盧婷婷　　徐邦浩　　李智賢▲.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院超聲科，廣西南寧　5300；.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽血管外科，廣西南寧　5300

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超聲造影診斷肝破裂的臨床應用研究

盧婷婷1徐邦浩2李智賢1▲
1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院超聲科，廣西南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽血管外科，廣西南寧530021

[摘要]目的評價超聲造影檢查在肝破裂診斷中的臨床應用價值。方法收集2012年12月～2015年6月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的28例肝破裂（包括外傷性和自發(fā)性破裂）超聲造影聲像圖特征。觀察肝損傷的部位及損傷程度，比較常規(guī)超聲與超聲造影對肝破裂診斷準確率，所有病例均由CT及手術證實。結果超聲造影觀察下，19例肝癌患者中8例破裂口未見造影劑明顯移動，破裂口周圍可見積血及血腫，11例破裂口處可見造影劑自破裂口向肝外呈“噴射狀”“泉涌狀”移動；7例外傷性肝破裂患者中3例為肝破裂肝包膜下血腫，肝內(nèi)病灶中央造影全程始終無增強，周邊呈點線狀增強，包膜下血腫全程始終無增強，另4例破裂病灶內(nèi)造影全程中央始終無增強，周邊呈點線狀增強，其中2例破裂口處可見造影劑自破裂口向肝外呈“云霧狀”擴散；2例自發(fā)性肝膿腫破裂患者肝邊緣破裂口處可見造影劑自破裂口向肝外呈“噴射狀”移動。常規(guī)超聲對自發(fā)性肝癌破裂、外傷性肝破裂和自發(fā)性肝膿腫破裂的診斷準確率分別為73.7%、85.7%和100.0%；超聲造影診斷準確率均為100.0%。超聲造影診斷肝破裂的診斷準確率顯著高于常規(guī)超聲，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論超聲造影可實時、動態(tài)地觀察閉合性肝損傷的部位、范圍及是否有活動性出血的情況，對臨床治療具有重要的參考價值。

[關鍵詞]超聲造影；肝破裂；超聲檢查；腹部創(chuàng)傷

肝臟質(zhì)地脆弱，受到外力沖擊時易發(fā)生損傷，肝破裂傷在各種閉合性腹部損傷中占15%～20%[1]。常規(guī)超聲雖然能初步篩查疑有肝損傷的病例，對于檢出腹腔內(nèi)有無游離液體敏感性高，但對于顯示肝臟損傷的部位及損傷的范圍，敏感性較低，并且大部分不能判斷肝組織有無活動性出血存在[2]。本文通過研究28例肝破裂患者超聲造影圖像特征，旨在探討超聲造影診斷肝破裂的臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年12月～2015年6月因外傷及腹痛就診常規(guī)超聲和/或CT檢查懷疑肝破裂的患者28例，其中男20例，女8例，年齡29～68歲，平均（43±3）歲，受傷距就診檢查時間為1～24 h，平均（10±5）h，臨床表現(xiàn)為腹痛、肝區(qū)叩擊痛等。行床旁超聲造影檢查，其中肝癌自發(fā)性、外傷性肝破裂患者19例，單純性外傷肝破裂患者7例，肝膿腫自發(fā)性破裂患者2例。

1.2方法

使用logiqE9彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲及造影時均使用3.5MHz凸陣探頭。超聲造影劑為意大利Braccoon公司的SonoVue，使用前用等滲生理鹽水5mL配制成微泡混懸液。

造影前常規(guī)使用二維及彩色超聲檢查肝臟，對可疑區(qū)域進行重點掃查。儀器進入造影模式后，調(diào)整儀器在合適的狀態(tài)保持不變，囑患者平靜呼吸，經(jīng)肘正中靜脈團注2.4mL超聲造影劑，觀察肝臟及其可疑區(qū)域是否存在活動性出血以及出血的部位、范圍、累及血管，記錄造影全過程并存盤。

1.3統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料以率表示，采用X2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

28例超聲造影診斷肝破裂出血患者均在增強CT及術中得到證實。

2.1常規(guī)超聲檢查影像學表現(xiàn)

