糖溶液[12]。

目前，臨床報(bào)道多強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)對(duì)確診韋尼克腦病的診斷價(jià)值[13]。早期韋尼克腦病的影像學(xué)檢查常無明顯異常表現(xiàn)，因此臨床診斷韋尼克腦病時(shí)不應(yīng)過度依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，當(dāng)胃腸道手術(shù)后患者出現(xiàn)無法解釋的精神、意識(shí)改變，共濟(jì)失調(diào)或眼球震顫時(shí)應(yīng)警惕韋尼克腦病的發(fā)生。本研究中10例患者經(jīng)及時(shí)予以維生素B1治療取得了較好的臨床療效，隨訪中僅有1例患者出現(xiàn)逆行性遺忘。提示韋尼克腦病患者經(jīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素B1可迅速緩解病情，但治療過程中應(yīng)注意減少葡萄糖溶液的用量，以免加重三羧酸循環(huán)障礙，造成病情惡化。

綜上所述，胃腸道手術(shù)后患者易并發(fā)韋尼克腦病，臨床應(yīng)予以重視，對(duì)長期禁食、靜脈營養(yǎng)、術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的高危患者應(yīng)預(yù)防性補(bǔ)充維生素B1，以減少韋尼克腦病的發(fā)生，避免出現(xiàn)不可逆性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

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(本文編輯：李潔晨)

Clinical Diagnosis and Treatment of Wernicke Encephalopathy in Postoperative Patients Treated by Gastrointestinal Surgery

CHENGAi-hua.DepartmentofEmergency，thePeople′sHospitalofHandan，Handan056001，China

Objective To analyze the clinical diagnosis and treatment of Wernicke encephalopathy in postoperative patients treated by gastrointestinal surgery.Methods A total of 10 postoperative patients treated by gastrointestinal surgery who complicated with Wernicke encephalopathy were selected in the People′s Hospital of Handan from January 2011 to January 2016，and their clinical data was retrospectively analyzed，including gender，age，underlying disease，surgical procedures，postoperative complications，therapeutic regimen，clinical symptoms and signs，laboratory examination results，diagnostic basis and treatment outcome.Results The occurrence time of Wernicke encephalopathy was from 10 to 25 days after surgery，average at(15.2±5.1) days.Of the 10 patients，8 cases occurred central nervous system injury symptoms at early stage，occurred disturbance of consciousness(including somnolence and coma) at later stage；5 cases occurred eyeball movement disorder，diminution of vision and eye muscle tremors；3 cases occurred ataxia symptoms(including unstable stand and unstable gait)；2 cases occurred typical triad syndrome(including nystagmus，psychological problem and ataxia).Laboratory examination results showed that，4 cases occurred electrolyte disturbance；1 case occurred hyperglycemia without positive history of diabetes；6 cases received electroencephalogram examination and found generalized slow-wave activity increased；all of the 10 cases occurred craniocerebral MRI examination，thereinto 8 cases found shrink of corpus albicans and bilateral symmetrical abnormally high signal in medial thalamus，ventriculus tertius，ventriculus quartus and peripheral tissues of aqueduct of sylvius，the other 2 cases did not found obvious abnormity.We take clinical symptoms and signs，craniocerebral MRI examination results and treatment outcome of vitamin B1as the diagnostic basis of Wernicke encephalopathy.After 10 days of treatment，all of the 10 patients′clinical symptoms and signs relived；after 5 to 60 months of follow-up，9 out of 10 patients got complete recovery without recurrence，the other 1 case occurred retrograde amnesia.Conclusion Postoperative patients treated by gastrointestinal surgery have high risk of Wernicke encephalopathy，that clinicians should pay more attentions to and timely use vitamin B1at early stage to avoid the irreversible neurological damage.

Wernicke encephalopathy；Digestive system surgical procedures；Diagnosis；Treatment outcome

056001河北省邯鄲市人民醫(yī)院急診科

R 746.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.023

2016-07-03；

2016-10-14)