張興露，李 靈

(1.四川醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院皮膚病性病研究所，四川 成都 610000)

△ 通訊作者

惡性黑色素瘤預(yù)后相關(guān)的分子標(biāo)志物研究進(jìn)展

張興露1，李 靈2△

(1.四川醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院皮膚病性病研究所，四川 成都 610000)

惡性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)是一種由于基因激活或者突變誘導(dǎo)的表皮黑素細(xì)胞的腫瘤，是遺傳、體質(zhì)和環(huán)境因素之間相互作用的結(jié)果。MM具有高度侵襲性，是一種最具威脅性的皮膚腫瘤。該病在全球各地的發(fā)病率目前呈逐年遞增趨勢，是皮膚腫瘤中導(dǎo)致死亡的主要原因。雖然分子水平的改變已被認(rèn)為是判斷其進(jìn)展的潛在生物標(biāo)志物，但只有極少數(shù)與預(yù)后相關(guān)的生物標(biāo)志物被驗(yàn)證。本文就近年來與MM預(yù)后有關(guān)的組織學(xué)和血清學(xué)分子標(biāo)志物的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為MM的臨床治療以及預(yù)后判斷提供一定思路。

分子標(biāo)志物；預(yù)后；惡性黑色素瘤

惡性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)是一類起源于神經(jīng)脊黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤。在皮膚腫瘤中，MM的侵襲性和致命性最高。我國是MM的低發(fā)國家，但近年來該病在我國成倍增長，每年新發(fā)病例約2萬例[1]。長期以來，判斷該腫瘤預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)手段一般為組織學(xué)評(píng)估，但因受到醫(yī)師的診斷水平和其他一些主觀因素的影響，對(duì)腫瘤級(jí)別的判斷易產(chǎn)生分歧，且在某些情況下組織學(xué)分級(jí)并不能全面反映MM的生物學(xué)行為。因此，本文從正相關(guān)和負(fù)相關(guān)兩個(gè)方面綜述了近年來具有代表性的能反映MM預(yù)后的組織學(xué)和血清學(xué)的客觀指標(biāo)。

1 與MM預(yù)后呈正相關(guān)的指標(biāo)

1.1 S100B S100蛋白是鈣離子結(jié)合蛋白中最大的超家族。該家族目前至少有25位成員，多由位于1q21染色體附近的基因編碼而成，該區(qū)域染色體穩(wěn)定性差，易發(fā)生染色體重排，易引起S100基因表達(dá)失控。

S100已被明確認(rèn)為是黑色素瘤的診斷性標(biāo)志物[2]，而在其預(yù)后方面，研究最多的是S100B。相關(guān)研究認(rèn)為[3～5]，超過80%的MM患者S100B呈現(xiàn)過表達(dá)，高表達(dá)的S100B提示著腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，而S100B水平與MM分期成正相關(guān)，在IV期患者中最高，但其對(duì)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移特異性較低；S100B對(duì)MM的早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移十分敏感，且S100B升高時(shí)間多早于臨床癥狀5～23周；S100B也與患者平均中位生存期呈正相關(guān)，S100B高水平患者較正常水平患者的生存期明顯縮短，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；在轉(zhuǎn)移性黑素瘤中，S100B水平可以作為患者生存率評(píng)估的重要因素，并優(yōu)于乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)；同時(shí)，S100B水平與患者治療反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)。Egberts等[3，4]認(rèn)為S100B是MM最佳的獨(dú)立預(yù)后因素。

臨床上可應(yīng)用血清學(xué)和免疫組化兩種方法檢測S100B的表達(dá)。S100B血清學(xué)水平≥0.12 μg/L時(shí)，提示患者可能出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，平均無病生存期為51.6月，平均總生存期為63.2月；S100B免疫組化水平高于0.2 g/dl時(shí)則同樣提示患者預(yù)后不良[5]。