19例自發(fā)性肝癌破裂患者肝內(nèi)腫瘤均位于肝臟邊緣，其中5例肝周及腹腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)，診斷為肝癌；10例肝周及腹腔內(nèi)探及液性暗區(qū)，診斷為肝癌肝破裂可能；4例可見部分肝包膜中斷，腫瘤周邊可見混合性回聲團，腹腔內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)，診斷為肝癌肝破裂出血。7例外傷性肝破裂患者肝包膜完整，其中1例肝回聲未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)，診斷為肝回聲未見明顯異常，3例肝表面局部隆起，肝內(nèi)回聲未見明顯異?；芈暎骨粌?nèi)未見明顯液性暗區(qū)，診斷為肝包膜下破裂出血、肝包膜下血腫形成，另3例肝內(nèi)可見片狀不均質(zhì)回聲區(qū)，肝周探及混合性回聲，腹腔內(nèi)可見少量液性暗區(qū)，診斷為肝真性破裂。2例自發(fā)性肝膿腫破裂患者肝包膜完整，腫塊位于肝臟邊緣，腫塊內(nèi)部呈混合性回聲，周圍及腹腔內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)，診斷為肝膿腫并自發(fā)性破裂。

2.2超聲造影檢查影像學表現(xiàn)

19例肝癌患者肝包膜均顯示中斷，腫瘤出現(xiàn)造影劑動脈期迅速增強、門脈期快速退出，呈現(xiàn)“快進快出”特征，腫瘤內(nèi)部肝包膜中斷處下方肝組織出現(xiàn)造影全程始終無增強或呈點線狀增強區(qū)域，其中3例破裂口未見造影劑明顯向肝外移動，破裂口周圍可見積血及血腫（圖1），診斷為肝癌破裂出血、出血停止，5例破裂口處可見造影劑自破裂口向肝外呈“云霧狀”移動，診斷為肝癌破裂出血、持續(xù)性出血（小靜脈出血可能性大），11例破裂口處可見造影劑自破裂口向肝外呈“噴射狀”“泉涌狀”移動，診斷為肝癌破裂出血、持續(xù)性出血（小動脈出血可能性大）。7例外傷性肝破裂患者其中3例常規(guī)超聲肝表面隆起處為肝包膜下血腫，血腫區(qū)未見肝內(nèi)造影劑進入，血腫下方肝組織造影全程呈點線狀增強，診斷為肝包膜下破裂、包膜下血腫形成，另4例肝破裂肝包膜中斷，病灶內(nèi)造影全程中央始終無增強，周邊呈點線狀增強，其中2例破裂口處可見造影劑自破裂口向肝外呈“云霧狀”擴散，診斷為肝真性破裂、持續(xù)性出血（小靜脈出血可能性大），另2例破裂口處未見造影劑向肝外溢出（圖2），診斷為肝真性破裂、出血停止。2例自發(fā)性肝膿腫破裂患者肝包膜中斷，腫塊內(nèi)部呈蜂窩狀、蟲食樣改變增強，呈現(xiàn)“快進慢出”特征，肝邊緣破裂口處可見造影劑自破裂口向肝外呈“噴射狀”移動（圖3），診斷為肝膿腫并自發(fā)性破裂、持續(xù)性出血（小動脈出血可能性大）。

2.3超聲造影與常規(guī)超聲對肝破裂診斷準確率的比較

本研究28例病例中，確診為自發(fā)性肝癌破裂的患者為19例，外傷性肝破裂患者為7例，自發(fā)性肝膿腫破裂患者為2例。常規(guī)超聲對自發(fā)性肝癌破裂、外傷性肝破裂和自發(fā)性肝膿腫破裂的診斷準確率分別為73.7%（14/19）、85.7%（6/7）和100.0%（2/2）。超聲造影對自發(fā)性肝癌破裂、外傷性肝破裂和自發(fā)性肝膿腫破裂的診斷準確率均為100.0%（19/19、7/7、2/2）。超聲造影診斷肝破裂的診斷準確率顯著高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖1　常規(guī)超聲與超聲造影肝癌肝破裂的圖像

