陳曉煜，謝 歡 綜述，印隆林 審校

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072；3.四川醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000)

△通訊作者

乳腺病變的影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)

陳曉煜1，2，謝 歡2，3綜述，印隆林2△審校

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072；3.四川醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000)

乳腺疾病正成為困擾女性的常見病、多發(fā)病，影像學(xué)檢查是乳腺疾病診斷中一種重要的方法。繼鉬靶 X射線攝影、超聲檢查和CT檢查之后，MRI檢查以其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)使其在乳腺病變的診斷中發(fā)揮著日益重要的作用。另外，PET-CT、PET-MRI對(duì)乳腺病變的診斷價(jià)值也受到重視和關(guān)注。本文通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，簡(jiǎn)要介紹了每種影像學(xué)檢查方法在乳腺病變?cè)\斷中的價(jià)值及缺點(diǎn)，為臨床合理選擇恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查方法起到一定的指導(dǎo)作用。

乳腺；腫瘤；影像學(xué)；診斷；評(píng)價(jià)

近年來，隨著國(guó)人生活水平的不斷提高及健康意識(shí)的逐漸增強(qiáng)，乳腺疾病日益成為困擾女性的常見病、多發(fā)病，其中半數(shù)以上為乳腺腫瘤。據(jù)有關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率急劇上升，年增長(zhǎng)率高達(dá)3%～4%，且發(fā)病年齡日趨年輕化[1]。因此，若能早期發(fā)現(xiàn)乳腺病變、及時(shí)鑒別病變的良惡性并采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，?duì)于提高患者生存率、改善患者生存質(zhì)量、避免不必要的手術(shù)損傷有重要意義。影像學(xué)檢查在乳腺病變的早期檢出及鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用。以往的影像學(xué)檢查手段主要采用鉬靶X射線攝影和超聲檢查，被視為“黃金組合”。近年來，MRI軟硬件技術(shù)獲得快速發(fā)展，高場(chǎng)強(qiáng)MRI掃描機(jī)及乳腺專用掃描線圈日益普及，由于 MRI檢查具有很高的軟組織分辨率、能夠多參數(shù)及多序列成像等優(yōu)勢(shì)，加上多期容積動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(Multi phase dynamic contrast-enhanced scanning，DCE-MRI)、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)等新序列的廣泛應(yīng)用，MRI對(duì)乳腺病變的診斷價(jià)值日益突出[2]，可以大大提高乳腺癌早期檢出及鑒別診斷的準(zhǔn)確性。另外，PET-CT、PET-MRI對(duì)乳腺病變的診斷價(jià)值近年來也受到重視與關(guān)注。本文通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，就各種影像學(xué)檢查方法對(duì)乳腺病變的診斷價(jià)值及其優(yōu)缺點(diǎn)做一綜述。

1 鉬靶X射線攝影

雖然乳腺的影像學(xué)檢查方法不斷進(jìn)步，但鉬靶、特別是數(shù)字化鉬靶X射線攝影以其較高的準(zhǔn)確性、高可重復(fù)性、簡(jiǎn)便易行、低廉的價(jià)格以及其在顯示微小鈣化等方面的優(yōu)點(diǎn)，仍被公認(rèn)為乳腺病變影像篩查及診斷的首選方法之一[3]。

在鉬靶X射線片中鑒別乳腺病變的良、惡性主要依據(jù)其各種直接及間接征象[4]。就腫塊影而言，若腫塊的形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈分葉狀、有“毛刺征”或呈多個(gè)結(jié)節(jié)等，一般認(rèn)為其為惡性病變；若腫塊呈圓形、橢圓形或分葉狀且邊緣光滑銳利無(wú)“毛刺征”，周圍組織結(jié)構(gòu)清晰者可診斷為良性病變。鈣化形態(tài)對(duì)乳腺良、惡性病變鑒別有一定價(jià)值，60%～85%的乳腺惡性病變可見微小鈣化灶，多呈簇狀細(xì)沙樣、小桿狀或曲線狀；而良性病變鈣化多呈圓形、卵圓形[5]。一些間接征象，如乳頭凹陷、局部皮膚增厚、腺體結(jié)構(gòu)紊亂、單側(cè)血供增加、腋下淋巴結(jié)腫大等則提示惡性病變[6，7]。