1.2 血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) VEGF也稱血管滲透因子，可由正常細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生和分泌。VEGF家族主要有4個(gè)成員。其中VEGF-A可以誘導(dǎo)血管生成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞遷移，而VEGF-C可誘導(dǎo)多種腫瘤淋巴管的增生，抑制細(xì)胞的凋亡。多種腫瘤細(xì)胞高表達(dá)VEGF，并且其表達(dá)水平與腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)[6]，32%～42%的原發(fā)性MM表達(dá)VEGF，轉(zhuǎn)移性MM中VEGF的表達(dá)率則高達(dá)91%，而痣細(xì)胞痣、非典型復(fù)合痣等則未見其表達(dá)。VEGF被認(rèn)為可以促進(jìn)MM的血管形成、侵襲和轉(zhuǎn)移，是MM增殖、浸潤、運(yùn)動(dòng)和腫瘤新生血管形成的主要標(biāo)志物之一。VEGF在MM中的表達(dá)除了與腫瘤周圍淋巴管的增加和前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)之外，也與MM生存期和預(yù)后有關(guān)。VEGF表達(dá)越高，MM 浸潤性越強(qiáng)，越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年生存率越短，患者預(yù)后也越差[7，8]。Simonetti等[8]認(rèn)為，VEGF可以作為MM的一個(gè)重要預(yù)后因素。

臨床可用免疫組化方法檢測腫瘤組織VEGF的表達(dá)量。當(dāng)≥40%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)VEGF時(shí)認(rèn)為是高表達(dá)狀態(tài)，反之則是低表達(dá)；而當(dāng)VEGF呈高表達(dá)時(shí)提示患者預(yù)后不良，可能出現(xiàn)了淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者五年生存率為15%[8]。

1.3 胰島素生長因子-1受體(the insulin-like growth factor 1 receptor，IGF-1R) IGF-1R是胰島素樣生長因子家族蛋白系統(tǒng)中的受體之一，它與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、浸潤、轉(zhuǎn)移等有關(guān)，其編碼基因位于染色體15q25-26。IGF-1R在多種腫瘤組織細(xì)胞內(nèi)過表達(dá)，IGF-1R及其配體表達(dá)越高，患者的預(yù)后越差。

研究認(rèn)為[9]，IGF-1可以促進(jìn)MM細(xì)胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移，而IGF-1R高表達(dá)患者出現(xiàn)臨床治療抵抗、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加，同時(shí)IGF-1R對(duì)于MM的預(yù)后有效性強(qiáng)于腫瘤直徑。Park[10]認(rèn)為IGF-1R可以作為MM的預(yù)后不良標(biāo)志。

臨床可用免疫組化方法檢測腫瘤組織中IGF-1R的表達(dá)情況。按照腫瘤細(xì)胞表達(dá)IGF-1R的數(shù)量將表達(dá)情況分為四類：無腫瘤細(xì)胞表達(dá)IGF-1R時(shí)為陰性表達(dá)，低于10%的細(xì)胞表達(dá)該受體時(shí)為低表達(dá)，10%到20%則是中等表達(dá)，超過50%的則可認(rèn)為IGF-1R高表達(dá)。IGF-1R陰性表達(dá)者五年生存率為90%，低表達(dá)者為70%，中等表達(dá)和高表達(dá)患者五年生存率則為60%和55%[10]。

1.4 Wnt-5a Wnt蛋白家族是一類分泌型的糖蛋白。目前為止，Wnt蛋白家族包括19個(gè)家族成員，Wnt-5a屬于其中之一。Wnt-5a基因存在于3P14.2-P21.1染色體上，該基因參與生長和分化過程中細(xì)胞間的信號(hào)傳遞。異常的Wnt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)成為了一些癌癥、炎癥性疾病的發(fā)病的重要機(jī)制。但是在不同的惡性腫瘤中，Wnt-5a具有腫瘤啟動(dòng)和腫瘤抑制兩種截然不同的作用。例如：在MM中能夠增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)性和侵襲性，在肺癌、胃癌、結(jié)腸癌等中又已看到Wnt-5a基因表達(dá)上調(diào)[11]。這可能與Wnt-5a既能抑制又能激活Wnt/β-catenin通路有關(guān)。