圖2　常規(guī)超聲與超聲造影單純外傷性肝破裂圖像

圖3　常規(guī)超聲與超聲造影肝膿腫肝破裂圖像

3　討論

肝臟因其體積較大、位置相對固定、實質(zhì)較脆，易受外力影響破裂出血，而在我國兩廣地區(qū)，原發(fā)性肝癌自發(fā)性、外傷性破裂出血亦常見?？焖?、準確地對肝破裂出血情況進行評估，進而選擇相對合適的治療方法，對挽救患者生命至關重要。目前，臨床診斷肝破裂主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、診斷性腹穿以及常規(guī)超聲、CT等影像學檢查。曾經(jīng)增強CT被認為是診斷肝臟破裂的術前金標準[3]，但因CT體積大、設備固定，對于生命體征不穩(wěn)定患者無法進行床邊檢查，對臨床造成檢查選擇困難。而經(jīng)國內(nèi)外研究表明，超聲對肝破裂出血的診斷符合率與CT相當[4-6]，超聲檢查因其敏感、快速、可重復性及可在床邊進行等多種優(yōu)點，逐漸成為診斷各種肝破裂的首選方法[7-9]。但由于20%的肝外傷患者不伴有腹腔積液[10]，以及對于肝臟損傷的部位、范圍等方面敏感性較低，且較難判斷是否有活動性出血、出血性質(zhì)，致使常規(guī)超聲檢查常常明顯低估肝臟損傷的嚴重程度，不利于臨床實際工作，不被臨床所重視。本研究常規(guī)超聲共漏診6例肝破裂患者，5例肝癌肝破裂患者由于肝包膜完整，肝周及腹腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)，而漏診為肝癌；1例外傷性肝破裂患者因肝回聲未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)而漏診。

隨著超聲技術的發(fā)展，超聲造影檢查可通過觀察肝臟破裂區(qū)造影劑的灌注改變（肝破裂區(qū)域造影全程始終無增強或呈點線狀增強，周圍正常組織增強明顯，增加了破裂區(qū)與正常區(qū)域之間的顯著對比，使破裂范圍估計準確率明顯提高）以及肝臟破裂區(qū)周邊是否有造影劑持續(xù)性外溢、外溢特征來明確診斷肝破裂損傷范圍、破裂出血情況、出血性質(zhì)等[11-12]。因此，超聲造影檢查解決了常規(guī)超聲檢查中對損傷部位、范圍等方面敏感性低，且較難判斷是否有活動性出血等問題，提高了超聲在肝破裂傷中的診斷價值，減少臨床工作難度[13-14]。本研究結果顯示，超聲造影對肝破裂診斷準確率顯著高于常規(guī)超聲（P＜0.05）,該結果與國內(nèi)相關文獻報道一致[15]，進一步驗證了超聲造影在肝破裂診斷中的臨床價值。

由于肝具有肝動脈和門靜脈組成的雙重血供，因此注射超聲造影劑后能顯示動脈期、門脈期和延遲期的不同影像學表現(xiàn)。在肝臟創(chuàng)傷時，超聲造影可清晰顯示肝內(nèi)創(chuàng)傷部位，在動脈期、門脈期和延遲期均為低和/或無增強，與周圍正常肝實質(zhì)分界清晰。根據(jù)損傷部位及創(chuàng)傷程度的不同，通常分為四類[16-17]：①肝腫瘤破裂：肝腫瘤具有豐富的滋養(yǎng)動脈，故可見造影劑自創(chuàng)傷區(qū)向肝外呈“噴射狀”移動。本研究19例肝癌破裂患者，其中3例破裂口未見造影劑明顯向肝外移動，于破裂口周圍可見積血及血腫；5例破裂口處可見造影劑自破裂口向肝外呈“云霧狀”移動（小靜脈出血可能性大）；11例肝癌破裂口處可見造影劑自破裂口向肝外呈“噴射狀”“泉涌狀”移動（小動脈出血可能性大）。②肝包膜下破裂：創(chuàng)傷累積肝包膜時，能清晰顯示包膜破裂口形狀及大小，在肝周積液的襯托下表現(xiàn)為“噴泉”“涌泉”狀，緩慢的滲血表現(xiàn)為“滴水”狀。本組3例外傷性肝破裂血腫下方肝組織造影全程呈點線狀增強。③真性肝破裂：肝實質(zhì)與肝包膜同時破裂。本組病例2例破裂口處可見造影劑自破裂口向肝外呈持續(xù)性“云霧狀”擴散（小靜脈出血可能性大）。④中央型肝破裂：破裂深入肝實質(zhì)以及膽管和血管，破裂范圍可跨越幾個肝段或兩個肝葉，可見肝動脈和門靜脈的放射狀增強特點在損傷區(qū)中斷，且損傷區(qū)增強較正常肝實質(zhì)延遲[18]。