鉬靶(包括數(shù)字化鉬靶)X射線檢查診斷乳腺病變存在敏感性、特異性方面的不足，有一定的局限性，主要包括:①乳腺類型可嚴(yán)重影響觀察結(jié)果:如在萎縮型乳腺中辨別小病灶相對(duì)容易；但在致密型乳腺中，腺體本身密度較高對(duì)病灶有著一定程度的遮蔽，容易導(dǎo)致漏診[8]。②腫瘤生長(zhǎng)部位: 病變?nèi)粑挥谳^高、較深部位，易造成人為因素的漏診，這與技師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有著較大聯(lián)系。③乳腺基礎(chǔ)疾病: 在重度增生的腺體中并發(fā)體積小的惡性腫瘤，存在一定程度的漏診率。另外，乳腺鉬靶X射線攝影存在一定量的輻射。

2 超聲

目前乳腺病變的篩查、診斷常規(guī)會(huì)使用超聲檢查[9]，它包括常規(guī)超聲、超聲彈性成像法等，具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、可反復(fù)進(jìn)行、無(wú)創(chuàng)傷、圖像分辨率較高等優(yōu)點(diǎn)。彩超檢查能夠探查腫瘤內(nèi)部細(xì)小結(jié)構(gòu)，如邊緣光滑程度、有無(wú)毛刺、實(shí)質(zhì)內(nèi)有無(wú)細(xì)小鈣化等；能夠顯示腫瘤內(nèi)部血供情況及周圍組織的侵犯情況[10]；能夠區(qū)分囊、實(shí)性病變；能顯示乳腺X射線攝影所不能顯示的病變，如“近胸壁的腫瘤、腋窩深處的淋巴結(jié)”等。超聲彈性成像可以根據(jù)腫塊的受壓運(yùn)動(dòng)，清晰觀察其與周圍組織的關(guān)系，計(jì)算測(cè)量組織彈性模量，從而有效反映組織變形及組織硬度，為乳腺良、惡性病變的區(qū)分提供信息[11]。Krouskop等曾報(bào)道乳腺內(nèi)不同組織的彈性系數(shù)為:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌>非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌>乳腺纖維化>乳腺>脂肪組織[12]。其在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用主要分為評(píng)分法、比值法和定量法[13]。比值法雖然比評(píng)分法更客觀，但兩者均以彩色彈性圖像為基礎(chǔ)，受壓力與壓放頻率、病灶深度、病灶大小、感興趣區(qū)大小等因素影響，均可能會(huì)影響操作者的判斷。ARFI和SWE定量診斷技術(shù)可直接提供具體量化指標(biāo)，在一定程度上克服了主觀依賴性。近年來，三維超聲成像技術(shù)能提供更為直觀的三維腫瘤信息和對(duì)診斷有重要價(jià)值的冠狀面信息。對(duì)于三維超聲成像技術(shù)與彈性成像技術(shù)的結(jié)合，是否能衍生出更具價(jià)值的診斷技術(shù)，值得進(jìn)一步期待與探討。

超聲檢查也存在一定的局限性:①存在重疊:由于腫瘤組織學(xué)的復(fù)雜性和超聲圖像的特征，良、惡性病變的聲像圖改變存在重疊，易在超聲顯像中出現(xiàn)良、惡性交錯(cuò)現(xiàn)象，從而造成誤診。②整體性差:一些小的或回聲改變不明顯的病灶容易漏診。③對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)聲像特征的判斷有很大的依賴性。④對(duì)無(wú)明顯腫塊的乳腺癌，超聲易漏診。如浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌常具有典型的鈣化灶，但無(wú)明顯的腫塊，超聲易漏診。⑤對(duì)脂肪豐富的乳腺病灶顯示不夠理想。⑥良性病變內(nèi)出現(xiàn)鈣化、膠原化、玻璃樣變和豐富的間質(zhì)細(xì)胞使超聲彈性成像各種分析方法的結(jié)果偏高，造成假陽(yáng)性；惡性病灶內(nèi)部出現(xiàn)壞死液化或某些類型的腫塊組織相對(duì)較軟，相應(yīng)的分析結(jié)果偏低，可造成假陰性等。

3 CT

CT平掃對(duì)乳腺病變的檢出率較低且對(duì)良、惡性病變的鑒別價(jià)值有限，增強(qiáng)掃描則有較大臨床價(jià)值[14]，CT檢查目前多用于觀察有無(wú)胸內(nèi)淋巴結(jié)及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。

