志強(qiáng) 譯

一例拉布拉多尋回犬無端恐懼行為的診治

志強(qiáng) 譯

一只體重40 kg（88磅）的9歲已去勢拉布拉多尋回犬雜交犬因在聽到較大的噪音（包括一只非洲灰鸚鵡（Psittacus erithacus）模仿煙霧探測器產(chǎn)生的聲音）時(shí)表現(xiàn)出無端恐懼而入院檢查。

一、病史

犬主人表示，該犬于1年前由朋友贈(zèng)與，同時(shí)他還飼養(yǎng)有1只非洲灰鸚鵡。該主人經(jīng)營寵物托管業(yè)務(wù)，該犬會(huì)定期與不同年齡和品種的其他犬接觸。據(jù)該犬前任主人表示，該犬小時(shí)候曾被小孩圍堵于墻角并用煙花恐嚇，導(dǎo)致該犬對煙花產(chǎn)生恐懼。自從來到當(dāng)前主人家后，無論何時(shí)聽到諸如煙花和鸚鵡模仿煙霧探測器的聲音時(shí)，都會(huì)豎起耳朵，并轉(zhuǎn)向聲音來源，同時(shí)低頭并上下?lián)u動(dòng)尾巴。數(shù)秒后，該犬會(huì)轉(zhuǎn)身逃走并破壞性地啃咬前門或后門。當(dāng)其通過犬門時(shí)，它會(huì)跑到外面，啃咬柵欄，并逃走。之后，該犬通常會(huì)坐在主人車旁，但有時(shí)也會(huì)四處徘徊。上次獨(dú)立日期間，該犬啃咬地毯、門和門把手。當(dāng)晚，主人給該犬服用了乙酰丙嗪（劑量未知），雖然當(dāng)時(shí)該犬比較安靜，但在第二天又開始啃咬門，并導(dǎo)致多顆牙齒折斷。

當(dāng)將鸚鵡置于籠內(nèi)（鸚鵡主要在此模仿煙霧探測器的聲音）時(shí)，犬會(huì)非常緊張，并盯著鸚鵡。主人飼喂該犬時(shí)，它還會(huì)看向該鸚鵡。如果鸚鵡發(fā)出聲音，該犬會(huì)立即停止進(jìn)食并跑向門。當(dāng)鸚鵡入睡時(shí)，該犬可安靜進(jìn)食。

主人曾試圖通過外激素霧化器并站于門前來改變該犬的行為，但均無效。主人向該犬發(fā)出“離開”的命令，并于門處向另一犬拋出一裝有玩具鏈的包，會(huì)使該犬暫時(shí)停止啃咬，但之后會(huì)表現(xiàn)出恐懼并逃走。如果主人將手置于該犬耳處，并輕輕撫摸，該犬會(huì)稍微平靜下來，但不會(huì)一直保持平靜。當(dāng)鸚鵡發(fā)出較大噪音時(shí)，主人將其置于另一房間，使鸚鵡在夜間發(fā)出較大噪音的頻率降低了80%～90%。當(dāng)主人發(fā)現(xiàn)該犬變得不安并走向門時(shí)，會(huì)向犬扔一玩具球，同時(shí)鼓勵(lì)鸚鵡“唱歌”，這會(huì)最大限度降低犬焦慮的程度。

與此同時(shí)，主人給予該犬多種藥物進(jìn)行嘗試治療。最初，三環(huán)抗抑郁藥阿米替林（1.88 mg/kg，口服，每12小時(shí)1次）似乎可以降低該犬的焦慮程度，但2個(gè)月后，似乎已無療效。阿扎哌隆類藥物丁螺旋酮（0.38 mg/kg，口服，每12小時(shí)1次，連用1個(gè)月）無效。還嘗試給予苯二氮卓類藥物氯氮?（0.75～1.13 mg/kg，口服，每12小時(shí)1次），但在給藥1周后，該犬對不熟悉犬產(chǎn)生了攻擊性，停止給藥后，攻擊性消失。在首次入院診療時(shí)，該犬未服用任何藥物（包括口服用藥和局部用藥），并飼喂平衡日糧。