而在黑素瘤的相關(guān)研究中認(rèn)為，Wnt-5a基因是評(píng)價(jià)黑素瘤侵襲能力的重要指標(biāo)，它是黑素瘤細(xì)胞生存、生長所必須的蛋白。研究發(fā)現(xiàn)，Wnt-5a通過Wnt/Ca2+通路促進(jìn)黑素瘤細(xì)胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移[12]，它還可以通過PI13K/AKT通路增強(qiáng)黑素瘤細(xì)胞的增殖和抗凋亡能力[13]。此外，Wnt-5a可以誘導(dǎo)血管生成相關(guān)因子和免疫抑制因子的釋放，增強(qiáng)黑色素瘤的侵襲轉(zhuǎn)移能力[14]。Elin等[14～18]認(rèn)為，Wnt-5a的高表達(dá)提示黑素瘤侵襲性的增加、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)以及不良的預(yù)后。可以用免疫組化及RT-PCR方法檢測病變組織內(nèi)Wnt-5a的表達(dá)情況，但目前尚缺乏大量臨床的研究以確定Wnt-5a預(yù)后的有效性。

1.5 乳酸脫氫酶(lacate dehydrogenase，LDH) LDH是糖酵解途徑中的一種重要酶，其廣泛存在于人體各組織中。早有研究報(bào)道提出，惡性腫瘤組織的糖酵解明顯高于正常組織，參與酵解的LDH活性也增高，因而癌癥患者血清中酶活性也隨之升高。研究認(rèn)為[19]，LDH能影響腫瘤的生長和浸潤能力，LDH血清水平與多種腫瘤的負(fù)荷和預(yù)后有關(guān)。2001年，LDH作為MM的預(yù)后因素被寫入美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)。最近，在德國癌癥協(xié)會(huì)對(duì)672例黑色素瘤患者的回顧性隊(duì)列研究中[20]，認(rèn)為LDH可以作為MM患者一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)后因素。研究發(fā)現(xiàn)[21，22]，MM患者LDH血清水平普遍偏高；LDH預(yù)測MM復(fù)發(fā)敏感性為72.1%，特異性為97%。

臨床上，血清LDH水平檢測方法簡便易行，但其易受多種因素的影響。當(dāng)排除飲酒、肝功能不全、多種傳染病等疾病后，MM患者血清LDH水平持續(xù)高于250 U/L時(shí)提示患者預(yù)后不良，可能出現(xiàn)了腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，患者的平均無病生存期為34.6月，平均中位生存時(shí)間是10個(gè)月，平均總生存期為35.8月，平均5年生存率則是26%；而LDH水平正常的患者平均中位生存時(shí)間為44月，平均5年生存率為38%[21]。

1.6 黑色素瘤抑制蛋白(melanoma inhibitory activity，MIA) MIA是一種自分泌性腫瘤生長抑制因子，它是一種新的粘附調(diào)節(jié)蛋白，可以調(diào)節(jié)細(xì)胞的粘附，其基因定位于染色體19q13.32～13.33。MIA可以表達(dá)于皮膚黑色素瘤細(xì)胞、軟骨細(xì)胞和部分晚期肺癌患者，其特異性較高。

MIA可以特異性抑制黑色素瘤細(xì)胞粘附于纖維連接蛋白和層粘連蛋白，從而調(diào)節(jié)黑色素瘤細(xì)胞從細(xì)胞外基質(zhì)脫落，進(jìn)而影響腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[23～25]，MM患者血清MIA水平普遍高表達(dá)，且MIA高表達(dá)概率與MM分期呈正相關(guān)，約10%的I、II期MM患者血清學(xué)顯示MIA升高，81%的III期MM患者出現(xiàn)MIA升高，而IV患者則是97%；同時(shí)，MIA的過表達(dá)提示了MM的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及預(yù)后不良，且MIA和S100B的預(yù)后價(jià)值高于LDH。Sandru等[24]研究發(fā)現(xiàn)MIA血清學(xué)水平低于正常值的患者4年無病生存率為93.3%，而MIA高表達(dá)的患者4年無病生存率則為38.9%；Sandru認(rèn)為MIA可以作為MM的獨(dú)立預(yù)后因素。臨床可應(yīng)用血清學(xué)方法檢測MIA的表達(dá)。當(dāng)患者血清MIA水平高于9.4 ng/ml時(shí)提示患者可能出現(xiàn)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，平均五年無病生存期為28.8月，平均總生存期為34.8月[24]。