乳腺惡性病變因具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，形態(tài)常不規(guī)則、邊緣呈分葉或毛刺狀，增強(qiáng)后多呈不均勻強(qiáng)化，腫塊密度與正常乳腺組織比較可呈等、高、低密度。良性病變大多形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑，增強(qiáng)后多呈均勻強(qiáng)化，腫塊密度多為等、低密度。腫塊的形狀可為圓形、橢圓形，分葉狀或不規(guī)則形，按此順序惡性可能性依次遞增、良性可能性依次遞減[15]。時(shí)間-密度曲線類型對(duì)乳腺良、惡性病變的鑒別診斷有較重要的參考價(jià)值，Ⅰ型曲線大多為乳腺良性病變，Ⅲ型曲線大多為乳腺惡性病變，Ⅱ型曲線良、惡性病變有較多重疊。

CT檢查有如下優(yōu)點(diǎn):①掃描時(shí)間短，一次屏氣即能完成。②對(duì)于致密型乳腺內(nèi)、小乳房?jī)?nèi)或貼近胸壁處的病灶，可以全面準(zhǔn)確顯示病變的位置、范圍及與體表相互關(guān)系。③密度分辨率高，除能清晰顯示乳腺的解剖結(jié)構(gòu)，還能反映病灶的血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)[16]。④掃描范圍大，可清晰顯示乳暈、局部皮膚及前胸壁情況，可同時(shí)顯示有無(wú)腋窩、胸骨旁、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)乳腺癌的術(shù)前分期和治療計(jì)劃的制定提供足夠的信息。⑤CT有時(shí)對(duì)微小鈣化的顯示不如鉬靶X射線檢查，而細(xì)小鈣化有時(shí)可能是早期乳腺癌的唯一征象[17]。⑥多排螺旋 CT 有強(qiáng)大的后處理功能，如薄層掃描后的多平面重建，對(duì)致密型乳腺細(xì)微病變的檢測(cè)精度可達(dá)0.2 cm，明顯優(yōu)于鉬靶X射線檢查。其最大的缺點(diǎn)在于輻射劑量大、檢查費(fèi)用相對(duì)高、對(duì)比劑副作用大等。

4 MRI

MRI檢查具有優(yōu)良的軟組織分辨率及多種成像技術(shù)，不僅可以清晰顯示乳腺病變的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，還能準(zhǔn)確提供病變功能、代謝等方面的信息，在乳腺病變檢測(cè)、鑒別方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，目前已作為較成熟的檢查手段廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的診斷[18]。MRI檢查具體優(yōu)點(diǎn)如下: ①可直接任意三維成像，更加準(zhǔn)確、直觀顯示病灶。②對(duì)致密型乳腺中的病變有著良好的檢出率。③檢查時(shí)采用俯臥位，有專用的乳腺線圈，雙側(cè)乳腺懸垂于其中，雙側(cè)腺體同時(shí)成像，可更好顯示較高、較深位置的病變且可以對(duì)比觀察。④對(duì)多中心、多病灶乳腺癌的檢出更加敏感、準(zhǔn)確。⑤對(duì)受檢者無(wú)放射性損傷。⑥可以反映病變血流灌注情況。因癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，單純細(xì)胞周圍的組織液難以維持癌細(xì)胞生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)條件，導(dǎo)致其周圍的血管增生，故可見相應(yīng)征象，其典型表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化(即環(huán)形強(qiáng)化)，有助于良惡性病變的鑒別。⑦鑒別乳腺囊性和實(shí)性腫物非常敏感[19]。另外，各種新技術(shù)的應(yīng)用可以進(jìn)一步提高M(jìn)RI檢出乳腺病變的敏感性及鑒別良、惡性病變的準(zhǔn)確性。