二、身體檢查結(jié)果

在檢查室，該犬耳朝后回徘徊了15 min，然后將耳放下。當(dāng)通過音響播放煙花聲音時(shí)，該犬看著音響豎起耳朵，并開始喘息。之后，該犬對音響的嗶嗶聲做出反應(yīng)，耳朝后站立，喘息，朝門走去，并開始徘徊。主人呼喚該犬，雖然該犬轉(zhuǎn)向主人，但仍繼續(xù)徘徊，未對命令做出反應(yīng)。經(jīng)身體檢查，該犬體況評分為6分（范圍為1～9分）。所有犬齒和上頜雙側(cè)第四臼齒已折斷。其他所有身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果未見異常。

三、診斷

犬對噪音產(chǎn)生恐懼反應(yīng)的鑒別診斷包括：噪音恐懼癥、認(rèn)知功能障礙、分離焦慮癥、尋求關(guān)注行為和醫(yī)療原因。根據(jù)該犬在聽到噪音時(shí)的焦慮行為、破壞性和自殘行為，以及在經(jīng)音響播放聲音時(shí)的觀察結(jié)果，診斷為噪音恐懼癥?？紤]到缺乏相關(guān)癥狀以及該行為于該犬年少時(shí)出現(xiàn)，因此排除了認(rèn)知功能障礙。由于分離焦慮癥常與噪音恐懼癥同時(shí)存在，我們也考慮了這一點(diǎn)，但由于該犬不具破壞性且未在單獨(dú)在家時(shí)逃離，所以排除了分離焦慮癥。考慮到軀體反應(yīng)的嚴(yán)重程度和焦慮癥，所以該犬行為也與尋求關(guān)注行為不符?？紤]到身體檢查結(jié)果無異常，因此我們也認(rèn)為不太可能是其他醫(yī)療和神經(jīng)系統(tǒng)原因，但全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清生化檢查和尿檢是排出潛在醫(yī)療原因的第一步。由于懷疑存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還需要做進(jìn)一步的診斷檢查（如磁共振），以確定是否存在顱內(nèi)病變。另外，該犬還存在多個(gè)牙齒折斷。

四、治療

告知主人避免該犬受到噪音刺激以防再次出現(xiàn)恐懼反應(yīng)，并控制再次出現(xiàn)噪音。這包括放置屏風(fēng)來隔開鳥籠，使用棉球當(dāng)作耳塞，并播放音樂來掩蓋不可避免的噪音。如果該犬感到任何不適，可停用棉球。同時(shí)，制定了一套命令響應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)方案，該方案可為該犬創(chuàng)建結(jié)構(gòu)與可預(yù)見性，并教授該犬在遇到麻煩的情況下看向主人。主人教授該犬眼神接觸命令來幫助該犬將注意力集中于她，同時(shí)該命令還可用于將來的系統(tǒng)性脫敏和對抗條件反射方案。以低熱量可口食物作為獎(jiǎng)勵(lì)，以防體重增加。已有研究表明，脫敏、對抗條件反射和外激素可改善與噪音恐懼有關(guān)的行為，但之前外激素未能成功緩解該犬的焦慮。系統(tǒng)性脫敏是指通過逐漸暴露于引發(fā)不良反應(yīng)的刺激源來減輕這種反應(yīng)。對抗條件反射是指通過教授動(dòng)物另一種與不良行為存在競爭性抵觸的行為，來建立一種新的反應(yīng)來代替之前的負(fù)面反應(yīng)或不良行為。此外，還在脫敏和對抗條件反射期間，給該犬佩戴頭箍來更好地加以控制。

強(qiáng)烈建議給予抗焦慮藥物，以及全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清生化檢查和尿檢。該犬主人同意進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，但對使用藥物治療猶豫不決，因?yàn)橹霸撊诜寐鹊?之后表現(xiàn)出了攻擊行為。此外，我們還建議該犬主人去牙科獸醫(yī)處就診來解決該犬牙齒折斷問題。