本研究中28例肝破裂患者在常規(guī)超聲檢查下，大部分破裂的肝臟未能顯示肝包膜中斷，未見明顯的肝破裂口，未能明確是否有持續(xù)性出血。但在超聲造影檢查中即使是出血停止的肝臟亦可清晰顯示中斷的肝包膜及累及肝段，并且能觀察到超影劑是否有溢出及溢出方式，進一步判斷肝是否有持續(xù)性出血及出血性質(zhì)。通常肝破裂患者均伴有劇烈腹痛、血壓不穩(wěn)定、血色素下降等情況，予以鎮(zhèn)定、止痛后在臨床醫(yī)生的監(jiān)護下進行床邊超聲造影檢查，有利于對疾病的正確診斷、對病情發(fā)展的觀察，減少因搬動患者引起的出血加重及二次出血等。對于不同傷情的肝破裂傷，臨床可采取不同手段的治療方法，既可減少醫(yī)療成本，也可減少對患者的二次傷害[19-20]。

綜上所述，超聲造影可清晰顯示肝內(nèi)損傷的部位、范圍、是否伴有活動性出血及出血的性質(zhì)，進一步證實了超聲造影在肝臟破裂診斷中有較高的臨床應用價值，為臨床選擇合理的治療方案、觀察病情發(fā)展提供重要參考資料，值得在臨床工作中推廣使用。

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Study on clinical app lication of contrast-enhanced ultrasoound in diagnosis of hepatorrhexis

LU Tingting1XU Banghao2LIZhixian1▲
1.Department of Ultrasound,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China;2.Department of Hepatobiliary Surgery,the First Affiliated Hospital of GuangxiMedical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China

[Abstract]Objective To evaluate clinical application value of contrast-enhanced ultrasound（CEUS）in the diagnosis of hepatorrhexis.M ethods From December 2012 to June 2015,in First Affiliated Hospital of GuangxiMedical University,ultrasound imaging characteristics of 28 patientswith hepatorrhexis(including traumatic and spontaneous rupture) were collected.The injury location and extent of damage were observed.the accuracy of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of hepatorrhexis were compared.All cases were confirmed by CT and surgery.Results Under the observation of CEUS,8 cases of 19 hepatic carcinoma patients with hepatorrhexis showed blood and hematoma around the rupture without significantmovement of the contrast agent,and other 11 cases showed “jet-like”movement of contrast agent form the rupture.3 cases of 7 patientswith traumatic hepatic rupture were liver subcapsular hematoma,which showed no enhancement in the center of lesion and the subcapsular hematoma,but it showed pointed-like enhancement around the lesion.The other cases showed no enhancement in the center of lesion, but 2 cases showed pointed-like enhancement around the lesion and“cloudy”diffusion from the rupture.2 cases of spontaneous rupture showed“jet-like”movement of the contrast agent from the rupture.The diagnostic accuracy rate of conventional ultrasound in hepatic carcinoma hepatorrhexis,traumatic hepatic rupture and spontaneously liver abscess rupture was 73.7%,85.7%and 100.0%;CEUS diagnostic accuracy rate was 100.0%.Diagnostic accuracy of CEUS diagnosis was significantly higher than conventional ultrasound;the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Real-time CEUS can be applied for dynamic observation of the location,extent or active bleeding of liver rupture,which has important reference value for clinical treatment.

[Key words]Contrast-enhanced ultrasound;Hepatorrhexis;Ultrasonography;Abdominal injuries

收稿日期：（2015-09-09本文編輯：蘇暢）

通訊作者▲

[基金項目]廣西創(chuàng)新計劃專項項目（2015CXJHA002）；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題（Z2013051）；廣西工程技術研究中心組建建設任務[2013（353）-38]。

[中圖分類號]R445.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-7210（2016）01（a）-0113-04