4.1 MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像、時(shí)間—信號(hào)強(qiáng)度曲線對(duì)乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值 DCE-MRI檢查是在注射磁共振對(duì)比劑前、中、后連續(xù)獲得一系列磁共振圖像，可以活體描述對(duì)比劑進(jìn)入和排出腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)過程，以此觀察病變組織內(nèi)的血管密度、血管通透性和對(duì)比劑進(jìn)入組織細(xì)胞外間隙的多少[20]。惡性腫瘤在生長(zhǎng)過程中，會(huì)分泌血管生成因子促進(jìn)腫瘤毛細(xì)血管的分化及生成[21]，使得惡性腫瘤的血管數(shù)量增加，局部對(duì)比劑流入增加；同時(shí)由于腫瘤血管不成熟，血管壁通透性增加，腫瘤部位對(duì)比劑滲出增加。因此，惡性腫瘤強(qiáng)化程度一般高于良性病灶。良、惡性病變的強(qiáng)化模式及形態(tài)學(xué)特征存在較大的差異性:良性病變形態(tài)多規(guī)則、邊緣無(wú)毛刺、與周圍組織分界清楚、甚至具有完整包膜，多呈卵圓形、圓形或分葉狀，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化常始于中心區(qū)繼而向病灶周邊擴(kuò)散，延遲后整個(gè)病灶呈較均勻強(qiáng)化；多數(shù)惡性病變形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織分界不清楚，呈蟹足樣、星芒狀、針刺樣[22]，內(nèi)部結(jié)構(gòu)欠均勻，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化始于病灶邊緣，呈不規(guī)則環(huán)狀或周邊強(qiáng)化，其周邊強(qiáng)化厚薄不一，并逐漸向中心滲透(即向心性強(qiáng)化)，且強(qiáng)化后信號(hào)不均勻，甚至可見索條樣強(qiáng)化影伸入病灶或與皮膚及胸肌筋膜相連[23]，且病灶中心區(qū)可因出血、壞死等致延遲強(qiáng)化或不強(qiáng)化。

乳腺病變的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線將病灶的血流灌注和流出等情況更直觀化，可準(zhǔn)確反映病灶的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征。強(qiáng)化曲線分為3種類型:上升型曲線(Ⅰ型，即快進(jìn)快出型，120 s內(nèi)出現(xiàn)峰值，其后快速下降，下降幅度大于10%)、平臺(tái)型(Ⅱ型，相對(duì)快速上升，120～240 s時(shí)出現(xiàn)峰值，其后呈平臺(tái)狀)和流出型(Ⅲ型，緩慢上升，無(wú)高峰)。惡性病變以Ⅰ型曲線為主，也可為Ⅱ型曲線，少數(shù)為Ⅲ型曲線[24]；良性病變多為Ⅲ型曲線，少數(shù)也可呈現(xiàn)Ⅱ型曲線，如伴有明顯臨床癥狀的乳腺炎、膿腫等，炎性組織也會(huì)顯示明顯強(qiáng)化，可與惡性病變相混淆[25，26]；正常組織則無(wú)明顯強(qiáng)化。良、惡性病變的強(qiáng)化曲線形態(tài)差異源于與病灶血管系統(tǒng)相關(guān)的結(jié)構(gòu)差異[27]，Ⅰ、Ⅲ型曲線對(duì)良惡性病變的鑒別診斷具有較高的特異性，但對(duì)Ⅱ型曲線尚需結(jié)合其形態(tài)學(xué)等特征[28]。

4.2 DWI、表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC值) 對(duì)乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值 DWI可以反映生物活體組織內(nèi)水分子活動(dòng)的自由度，并可通過測(cè)量ADC值來進(jìn)行量化分析的[29]。組織中水分子活動(dòng)越自由，在DWI圖像上信號(hào)越低、ADC值越大，其影響因素主要與細(xì)胞數(shù)量、液體黏滯度、細(xì)胞內(nèi)外水腫、水分子運(yùn)動(dòng)或流動(dòng)的方向性有關(guān)[30]。在DWI圖像上，正常乳腺中央的纖維腺體部分和周圍的脂肪部分區(qū)別顯著，良、惡性腫瘤與腺體和周圍的脂肪區(qū)別顯著，可準(zhǔn)確分辨病灶邊界。乳腺惡性病灶在DWI上多呈明顯高信號(hào)、良性病變則多呈高或略高于腺體的信號(hào)[31]。研究表明乳腺惡性腫瘤細(xì)胞繁殖旺盛，細(xì)胞密度高，細(xì)胞外容積小，且細(xì)胞生物膜的限制作用和生物大分子對(duì)水分子的吸附作用，共同限制了惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)水分子的擴(kuò)散，因而ADC值較良性病變低[32]。另有大量研究表明乳腺良、惡性病變的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且敏感性較高[33，34]，故ADC值可以作為判斷乳腺良、惡性病變的一個(gè)重要依據(jù)。但DWI圖像空間分辨力相對(duì)較差，解剖細(xì)節(jié)顯示遠(yuǎn)不如增強(qiáng)掃描，難以顯示小病灶，有些腺體組織亦可表現(xiàn)出類似病灶的信號(hào)，故須結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像和ADC值共同診斷。

