王怡丹

摘 要：隨著改革目標“到2020年力爭每個家庭擁有一名合格簽約醫(yī)生”的提出，制度推廣更是被提上實踐日程。本文利用博弈論分析方法從理論層面探討家庭醫(yī)生簽約制度在醫(yī)患矛盾解決中的作用，結(jié)合制度背景與實施現(xiàn)狀，就該制度發(fā)展前景提出思考。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生簽約制度；醫(yī)患矛盾；博弈論

一、家庭醫(yī)生簽約制度的含義

家庭醫(yī)生簽約制度是指通過簽約合同的方式，使每一戶家庭或者每一位居民都與一位具備家庭醫(yī)生資格的全科醫(yī)生建立長期穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，它不僅僅包括疾病的診治，更是一份全方位、全過程的健康護理契約。家庭醫(yī)生簽約制度是醫(yī)療行業(yè)分級診療制度的基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生是基層首診職能的承擔者，負責簽約居民日常疾病發(fā)生時的初次診斷，如需進一步診療，再由家庭醫(yī)生聯(lián)系上級醫(yī)院進行轉(zhuǎn)診。這種分級模式能提高基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率，促進醫(yī)療資源的均衡配置。

家庭醫(yī)生簽約制度的實施可以實現(xiàn)患者分流，不僅能減輕大醫(yī)院的就診壓力、給患者提供便利，也能促進基層醫(yī)療服務(wù)水平的不斷提高。

二、家庭醫(yī)生簽約制度能夠解決醫(yī)患矛盾中的道德風險

醫(yī)患雙方的信息不對稱性所引發(fā)的道德風險使得醫(yī)患矛盾時有發(fā)生。醫(yī)生的道德風險主要體現(xiàn)為“誘導需求”，即通過“大處方”等措施誘導患者進行不必要的醫(yī)療項目，從中獲利。醫(yī)患雙方的行為可以看做一次性不完全信息動態(tài)博弈，正是因為一次性博弈和信息不對稱的原因，才使得醫(yī)生在博弈中始終處于優(yōu)勢一方。

基于博弈論，下面將具體分析醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生原因和家庭醫(yī)生簽約制度形成的重復博弈優(yōu)勢?，F(xiàn)假設(shè)只有醫(yī)生和患者兩方博弈，醫(yī)生可以選擇盡責和不盡責，患者面對醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)，也只有配合和不配合兩種選擇。建立得益矩陣如表1，可以得到四種策略決策。假設(shè)患者接受治療的費用為C，C也構(gòu)成醫(yī)生診治的工資收入；患者接受醫(yī)療診治獲得的健康收益為R，若選擇不配合而不接受醫(yī)療服務(wù)，那么他將承受A的疾病痛苦（假設(shè)能量化）。醫(yī)生盡責時所要消耗的各項成本為B1，不盡責時的成本為B2，B1>B2，并且醫(yī)生盡職時患者可以獲得額外收益為P，而醫(yī)生不盡責時醫(yī)生可以獲得額外收益（包括精力智力資源的節(jié)約和額外利益如商業(yè)回扣的獲得）為Q。根據(jù)以上假設(shè)，得益矩陣如下：

利用劃線法比較各項決策的優(yōu)劣。當醫(yī)生選擇盡責時，患者配合時所獲的收益為R+P-C，將其與不配合時的-A比較，一定有R+P-C>-A，即只要患者接受治療之后的收益為正，則一定有上述結(jié)論。這一結(jié)果是確定的，接受治療之后患者的健康收益大大增加，這也是患者尋醫(yī)的根本目的，否則醫(yī)患關(guān)系便不會發(fā)生。當醫(yī)生選擇不盡責的情況下，患者接受醫(yī)療診治同樣有健康狀況改善的收益，一般情況下，也一定有R-C>-A。除非當醫(yī)生不盡責時患者獲得的健康收益極低，造成患者就診的純損失，這種損失甚至大于因疾病帶來的痛苦，即R-C<-A，此時患者選擇不配合治療，那么醫(yī)患關(guān)系就此終止，不再屬于分析范圍。這也便是這一動態(tài)博弈中患者為何始終處于被動地位的根本原因。

再看當患者選擇配合的情況下，醫(yī)生會如何選擇呢？很明顯，由于B1>B2以及Q>0的前提條件，醫(yī)生會選擇不盡責，此時他不僅還能夠獲得與盡責時同樣的收益，還能節(jié)約精力、智力成本，甚至獲得額外的收益。所以最后的納什均衡決策為：醫(yī)生，患者（不盡責，配合）。在這種行為決策之下，醫(yī)生會將不盡責作為工作常態(tài)，而患者始終處于被動不利地位。

