馬菊花

(青海紅十字醫(yī)院 普外科, 青海 西寧, 810099)

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氣管良性狹窄袖式切除重建治療的護理體會

馬菊花

(青海紅十字醫(yī)院 普外科, 青海 西寧, 810099)

氣管良性狹窄; 袖式切除; 外科; 護理

氣管良性狹窄會導(dǎo)致氣道堵塞，威脅患者生命健康，手術(shù)切除病變氣管再進行氣道重建是較為有效的治療手段。但由于氣道的解剖和功能上的特殊性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多。通過科學(xué)合理的的圍術(shù)期護理，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者恢復(fù)。本研究回顧性分析2011年1月—2013年12月收治的氣管狹窄段袖式切除端-端吻合重建術(shù)患者15例，現(xiàn)將圍術(shù)期護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者15例，男11例，女4例，年齡10～57歲，平均年齡34.5歲?；颊卟〕檀笾略?～4個月，均為實施氣管插管后產(chǎn)生了氣道狹窄，其中11例為常規(guī)手術(shù)氣管插管后發(fā)生的狹窄，4例為搶救性氣管插管后發(fā)生的狹窄；支架植入后出現(xiàn)再狹窄的患者有2例，采用切管切開術(shù)的狹窄后患者有6例；病變部位出現(xiàn)在聲門下方1～3 cm處，病變部位出現(xiàn)在氣管上段的患者有13例，病變出現(xiàn)在氣管中段的有2例，氣管狹窄的長度為2～4 cm; 氣管狹窄程度為2級的患者有9例，氣管狹窄為3級的患者有4例，氣管狹窄為4級的患者有2例。通過喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)有1例患者雙側(cè)聲帶發(fā)生麻痹，其中3例出現(xiàn)單側(cè)聲帶麻痹；吸入性呼吸困難在所有患者中均有出現(xiàn)，誤診為哮喘的有1例患者；發(fā)生術(shù)前肺部感染的患者有8例。針對以上諸多情況，患者在住院后均需要進行化痰、抗感染、加強呼吸道管理等相應(yīng)治療措施。行氣管狹窄切除并端-端吻合重建術(shù)的患者有15例，其中實施橫行氣管切開術(shù)的患者有9例。

1.2 方法

1.2.1 診斷: 根據(jù)患者既往病史，術(shù)前所在的病變部位均通過氣管CT三維重建及纖維支氣管鏡檢查來確定患者狹窄的程度，根據(jù)喉鏡檢查評定患者聲帶麻痹癥狀，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果來選擇敏感抗生素治療。以下為氣管狹窄程度的分級標(biāo)準(zhǔn): 氣道阻塞程度小于70%為1級，阻塞程度70%～90%的為2級，阻塞程度大于90%, 但腔隙仍可見的情況為3級，氣道完全阻塞的為4級。

1.2.2 手術(shù)方法: 頸段氣管狹窄患者13例，手術(shù)方式均采用頸部正中切口；中段氣管狹窄患者2例，行頸部正中切口后加胸骨正中部位切開，游離并充分顯露頸段氣管，然后將氣管狹窄段切除，隨即用3-0無創(chuàng)可吸收線連續(xù)端-端吻合氣管，并將甲狀腺組織及兩側(cè)頸部肌肉包埋于吻合口內(nèi)；同期行氣管切開術(shù)有9例患者，在吻合口下方1～2 cm處的氣管前壁實施橫行切開。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

術(shù)前患者產(chǎn)生不同程度的焦慮和急躁，大多數(shù)患者缺乏手術(shù)相應(yīng)的心理準(zhǔn)備和預(yù)期[1]。入院評估時，醫(yī)護人員應(yīng)詳細了解患者的身體情況及精神狀態(tài)，同時耐心解答患者的提問及顧慮。在患者的康復(fù)期予以支持和鼓勵，護患之間加強交流。護理人員應(yīng)掌握有效的交流方式，與患者的愛好與習(xí)慣相符合，根據(jù)患者自身要求，提供治療和護理方案。及時向患者講解術(shù)前各項檢查的目的及注意事項，適時向患者反饋檢查結(jié)果，根據(jù)患者個人情況有計劃、有步驟進行健康教育。每例手術(shù)方式均有差異，主管醫(yī)生應(yīng)該協(xié)助講解有關(guān)手術(shù)方案。氣管良性狹窄一般多伴有肺部感染，在手術(shù)前進行細菌培養(yǎng)來選擇相應(yīng)敏感的抗生素，強化呼吸道管理可獲得較滿意療效[2]。

2.2 術(shù)中護理

巡回護士在手術(shù)前應(yīng)有目的性地向患者講解手術(shù)相關(guān)知識，使患者對手術(shù)的安全性和必要性有一定程度的了解，穩(wěn)定患者術(shù)前緊張情緒；可在進行麻醉前、輸液過程中對患者加以勸慰。要時刻注意患者的情緒波動和心理變化，及時進行心理勸導(dǎo)，一般采取鼓勵、安慰等語言疏導(dǎo)的方式對患者的注意力進行分散。為了滿足手術(shù)要求，患者需采取不同體位完成手術(shù)過程，遵循體位安置原則。充分暴露相應(yīng)的手術(shù)視野，重要神經(jīng)及血管要避免因被過度牽拉或外展而損傷。術(shù)中密切監(jiān)測生理指標(biāo)如血氣、體溫、電解質(zhì)、SpO2、ECG、MAP和尿量等。負壓吸痰裝置也應(yīng)在術(shù)中準(zhǔn)備好，氣管應(yīng)保持良好通暢。護士在術(shù)中應(yīng)做到積極配合、準(zhǔn)確無誤地將所需物品送達到位，避免人為延誤而對手術(shù)進展造成影響，手術(shù)應(yīng)保證在盡可能短的時間內(nèi)完成。應(yīng)及時更換切除氣管狹窄環(huán)或腫瘤所用的器械，重新消毒后方可再使用。