4.3 磁共振波譜(MRS)對(duì)乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值 MRS可定量檢測(cè)到生物活體內(nèi)各種代謝物和相關(guān)生化信息，從而在分子水平反映組織的病理生理變化，早于組織的病理形態(tài)學(xué)改變[35]。目前臨床應(yīng)用的MRS技術(shù)為1H-MRS、31P-MRS等。1H-MRS具有較高的特異性和敏感性，最常應(yīng)用于MR波譜分析。乳腺1H-MRS主要測(cè)量組織內(nèi)的Cho的含量，惡性腫瘤細(xì)胞增殖旺盛、快速的細(xì)胞分裂導(dǎo)致細(xì)胞增殖加快和膜轉(zhuǎn)運(yùn)增加，代謝水平升高，因而Cho及其它代謝物含量也隨之升高。但一些良性病變由于各種原因在短時(shí)間內(nèi)快速生長(zhǎng)時(shí)，Cho含量也同樣可升高，可見乳腺1H-MRS測(cè)得的Cho峰并不是惡性病變的特異性表現(xiàn)。但大多數(shù)惡性病變生長(zhǎng)速度快，大多數(shù)良性病變生長(zhǎng)速度慢，所以乳腺1H-MRS仍可為乳腺良惡性病變的鑒別提供參考[36]。就病理而言，病灶的大小、壞死、新鮮出血、采樣區(qū)內(nèi)有正常乳腺組織、對(duì)比劑等多種因素均可能對(duì)MRS譜線產(chǎn)生影響[37]；技術(shù)方面，磁場(chǎng)的均勻度可造成波譜峰變形或譜線雜亂無(wú)章，造成化學(xué)位移信息的丟失；另外，患者的不自主運(yùn)動(dòng)也會(huì)影響Cho峰的檢測(cè)。

4.4 MRI聯(lián)合序列應(yīng)用對(duì)乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值 基于上述可知，每種MRI成像技術(shù)都有其優(yōu)缺點(diǎn)，因此必須結(jié)合多種成像技術(shù)對(duì)乳腺良惡性病變進(jìn)行診斷。文獻(xiàn)報(bào)道DWI與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合可提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值[38]，另有文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用 DCE-MRI 和1H-MRS可明顯提高對(duì)乳腺腫塊診斷的準(zhǔn)確性[39]。MRI 檢查同樣存在其無(wú)法避免的缺點(diǎn)與局限性: ①敏感性過高，存在假陽(yáng)性。②對(duì)鈣化不敏感。③動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描得出的病灶早期強(qiáng)化率及其時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線類型存在一定程度的重疊[40，41]，對(duì)MRI表現(xiàn)不典型的病變?nèi)孕杌顧z。④檢查時(shí)間長(zhǎng)、噪聲大。⑤檢查費(fèi)用較高。⑥影像易受呼吸、心臟搏動(dòng)偽影的影響[42]。

5 PET-CT、PET-MRI對(duì)乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值

PET首次報(bào)道于19世紀(jì)70年代，是一種可以反映掃描區(qū)域的生理功能的無(wú)創(chuàng)性核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)。PET-CT、PET-MR分別是 PET與CT和PET與MR的同機(jī)融合，是功能代謝分子顯像與組織結(jié)構(gòu)解剖影像的融合，可對(duì)病灶進(jìn)行更精確的定位和更準(zhǔn)確的定性分析，有利于全面準(zhǔn)確地判斷局部和全身情況，提高了診斷的敏感性等[43，44]。PET-CT、PET-MR依賴于顯像劑，不同的顯像劑可以從不同角度反映組織的活性狀態(tài)，從而為診斷提供參考依據(jù)。顯像劑的種類很多，如核酸、氨基酸、受體等。但18-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)示蹤劑以其對(duì)診斷乳腺癌較高的敏感性和特異性被臨床應(yīng)用所廣泛認(rèn)可[45，46]。