而簽約醫(yī)生制度通過合同規(guī)定雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，實際上它將醫(yī)患關(guān)系的單次博弈轉(zhuǎn)化為長期的重復博弈，能夠有效地緩解醫(yī)患雙方的信息不對稱性，減少道德風險行為的發(fā)生。由于多次博弈，患者可以根據(jù)上一次博弈中醫(yī)生的決策隨時調(diào)整自身的行為，能夠促進雙方博弈地位的平等化。并且長期交流使得醫(yī)生的盡責與否能夠更容易被察覺，患者的健康也能夠得到全方位的保障。具體來說，患者在第一次博弈時會采用觸發(fā)策略，如果醫(yī)生也采取觸發(fā)策略，那么這種相互妥協(xié)就會長期持續(xù)下去，雙方都能從中受益，一旦醫(yī)生違背觸發(fā)策略，那么患者可以在下一次博弈中采取報復行為，或者直接退出博弈，這將使醫(yī)生無法獲得預期收益，顯然這是一種非最優(yōu)的選擇，甚至兩敗俱傷。另外，簽約醫(yī)生實際上是病患信息的“收發(fā)室”，雙方基本不存在直接的金錢往來，醫(yī)療費用由醫(yī)?；?、簽約居民付費和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費等渠道承擔，并且通過“患者自付比例”指標限制家庭醫(yī)生開具《國家基本藥物目錄》之外的藥物，這能夠有效斷絕醫(yī)生尋求額外收入的途徑，能夠進一步規(guī)范醫(yī)生的行為，促進醫(yī)患關(guān)系走上正軌?？梢?，“合作博弈”才是未來醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的方向。

三、制度實施背景與困境

2015年11月25日，備受關(guān)注的《關(guān)于進一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量的指導意見》突破性提出：“到2020年，力爭實現(xiàn)讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生，每個居民有一份電子化的健康檔案。”政策一經(jīng)發(fā)布就遭遇社會各方的激烈討論與質(zhì)疑，從試點結(jié)果看，家庭醫(yī)生制度的實施尚存在較多問題，要在五年內(nèi)完成改革可謂“任務(wù)艱巨”。

家庭醫(yī)生制度在歐美國家已經(jīng)十分成熟與普遍。比如英國，超過90%的居民受到社區(qū)全科醫(yī)生24小時的醫(yī)療保健服務(wù)，除急診外，均由家庭醫(yī)生進行轉(zhuǎn)診。在美國，除上所論，還建立起周密的家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度、市場準入制度和7年一周期的全部家庭醫(yī)生考核制度，一系列的配套措施相當完善。

該制度在中國的實踐最早追溯到2012年在上海市17個區(qū)縣的試點。根據(jù)上海市長寧區(qū)江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年10月至2013年7月的改革數(shù)據(jù)報告來看，改革成效較為顯著。在9個月的實踐中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的覆蓋率達到42.99%，家庭醫(yī)生工作滿意率達97.25%。幾年來，制度紅利不斷延伸，為全國范圍內(nèi)的基本醫(yī)療服務(wù)改革提供了寶貴的經(jīng)驗與借鑒。但隨著試點范圍的不斷擴大以及各個試點地區(qū)的差別經(jīng)濟基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生制度的實施困境也逐漸顯現(xiàn)，主要可以概括為：（1）資金支持匱乏。簽約后，工作量大大增加，而家庭醫(yī)生的收入依然受限于績效工資，財政也尚未進行統(tǒng)一補貼或?qū)ｍ椯Y金支持，使得有些試點地區(qū)出現(xiàn)“徒增工作量不見工資漲”的情況，影響簽約醫(yī)生的積極性。（2）社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺。家庭醫(yī)生的工作以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源為基礎(chǔ)，隨著簽約量增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的短缺狀況愈發(fā)嚴重。比如《目錄》中規(guī)定的藥物，并不能完全在社區(qū)醫(yī)療中滿足，這將直接導致患者對家庭醫(yī)生診治能力的質(zhì)疑，給本身就備受爭議的家庭醫(yī)生“社會信任度”的獲取增添阻礙。（3）全科醫(yī)生人數(shù)缺口大，水平低，建立長效的培養(yǎng)制度勢在必行。當前的簽約醫(yī)生大多由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，只改形式而不變內(nèi)容，民眾笑稱“只簽不約”，導致家庭醫(yī)生簽約制度改革成為一紙空文。（4）配套制度和法律法規(guī)的缺失。家庭醫(yī)生尚無專門的法律保護，難以應(yīng)對頻繁出現(xiàn)的醫(yī)患沖突與訴訟風險，導致群體積極性不高。

可見，家庭醫(yī)生簽約制度的推進絕不應(yīng)當是制度“獨行俠”，配套措施的輔助與完善顯得尤為重要。一味追求改革速度，力求短短五年建立起完善的新制度是否顯得急功近利？改革步伐加快的同時更應(yīng)該注重政策的充實度與可行性，才能避免“空殼制度”現(xiàn)象的發(fā)生。只有在明確現(xiàn)存問題、制定正確方向的基礎(chǔ)上，政策的落實才能真正找到光明出路。

參考文獻：

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