五、后續(xù)情況及討論

5周后復(fù)查時(shí)，該犬在該鸚鵡周圍變得越來越緊張。每天早上當(dāng)鸚鵡籠上蓋有籠衣時(shí)，該犬會(huì)注視置于鳥籠前的屏風(fēng)后面并停止進(jìn)食；但總的來說不像之前那么焦慮了，主人認(rèn)為這是鸚鵡發(fā)出的噪音較少的原因。該犬已經(jīng)學(xué)會(huì)了眼神接觸命令，并舒適地佩戴頭箍。我們指導(dǎo)該犬主人通過輕聲播放從網(wǎng)站下載的煙霧探測器和煙花聲音來對該犬進(jìn)行脫敏和對抗條件反射，以便在其發(fā)出命令時(shí)讓該犬保持平靜，并對該犬做出回時(shí)用特制犬糧給予獎(jiǎng)勵(lì)。

采集血樣和尿液進(jìn)行分析，除等滲尿、輕微白細(xì)胞減少癥和輕微低鈣血癥檢查外，檢查結(jié)果并無異常。淡粉尿樣檢測呈等滲尿可能是由于在采樣前飲用了大量的水造成的，因此，檢查的第一步就是復(fù)查當(dāng)天犬授粉尿樣的比重。持續(xù)出現(xiàn)等滲尿的原因包括早期腎機(jī)能不全、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退和精神性煩渴。根據(jù)臨床病理檢查結(jié)果，可以將糖尿病、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退、肝功能衰竭、高鈣血癥和低鉀血癥排除在鑒別診斷之外。除存在輕微白細(xì)胞減少癥（輕微淋巴細(xì)胞減少癥）外，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果正常，這可能是由于應(yīng)激造成的。除輕微低鈣血癥外，血清生化檢查結(jié)果也無異常，建議復(fù)查血清總鈣濃度和血清離子鈣濃度。低鈣血癥的鑒別診斷包括：檢查結(jié)果有誤和早期腎機(jī)能不全。不太可能存在原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能不全和腸道吸收障礙，因?yàn)樵撊幢憩F(xiàn)出其他癥狀。建議繼續(xù)監(jiān)測并評估犬低鈣血癥和等滲尿癥。

強(qiáng)烈建議長期給予抗焦慮藥物（如選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑）進(jìn)行治療，該犬主人最初拒絕了，但在最初入院檢查8周后，同意該建議。選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑通過抑制5-羥色胺的重吸收來發(fā)揮作用，從而導(dǎo)致5-羥色胺能神經(jīng)傳遞增多。長期使用該藥物，可減少5-羥色胺受體數(shù)量。在存在特殊焦慮癥的情況下，可以使用選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑，且該藥的不良反應(yīng)比三環(huán)抗抑郁藥要少。雖然該犬主人表示該犬在服用氯氮?后表現(xiàn)出了攻擊性，我們?nèi)蚤_具了一種作用時(shí)間較短的苯二氮卓類藥物——阿普唑侖（0.05～0.075 mg/kg，按需口服，每天最多給藥3次），用于治療快速緩解因不可避免的較大噪音引發(fā)的焦慮癥。給予緩解焦慮用的苯二氮卓類藥物可造成抑制喪失，從而導(dǎo)致攻擊性，但使用阿普唑侖時(shí)的這種風(fēng)險(xiǎn)可能較低，因?yàn)榘⑵愒诘淖饔脮r(shí)間要比氯氮?短，且僅在需要時(shí)才使用，而不是每天都要服用。苯二氮卓類藥物起效迅速，并通過促進(jìn)γ-氨基丁酸（一種中樞神經(jīng)中的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）來發(fā)揮作用。已經(jīng)表明，阿普唑侖和氯米帕明（一種三環(huán)抗抑郁藥）可減少與雷雨恐懼癥相關(guān)的行為。我們對該藥物的不良反應(yīng)（包括攻擊性和鎮(zhèn)靜）和標(biāo)簽外用法進(jìn)行了討論，并在給藥前對肝腎功能進(jìn)行了評估，并考慮了該犬不明原因的等滲尿癥，結(jié)果表明可以給予保守初始劑量的阿普唑侖（該藥通過腎臟排出）。