18F-FDG PET-CT、PET-MR應(yīng)用于乳腺癌的機(jī)理在于:惡性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，需要大量的葡萄糖。18F-FDG為葡萄糖的類似物，是臨床最常用的顯像劑，可通過細(xì)胞膜上的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)入細(xì)胞，并可在己糖激酶的作用下生成6-磷酸-18F-FDG，其不能進(jìn)一步代謝而滯留在細(xì)胞質(zhì)中。18F-FDG在乳腺內(nèi)的分布因受蛋白、激素、局部微環(huán)境等不同水平多種因素的調(diào)控和影響，導(dǎo)致不同類型的乳腺癌對(duì)18F-FDG攝取程度不同，但大部分惡性病變18F-FDG 攝取明顯增高[47]。臨床上可通過對(duì)18F-FDG攝取增高和分布進(jìn)行顯像來判斷乳腺癌的惡性程度、部位、大小、形態(tài)和病灶數(shù)目，同時(shí)還可以準(zhǔn)確探測(cè)乳腺癌腋窩、縱隔淋巴結(jié)和肝臟、骨等全身轉(zhuǎn)移灶，因此，PET-CT對(duì)乳腺癌的早期診斷、分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷等具有重要的臨床意義[48]。另外，當(dāng)患者乳腺組織比較致密、重度纖維囊性改變、手術(shù)瘢痕及其他影像學(xué)方法不能明確診斷時(shí)，PET-CT則可發(fā)揮其獨(dú)有的診斷價(jià)值。Meta分析顯示，PET-CT診斷乳腺癌的敏感度為85%～95%，特異性為80%～95%[49，50]。Avril等[51]運(yùn)用SUV半定量分析乳腺腫瘤的18F-FDG攝取值，發(fā)現(xiàn)乳腺良性腫瘤(1.4±0.5)與惡性腫瘤(3.3±1.8)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而關(guān)于PET-MR在乳腺病變?cè)\斷中的應(yīng)用的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)外報(bào)道還較少。

PET的局限性在于: ①病變的檢出率低。影響因素主要有:PET儀器的空間分辨率較低，僅5～8 cm；存在部分容積效應(yīng)，使微小病灶顯示體積偏大而放射性分布減低；病灶與周圍正常組織的放射性本底的比值也常會(huì)影響病變的檢出率[52]。②惡性病灶對(duì)18F-FDG攝取的特異性低，更加靈敏和專一的顯像劑還有待研制。對(duì)于18F-FDG，炎癥、肉芽組織、脂肪壞死、乳汁分泌及一些良性病灶可表現(xiàn)為假陽(yáng)性；生長(zhǎng)緩慢和小的腫瘤可為假陰性；腫瘤殘留細(xì)胞密度低，對(duì)FDG的攝取減低，有時(shí)甚至不攝取，造成假陰性等。③對(duì)于其它示蹤劑應(yīng)用的報(bào)道不多，并缺乏多中心、大樣本的臨床研究。④價(jià)格昂貴。

總之，影像學(xué)檢查在乳腺病變?cè)\斷中發(fā)揮著日益重要的作用，而每種影像學(xué)檢查方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。在臨床工作中應(yīng)注意充分發(fā)揮每種檢查方法的優(yōu)勢(shì)并予以結(jié)合，特別要注意一些新技術(shù)(如MRI功能成像、PET-CT、PET-MRI)的運(yùn)用，提高乳腺病變的早期檢出率及良、惡性病變鑒別診斷的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步提高患者生存率并改善患者的生存質(zhì)量。

[1] 鮑潤(rùn)賢. 中華影像醫(yī)學(xué)(乳腺卷)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:66-75.

[2] Gosein CP，Berman CG，Clark RA，et al.Magnetiereso-nanee imaging of the breast[J].Caneer-Control，2001，8(5):399-406.

[3] 黃永紅，張惠霞，任學(xué)榮.乳腺鉬靶X線片對(duì)乳腺病的診斷價(jià)值[J].罕少疾病雜志，2007，14(4)：33-34.

[4] Glueck DH，Lamb MM，Lewin JM，et al.Two-modality mammography may confer an advantage over either full-field digital mammography or screen-film mammo-graphy[J].Acad Radiol，2007，14(6): 670-676.

[5] 徐金剛，倪洪舉，商謙，等.乳腺鈣化的病理形態(tài)學(xué)研究[J].中華放射學(xué)雜志，1991，25:2561.

[6] 呂亞萍，毛勤香，構(gòu)新華，等.48例乳腺癌的影像特征分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，1: 50-52.

[7] 顧雅佳，汪曉紅，肖勤，等.乳腺導(dǎo)管原位癌及其微浸潤(rùn)的磁共振成像評(píng)價(jià)[J].中華放射學(xué)雜志，2007，41(3): 248-253.