2.3 術(shù)后護理

分泌物潴留是氣管狹窄患者最常出現(xiàn)的癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生阻塞性肺炎。氣道內(nèi)分泌物的阻塞易導(dǎo)致術(shù)后吻合口炎癥、吻合口瘺、肺部感染以及吻合口狹窄等常見并發(fā)癥[3]。其中，吻合口發(fā)生炎癥是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺以及吻合口狹窄的主要原因[4]。因此，良好的護理工作在氣管病變切除重建術(shù)后顯得十分必要。

2.3.1 預(yù)防痰痂形成: 運用空氣加濕器，使室內(nèi)相對濕度大于70%; 術(shù)后患者在清醒前利用雙層生理鹽水紗布覆蓋患者口鼻，以濕潤空氣，將稀釋痰液的藥物滴入氣管內(nèi)；霧化吸入加地塞米松5 mg和慶大霉素8萬單位的生理鹽水100 mL; 在纖維喉鏡的引導(dǎo)下取出附著于管腔內(nèi)壁的痰痂。

2.3.2 正確吸痰: 保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥需要及時、準(zhǔn)確、安全和有效吸痰。把握吸痰的準(zhǔn)確時機，吸痰次數(shù)過多會刺激氣管黏膜從而產(chǎn)生充血、水腫以及應(yīng)激反應(yīng)，氣管黏膜受到機械性損傷，增加感染風(fēng)險?；颊呖人曰蜓屎聿坑刑跌Q音或因痰潴留引起呼吸不暢時可進行吸痰。選擇合適的吸痰管，吸痰管的外直徑應(yīng)小于氣管套管內(nèi)直徑一半左右，這樣可保證吸痰的同時有空氣吸入肺內(nèi)，減少缺氧癥狀。

2.3.3 氣管套管護理: 氣管套管固定帶應(yīng)柔軟舒適，注意調(diào)整固定帶的松緊度，一般以能放入固定帶與頸部皮膚之間一指為宜。內(nèi)套管保持通暢，固定住內(nèi)套管前外套管，防外套管脫出或氣管黏膜受刺激引起咳嗽；利用2%戊二醛液清洗，浸泡30 min內(nèi)套管滅菌[5]；并在使用前需經(jīng)無菌生理鹽水多次沖洗，清洗表面消毒液，降低消毒液對皮膚黏膜產(chǎn)生刺激。

2.3.4 預(yù)防感染: 全身應(yīng)用1周時間的敏感抗生素。每天細致觀察切口愈合狀況和分泌物顏色，嚴(yán)格無菌操作更換敷料。加強翻身、拍背，鼓勵患者盡快進行鍛煉活動，有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

3 結(jié) 果

頸段氣管良性狹窄13例，中段氣管狹窄2例。本組患者在全部氣管插管術(shù)后發(fā)生了氣管狹窄，均施以狹窄段袖式切除氣管并重建，術(shù)后出現(xiàn)切口感染和氣胸各1例，無肺部感染和吻合口瘺。15例患者均順利出院。隨訪期間，患者均能進行正常的日常活動，無呼吸困難等癥狀發(fā)生，無二次狹窄發(fā)生。

4 小結(jié)

氣管插管術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)氣管良性狹窄[6]，大多數(shù)氣管良性狹窄的患者伴有肺部感染，甚至?xí)l(fā)生明顯的吸入性呼吸困難、發(fā)紺、窒息，患者的生命受到嚴(yán)重威脅。通過合理正確的圍術(shù)期護理可有效減少術(shù)后并發(fā)癥。出院前患者及家屬應(yīng)培養(yǎng)保護呼吸道通暢的意識，患者少做劇烈運動，特別是頭部劇烈擺動；適當(dāng)增加營養(yǎng)，適當(dāng)進行運動鍛煉，及時預(yù)防呼吸道感染；定期復(fù)查，緊急情況下來醫(yī)院就診。

[1] 劉英, 吳蘭笛, 周紅, 等. 急診手術(shù)患者焦慮對生命體征的影響[J]. 中華護理雜志, 1998, 33(11): 661-662.

[2] 何瓊. 嬰幼兒血管環(huán)合并氣管狹窄術(shù)后呼吸道護理對策[J]. 中華護理雜志, 2013, 28(20): 1900-1902.

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[5] 蔡德芳, 李江濤, 鄧惠瓊, 等. 4種方法消毒氣管內(nèi)套管效果比較研究[J]. 南方護理學(xué)報, 2004, 11(12): 50-52.

[6] Pookamala S, Kumar R, Thakar A, et al. Laryngotracheal stenosis: clinical profile, surgical management and outcome[J]. Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery: official publication of the Association of Otolaryngologists of India, 2014, 66(1): 198-202.

2016-08-15

R 473.6

A

1672-2353(2016)24-166-02

10.7619/jcmp.201624064