自首次入院檢查8周后，我們給該犬開具了選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑——氟西?。?.75 mg/kg，口服，每24小時(shí)1次）。這次我們?nèi)匀唤o予保守初始計(jì)量，因?yàn)榉魍∫彩峭ㄟ^腎臟排出的。自首次入院檢查10周后（自給予氟西汀2周后），犬主人表示該犬表現(xiàn)出鎮(zhèn)靜狀態(tài)。選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑的直接作用導(dǎo)致了直接的不良反應(yīng)，受體的脫敏與耐受性和緩解不良反應(yīng)有關(guān)。我們對降低藥量進(jìn)行了討論，但該犬主人決定繼續(xù)給予相同劑量以確定鎮(zhèn)靜作用是否能夠減輕。自首次入院檢查13周后（自給予氟西汀5周后），該犬在鄰居燃放煙花時(shí)會(huì)跑向門，但不會(huì)試圖逃離。在聽到鸚鵡叫聲時(shí)，該犬也會(huì)跑向門，但犬主人可很容易通過發(fā)出命令和獎(jiǎng)勵(lì)美食來讓其掉轉(zhuǎn)方向。

自首次入院檢查17周后，該犬狀況繼續(xù)有所改善，當(dāng)其聽到煙花聲音時(shí)，它會(huì)看向主人，甚至是在主人發(fā)出命令之前。該犬主人表示，當(dāng)時(shí)該犬開始沖向靠近的其他熟悉犬，并露出牙齒。我們建議該犬主人盡量避免這種情況，并再次對降低藥量進(jìn)行討論，但犬主人仍決定維持原給藥量，以確定該犬的攻擊性能否消失。

自首次入院檢查20周后（自給予氟西汀12周后），該犬開始向陌生人人狂吠。為此，一個(gè)月后，開始逐漸降低藥量。犬主人表示，當(dāng)給藥量降至0.5 mg/kg（口服，每日1次）時(shí)，該犬對熟悉犬和陌生人的攻擊性消失。當(dāng)給藥量降至0.25 mg/ kg（口服，每日1次），對犬的鎮(zhèn)靜作用也消失了。對該犬的鎮(zhèn)靜作用似乎存在劑量依賴性，對該犬的最佳劑量僅為文獻(xiàn)中報(bào)道劑量的一小部分。在該犬氟西汀的有效劑量較低，可能是因?yàn)樯踔凉δ苁軗p導(dǎo)致藥物排泄減慢的結(jié)果。給予氟西汀治療4個(gè)半月后，在該犬完全停用氟西汀，但該犬對鸚鵡的焦慮癥也隨著復(fù)發(fā)。

自首次入院檢查7個(gè)月后，再次給予該犬氟西汀（0.25 mg/kg，口服，每24小時(shí)1次）。這種低劑量可有助于緩解犬的噪音恐懼癥但仍保持其警覺，同時(shí)不會(huì)使之產(chǎn)生攻擊性。此外，我們還考慮改用其他選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑或三環(huán)抗抑郁藥，因?yàn)椴煌幬镉锌赡苓M(jìn)一步緩解焦慮癥，而不會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)，但由于不可避免的噪音刺激以及產(chǎn)生攻擊性（考慮到寵物托管業(yè)務(wù)，該犬主人無法容忍）的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)考慮到我們已經(jīng)了解到在低劑量即可起效且不會(huì)引發(fā)攻擊，為此我們?nèi)圆捎梅魍∵M(jìn)行治療。同時(shí)，犬主人繼續(xù)對該犬進(jìn)行脫敏和對抗條件反射。8個(gè)月后，該犬不但可以在鸚鵡發(fā)出聲音時(shí)撿回主人丟出的球，而且還平靜地走出屋外直至鸚鵡安靜下來，同時(shí)沒有任何焦慮跡象。該犬主人從未給予過該犬阿普唑侖。另外，雖然獸醫(yī)多次建議，但該犬主人沒有繼續(xù)治療牙齒折斷，或進(jìn)一步查找低鈣血癥和等滲尿癥的原因。