[8] Jessica WT，Edward A.The probably benign assessment[J]. Radiol Clinc North Am，2007，45(5): 773-776.

[9] 羅葆明，歐冰. 改良超聲彈性成像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在乳腺腫塊鑒別診斷中的價(jià)值[J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2006，7(5):90-92.

[10] 王曉然.超聲診斷乳腺良惡性腫瘤的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，3(22):45-46.

[11] 羅建文，白凈.超聲彈性成像的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2005，11(5)：23-31.

[12] Krouskop TA，Wheeler TM，Kallel F，et al. Elasticmoduli of breast and prostate tissues under compression [J]. Ultras Imaging，1998，20(4): 260- 274.

[13] Itoh A，Ueno E，Tohno E，et al. Breast disease: Clinical application of US elastography for diagnosis[J].Radiology，2006，239(2): 341-350.

[14] Miyake K，Hayakawa K，Nishino M，et al.Benign or malignant？ differentiating breast lesions with computed tomography attenuation values on dynamic computed tomography mammography [J]. J Comput Assist Tomogr，2005，29(6):772-779.

[15] 郭啟勇. 實(shí)用放射學(xué)[M]. 第3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:584.

[16] Akash-i TS，F(xiàn)utaitomi T，Sato N，et al. The use of contras-t en-hanced computed tomography before neoadjuvant chemotherapy to identify patients likely to be treated safely with breas-t conserving surgery [J]. Ann Surg，2004，239:238-243.

[17] 劉佩芳. 乳腺影像診斷必讀[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:10.

[18] 趙紅蘭，劉穎，程麗，等.3.0T磁共振在乳腺成像中的應(yīng)用[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2009，7(1): 18-22.

[19] 趙合保，李保衛(wèi).乳腺磁共振成像檢查的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21(8): 10-12.

[20] Macura KJ，Ouwerkerk R，Jacobs MA，et al.Patterns of enhancement on breast MR images: interpretation and imaging pitfalls[J].Rasiographics，2006，26(6): 1719-1734.

[21] 楊開顏，蔣濤.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像與磁共振波譜在鑒別乳腺良惡性腫瘤中的價(jià)值比較[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，8(24):1090-1095.

[22] Nunes LW，Sehnall MD，Orel SG，et al.Breast MRlriiaging:Interpretat；ontnodel[J].Radiology，1997，202(3):833-841.

[23]徐光炎，金瓊英，沈巨峰，等.MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合 DWI 對(duì)乳腺良惡性病變的鑒別[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18(2): 130-133.

[24] Saslow D，Boetes C，Burke W，et al.Russell CA for the American Society Breast Cancer Advisory Group.American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography[J].Cancer J Clin，2007，57:75-89.

[25] 沈玉英，蔡慶，許傳.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI在乳腺疾病良惡性鑒別診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22:1678-168l.

[26] 高佩虹，趙斌，蔡世峰，等.乳腺腫塊動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及高分辯MRI表現(xiàn)與病理相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，15(7):557-561.

[27] Sinkus R，Tanter M，Siegmann K，et al.Breast cancer exhibits liquid-like mechanical properties-a comparative study between MR-Mammography and MR-Elastography[c].Ismrm，2007:963.

[28] Francesco S，Gian MG，Pietro P，et al.Sensitivity of MRI versus mammography for detecti-ng foci of multifocal，multicentric breast cancer in fatty and dense breasts using thewhole-breast pathologic examination as a gold standard[J].AJR，2004，183(4):1149-1157.

[29] 郭勇，王輔林，蔡幼銓，等. 乳腺腫瘤表觀彌散系數(shù)與組織細(xì)胞密度相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2002，10(15):241-244.

[30] Marinic，Iacconic，Giannelli，Metal.Quatitative diffusion-weighted MR imaging in the differential diagnosis of breast lesion[J].Eur Radiol 2007，17(10):2646-2655.

[31] 趙斌，蔡世峰，高佩紅，等.MR 擴(kuò)散加權(quán)成像鑒別乳腺良、惡性病變的研究[J] . 中華放射學(xué)雜志，2005，39(5):497-500.

[32] Sinha S，Lucas-Quesada FA，Sinha U，et a1.In Vivo diffusion-weighted MRI of the breast:pontential for lesion characterization[J].J Magn Reson Imaging，2002，15:693-704.

