馬 俊, 付振宇, 孫利國(guó), 張 鴿, 陳永昌, 張 杰

(揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院暨常熟市第二人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 常熟, 215500)

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斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍術(shù)期大出血的防治

馬 俊, 付振宇, 孫利國(guó), 張 鴿, 陳永昌, 張 杰

(揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院暨常熟市第二人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 常熟, 215500)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù); 斜仰臥位; 腎出血; 防治

斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)是上尿路結(jié)石的重要治療方法，臨床實(shí)踐證明其安全有效[1], 但PNL術(shù)中、術(shù)后可能存在致命的大出血。作者分析本院近年來(lái)發(fā)生PNL圍術(shù)期大出血患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2016年1月本院共有24例上尿路結(jié)石患者接受了斜仰臥位PNL, 術(shù)中、術(shù)后發(fā)生大出血。男16例，女8例；年齡29～74歲，平均年齡(60.6±7.8)歲；左側(cè)結(jié)石14例，右側(cè)結(jié)石10例。所有患者均行泌尿系彩超、靜脈尿路造影、泌尿系CT平掃，術(shù)前明確上尿路結(jié)石的位置、大小、腎積水情況及腎臟與周?chē)M織器官的關(guān)系。術(shù)前因基礎(chǔ)疾病服用阿司匹林藥物患者4例，停藥近2周；合并高血壓病9例，糖尿病患者5例，其中高血壓病、糖尿病均有患者3例，術(shù)前血壓、血糖均調(diào)整至正常水平。術(shù)前常規(guī)備紅細(xì)胞懸液800 mL。術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞陽(yáng)性和(或)尿培養(yǎng)陽(yáng)性患者，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥和(或)藥敏結(jié)果給予抗菌藥物治療5 d以上，復(fù)查尿常規(guī)陰性及尿培養(yǎng)陰性方進(jìn)入手術(shù)狀態(tài)。

1.2 手術(shù)方法

24例患者采用腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉下行PNL術(shù)。患者麻醉成功后先取截石位，膀胱鏡下患側(cè)植入輸尿管內(nèi)支架管，保留導(dǎo)尿，膀胱灌注誘導(dǎo)人工“腎積水”。取斜仰臥位(先取仰臥位，在患側(cè)胸部及臀部墊高形成30～45°傾斜角，顯露腰部)，穿刺區(qū)域選擇在11肋間或12肋下，腋后線(xiàn)及肩胛下角線(xiàn)之間，彩超定位下18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，見(jiàn)引流尿液后留置斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器由F8逐級(jí)遞增擴(kuò)張至F18～F24號(hào)，進(jìn)入腎鏡或輸尿管鏡探查腎集合系統(tǒng)和(或)輸尿管上段結(jié)石，鈥激光或超聲碎石、取石，常規(guī)留置腎造瘺管1根。術(shù)后常規(guī)使用靜脈抗菌藥物；臥床休息，適當(dāng)床上活動(dòng)四肢；觀(guān)察導(dǎo)尿管、腎造瘺管顏色變化。

2 結(jié) 果

穿刺通道建立過(guò)程中大出血3例，手術(shù)暫停；碎石過(guò)程中，由于期待取出鄰近腎盞結(jié)石鏡體擺動(dòng)幅度過(guò)大引起大出血19例，手術(shù)暫停；術(shù)中出血不多，返回病房后3 d內(nèi)開(kāi)始反復(fù)較多出血2例。出血患者給予穿刺通道腎造瘺管壓迫、絕對(duì)臥床休息、止血、抗感染等保守治療好轉(zhuǎn)20例，經(jīng)保守治療無(wú)效行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)4例；隨訪(fǎng)6個(gè)月～2年，患者均恢復(fù)良好。

3 討 論

PNL微創(chuàng)手術(shù)并非無(wú)創(chuàng)，由于不能直視下穿刺及腎臟血供特點(diǎn)、腎臟解剖變異等因素，可能導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者危及患者生命[2]。PNL引起的大出血主要包括術(shù)中出血和術(shù)后遲發(fā)性出血兩種情形，做好圍術(shù)期的工作，有助于減少大出血的發(fā)生。