1.7 其他 除上述的分子標(biāo)志物外，仍有其他由來已久的具有代表性的與黑素瘤呈正相關(guān)的預(yù)后標(biāo)志物，比如HMB45和基質(zhì)金屬蛋白酶2(matrix metalloproteinase-2，MMP-2)。用免疫組化方法檢測HMB45表達(dá)量時(shí)，小于90%的腫瘤細(xì)胞呈陽性表達(dá)時(shí)患者5年生存率為56.2月，大于90%時(shí)則為41.3月。同樣用免疫組化方法檢測MMP-2時(shí)，超過20%的細(xì)胞呈陽性表達(dá)時(shí)則認(rèn)為是高表達(dá)狀態(tài)，相比低表達(dá)患者10年生存率79%，高表達(dá)者則為51%[26，27]。除此以外，Ki-67、波形蛋白等均與黑素瘤預(yù)后呈正相關(guān)。

2 與MM預(yù)后呈負(fù)相關(guān)的指標(biāo)

2.1 抑癌基因-人類相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子3(human runt-related transcription factor 3，RUNX3) RUNX3蛋白是由位于人染色體1p36.1的RUNX3基因編碼的蛋白產(chǎn)物。RUNX3蛋白是轉(zhuǎn)錄生長因子β信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路下游的一個(gè)轉(zhuǎn)錄因子，轉(zhuǎn)錄生長因子β是許多細(xì)胞生長的有效抑制因子，該信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的紊亂可導(dǎo)致多種腫瘤的發(fā)生，與多種腫瘤的預(yù)后相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)[28，29]，在原發(fā)性黑素瘤和轉(zhuǎn)移性黑素瘤中RUNX3的陽性表達(dá)率為33%和24%，較正常皮膚及交界痣組織中的90%和85%顯著減少，提示RUNX3蛋白水平可能為 MM 的診斷及預(yù)后提供理論依據(jù)；同時(shí)，RUNX3的失表達(dá)提示原位黑素瘤及轉(zhuǎn)移性黑素瘤的患者5年生存預(yù)后差。Zhang等[29]認(rèn)為RUNX3可作為惡性黑素瘤預(yù)后的獨(dú)立因素。

臨床可用免疫組化方法檢測病變組織，當(dāng)≥5%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)RUNX3時(shí)視為陽性表達(dá)，反之則為陰性表達(dá)；當(dāng)黑素瘤組織中RUNX3表達(dá)陰性時(shí)提示患者預(yù)后不良，原發(fā)性黑素瘤患者5年生存率為60%，轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者為20%，黑素瘤患者總體5年生存率則為50%[29]。

2.2 其他抑癌基因 p16和組織多肽特異性抗原等也與黑素瘤的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，兩者均可應(yīng)用免疫組化方法檢測。p16蛋白失表達(dá)或低表達(dá)者五年生存率為51%，中、強(qiáng)度表達(dá)者則為77%；51%～100%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)組織多肽特異性抗原時(shí)患者預(yù)后良好，而染色率為6%～50%時(shí)預(yù)后最差[26，30]。

綜上所述，盡管還未有大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)用以證明這些標(biāo)志物的臨床效用，但其預(yù)后價(jià)值仍具有可觀的發(fā)展前景。同時(shí)，MM預(yù)后標(biāo)志物的研究可以為臨床患者的個(gè)體化管理提供指導(dǎo)，為臨床治提供新的治療思路和治療靶點(diǎn)。

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Molecular markers associated with the prognosis of malignant melanoma

ZHANG Xing-lu1，LI Ling2

R739.5

B

1672-6170(2016)02-0152-04

2015-11-25；

2016-01-06)