[33] 趙斌，蔡世峰，高佩虹，等.MR擴(kuò)散加權(quán)成像鑒別乳腺良惡性病變的研究[J].中華放射學(xué)雜志，2005，39(5):497-500.

[34] 郭勇，蔡祖龍，蔡幼銓，等.彌散加權(quán)成像鑒別乳腺良惡性病變的價(jià)值初探[J].中華放射學(xué)雜志，2001，35(2):132-135.

[35] Kalra R，Wade KE，Hands L，et al. Phosphoumoester is associated with proliferation in human breast cancer: a 31 P-MRS Study[J]. J Bri Cancer，1993，67(5):1145-1153.

[36] 馮赟，劉士遠(yuǎn)，王晨光，等.功能 MRI 在乳腺疾病中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2007，41(5)：457-462.

[37] Huang W，F(xiàn)isher PR，Dulaimy K，et al.Detection of breast malignancy:Diagnostic MR protocol for improved specificity[J].Radiology，2004，232(2):585-591.

[38] Pinker-Domenig K，Bickel H，Helbich TH，et al. BI-RADS-based combination of CE-MRI and DWI obviates unnecessary breast biopsies[M]. Chicago: RSNA，2012.

[39] Dorrius MD，Pijnappel RM，van der Weide Jansen MC，et al. The added value of quantitative multi-voxel MR spectroscopy in breast magnetic resonance imaging [J]. Eur Radiol，2012，22 (4): 915.

[40] 劉佩芳，鮑潤(rùn)賢、牛昀，等.乳腺良惡性病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI表現(xiàn)特征與血管生成相關(guān)性的初步研究[J].中華放射學(xué)雜志，2002，36(11):967-972.

[41] Gilles R，Guinebretiere JM，Lucidarme O，et a1.Nonpalpable breast tumors:diagnosis with contrast-enhanced subtraction dynamic MR imaging[J].Radiology，1994，191:625-631.

[42] 孫澤民，王守安.增強(qiáng) MRI 對(duì)乳腺良、惡性疾病鑒別診斷的價(jià)值[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè)，1998，4:221-224.

[43] Cheng JY，Lei L，Xu JY，et al. 18F-fluoromisonidazole PET/CT: a potential tool for predicting primary endocrine therapy resistance in breast cancer[J]. J Nucl Med，2013，54(3): 333-340.

[44] Groheux D，Hindie E，Delord M，et al. Prognostic impact of (18)FDG-PET-CT findings in clinical stage III and IIB breast cancer.J Natl Cancer Inst，2012，104(24): 1879-1887.

[45] Israel I，Mor M，Guralnik L，et al. Is 18F-FDG PET/CT useful forimaging and management of patients with suspected occult recurrenceof cancer[J]. J Nucl Med，2004，45: 2045-2051.

[46] Oriuchi N，Higuchi T，Ishikita T，et al. Present role and future prospects of positron emission tomography in clinical oncology[J]. Cancer Sci，2006，97(12): 1291-1297.

[47] Groheux D，Giacchetti S，Delord M，et al. 18F-FDG PET/CT in staging patients with locally advanced or inflammatory breast cancer comparison to conventional staging[J]. J Nucl Med，2013，54(1): 5-11.

[48]王榮福.PET /CT 腫瘤診斷學(xué)[M].北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007: 223-233.

[49] 王寅中，張瀝，雷軍強(qiáng)，等.雙時(shí)相與單時(shí)相18F-FDG PET / CT 對(duì)乳腺癌診斷價(jià)值的 Meta 分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29(3):415-419.

[50] Li X，Abramson RG，Arlinghaus LR，et al. An algorithm for longitudinal registration of PET/CT images acquired during neoadjuvant chemotherapy in breast cancer: preliminary results[J]. EJNMMI Res，2012，16(1): 62.

[51] Avril N，Menzel M，Dose J，et al. Glucose metabolism of breast cancer assessed by 18F-FDG PET: histologic and immunohistochemical tissue analysis[J]. J Nucl Med，2001，42(1): 9-16.

[52]De Giorgi U.18F-FDG PET / CT findings and circulating tumor cell counts in the monitoring of systemic therapies for bone metas-tases from breast cancer[J].J Nucl Med，2010，51 (8): 1213-1218.

Evaluation of imaging examination of breast lesions

CHEN Xiao-yu1，2，XE Huan2，3，YIN Long-lin2

R814.42；R655.8

B

1672-6170(2016)02-0178-05

2015-06-18；

2015-08-30)