3.1 防止PNL大出血的術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)病史詢(xún)問(wèn)中，要關(guān)注患者有無(wú)出血傾向，如有無(wú)牙齦出血、黑便等；術(shù)前檢查中尤其要重視凝血功能及患者血小板計(jì)數(shù)，對(duì)于凝血功能異?；蜓“逵?jì)數(shù)較少的患者，要給予進(jìn)一步檢查，請(qǐng)血液科會(huì)診，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)取消手術(shù)；對(duì)于服用阿司匹林等抗血小板凝聚藥物的患者，至少停藥物2周，復(fù)查凝血功能正常方可手術(shù)[3]; 國(guó)外學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)，糖尿病和高血壓是影響術(shù)后出血的相關(guān)因素，術(shù)前應(yīng)該使用藥物將相關(guān)疾病控制平穩(wěn)后方再進(jìn)行手術(shù)。本研究收治的大出血患者中，高血壓、糖尿病的相對(duì)較多，盡管作者術(shù)前調(diào)整血糖、血壓在正常范圍，但持續(xù)時(shí)間較短。另外，術(shù)前應(yīng)常規(guī)備足量的紅細(xì)胞懸液，需要用血時(shí)可以保證供應(yīng)，保證手術(shù)安全。

3.2 PNL手術(shù)過(guò)程中的注意要點(diǎn)

有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，穿刺損傷肋間血管、腎實(shí)質(zhì)或靠近腎門(mén)的血管是PNL大出血的常見(jiàn)原因。因此，精準(zhǔn)的腎穿刺路線(xiàn)的確定是手術(shù)成功的保證。常規(guī)靜脈尿路造影及腎臟輸尿管上段CT檢查，特別是上尿路CT三維成像立體感強(qiáng)[6], 對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)、結(jié)石的分布情況及腎盞積水情況與結(jié)石關(guān)系及其與周?chē)M織的解剖關(guān)系等顯示清晰。同時(shí)，腎臟彩色多普勒血流圖可清晰顯示各級(jí)腎動(dòng)靜脈血流[7], 結(jié)合術(shù)中彩超定位，利用整個(gè)手術(shù)穿刺路徑均處于彩超檢測(cè)引導(dǎo)下完成，對(duì)于選擇最佳穿刺目標(biāo)腎盞，制訂精準(zhǔn)穿刺路線(xiàn)提供參考，極大地降低了PNL腎血管醫(yī)源性損傷；另外，術(shù)前“人工腎積水”，有利于穿刺定位，減少反復(fù)穿刺，減少腎損傷；穿刺區(qū)域的選擇在11肋間或12肋下，肩胛下角線(xiàn)與腋后線(xiàn)之間，盡量避開(kāi)肋間血管、選擇腎相對(duì)無(wú)血管區(qū)，杜絕經(jīng)腎乳突穿刺，可減少穿刺損傷；穿刺成功后擴(kuò)張通道的方向應(yīng)沿著導(dǎo)絲與穿刺針?lè)较蛞恢拢徛七M(jìn)，力度適當(dāng)，并注意保護(hù)導(dǎo)絲，擴(kuò)張深度要“寧淺勿深”；同時(shí)，由于穿刺損傷的出血以靜脈血管損傷居多，如果術(shù)中出血較多，及時(shí)終止手術(shù)，采取通道鞘壓迫等方法容易控制[8]。術(shù)中鏡體擺動(dòng)幅度減小，過(guò)大會(huì)機(jī)械地撕破腎實(shí)質(zhì)及腎盞頸，損傷腎段或葉間動(dòng)脈、靜脈引起出血；保持術(shù)中視野清晰，嚴(yán)禁視野模糊，盲目探查，暴力操作，對(duì)于殘留在腎盞頸較小的腎盞結(jié)石或操作角度不佳的腎盞結(jié)石，可選擇第二通道或二期手術(shù)取石，保證患者安全。

3.3 PNL術(shù)后注意事項(xiàng)

絕對(duì)臥床休息，適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)四肢，短時(shí)間內(nèi)避免翻身活動(dòng)；出血較多的患者可給予止血藥物，同時(shí)也要預(yù)防血栓形成[9]; 夾閉并牽引壓迫腎造瘺管，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、傷口敷料色澤、尿液的顏色，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，動(dòng)態(tài)了解血紅蛋白的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)評(píng)估出血量。有文獻(xiàn)[10-11]報(bào)告，感染和出血相互作用，感染容易導(dǎo)致出血，出血容易誘發(fā)、加重感染。因此，給予充分的抗感染治療是必要的。如果出血較多，及時(shí)輸血治療，保證患者生命安全。對(duì)于保守治療效果差的患者，應(yīng)急診行腎動(dòng)脈造影了解損傷出血情況，腎動(dòng)脈選擇性栓塞術(shù)應(yīng)盡早使用[12]。

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2016-09-11

江蘇省常熟市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(csws201507)

孫利國(guó), E-mail: sunliguo2012@sina.cn

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1672-2353(2016)24-092-02

10.7619/jcmp.201624030