樊建剛，陳 力，李靜嫻，古慶家，李德炳，趙李冰，何 剛

(四川省醫(yī)學科學院.四川省人民醫(yī)院 a.耳鼻咽喉頭頸外科；b.眼科，四川 成都 610072)

鼻內鏡手術治療鼻眼相關性疾病27例分析

樊建剛a，陳 力b，李靜嫻a，古慶家a，李德炳a，趙李冰a，何 剛a

(四川省醫(yī)學科學院.四川省人民醫(yī)院 a.耳鼻咽喉頭頸外科；b.眼科，四川 成都 610072)

目的 探討鼻內鏡下治療鼻眼相關疾病的手術方式的選擇和對預后的影響。方法 回顧性分析在我院住院并行鼻內鏡或鼻內鏡輔助手術治療的27例鼻眼相關性疾病患者的臨床資料，分析總結其手術方式及治療效果。結果 27例患者均經鼻內鏡或鼻內鏡輔助下完成手術。術后隨訪時間3～24月，平均隨訪時間12月。其中，1例眶周骨折伴淚道阻塞患者內鏡下手術失敗，改為鼻外徑路鼻腔淚囊造孔術；1例眶內高分化脂肪肉瘤復發(fā)，1例因考慮眶內淋巴瘤而放棄治療；1例眶內擴張性靜脈畸形術后視力下降，經治療后恢復；1例骨纖維異常增殖癥患者病變部分殘余，1例外傷性視神經病患者3月后失訪；1例慢性侵襲性真菌性鼻竇炎患者術后改為長期抗微生物治療；其余患者術后隨訪結果良好。結論 經鼻內鏡手術或內鏡輔助下手術治療鼻眼相關性疾病具有獨特優(yōu)勢，但也有失敗和產生嚴重并發(fā)癥的可能。對于鼻內鏡手術或內鏡輔助下手術治療鼻眼相關性疾病的手術徑路、方法、原則、范圍等方面仍需不斷探討和嚴格的界定。

鼻；鼻內鏡手術；鼻眼相關疾??；鼻竇；眼眶

鼻眼相關性疾病是一組原發(fā)于鼻腔、鼻竇和/或眼部，因為解剖毗鄰而相互影響所導致的疾病的總稱。鼻眼相關性疾病作為交叉學科性質的疾病，眼科和鼻科醫(yī)生認識不盡相同，甚至產生爭議。鼻科和眼科醫(yī)師從不同專業(yè)的角度對于鼻眼相關外科的理解和處理并不矛盾，需要彼此之間更加廣泛的交流和探討才能達到統(tǒng)一。為此，本文總結了2011年以來作者在臨床工作中遇到并于鼻內鏡下應用不同手術方式處理的鼻眼相關性疾病患者的臨床資料，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年7月至2014年6月住院并采取鼻內鏡下不同手術方式處理的27例鼻眼相關性疾病患者的資料，其中男15例，女12例，年齡13～60歲，平均年齡35.9歲。隨訪時間3～24月，平均隨訪時間12月。

1.2 方法 回顧性分析27例鼻眼相關性疾病患者的臨床資料，分析總結其手術方式和治療效果。

2 結果

2.1 臨床表現 27例患者中，淚囊腺癌1例，眶內壁骨折2例，眶周骨折伴淚道阻塞4例，額篩囊腫6例，鼻竇骨瘤2例，鼻竇骨化纖維瘤1例，鼻竇骨纖維異常增殖癥1例，眶內占位伴鼻息肉2例，鼻腔鼻竇及眶內異物1例，眶內擴張性靜脈畸形伴鼻竇炎1例，眶周異位腦膜瘤1例，外傷性視神經病1例，慢性侵襲性真菌性鼻竇炎侵及眶內1例，淚道異物3例。本組患者中，溢淚8例，復視9例，內眥外移4例，突眼10例，視力下降6例，眶周面部畸形7例，有外傷史者9例。

2.2 手術方式及預后 淚囊腺癌及眶內壁骨折患者行鼻內鏡下鼻腔及穹窿雙徑路手術，腺癌患者切除腫瘤并行骨缺損鈦板修復手術，眶內壁骨折患者則行眶內壁鈦板修復手術，術后患者出現復視加重，經積極處理及鍛煉后均于2月內復視消失，腺癌患者經放化療后隨訪1年未見復發(fā)；4例眶周骨折伴淚道阻塞患者，均行鼻內鏡下眶壁骨折整復手術加淚囊鼻腔造孔術，1例在內鏡下手術失敗，改為鼻外徑路鼻腔淚囊造孔術，術后患者面部畸形及內眥外移改善，溢淚消失；額篩囊腫患者術后復視癥狀2例立即消失，3例逐漸改善消失，另1例外傷致額篩囊腫患者于影像導航指引下行改良Lothrop手術，術后第1天出現雙側眼瞼水腫，3天后水腫消退，眼位恢復，現已隨訪5月，仍在密切隨訪中；鼻竇骨瘤及骨化纖維瘤患者鼻腔鼻竇病變均在鼻內鏡下完整切除，骨纖維異常增殖癥患者病變部分殘余，隨訪18個月未見明顯變化；2例眶內占位伴鼻息肉患者在鼻內鏡下行鼻竇開放鼻息肉切除術后由眼科醫(yī)師繼續(xù)處理，1例切除眶內新生物后診斷為高分化脂肪肉瘤，患者術后未行放化療，隨訪10月，患側眼部逐漸隆起，行MRI及超聲檢查示球后占位，考慮復發(fā)，再次至眼科治療，另1例患者因考慮為淋巴瘤而放棄治療；眶內擴張性靜脈畸形伴鼻竇炎患者行鼻內鏡下上頜竇開放并協(xié)助切除畸形靜脈并止血處理，患者術后視力由0.3降至光感，經積極治療后逐漸回復至術前水平；異位腦膜瘤患者行鼻內鏡下眉弓入路腫瘤切除及鈦板修復手術，術后遺留眉弓瘢痕及復視，后經鍛煉后復視逐漸好轉，已經隨訪10個月未見復發(fā)；外傷性視神經病患者行鼻內鏡下視神經管減壓術加術后大劑量激素沖擊治療后，3月后視力由數指升至0.2，隨后失訪；慢性侵襲性真菌性鼻竇炎行鼻內鏡下鼻竇和眶內清創(chuàng)術及視神經管減壓術，術腔給予兩性霉素B溶液沖洗，術后患者疼痛減輕，停止給予鎮(zhèn)痛藥物，視力逐漸恢復，病理回報為煙曲霉菌伴耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，給予抗真菌及敏感抗生素治療，仍在密切隨訪中；3例淚道異物患者均行鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術取出異物，術后未再出現溢淚癥狀。

3 討論

鼻眼相關性疾病是臨床中常常遇到，但處理起來又頗具爭議的一組疾病。它不僅僅包括慢性淚囊炎、外傷性視神經病、眶壁骨折等疾病，像本組資料所提供的鼻眼相關性疾病為一組范圍較為廣泛的疾病，包括那些鼻眼間相互影響產生癥狀或者由鼻科或眼科去處理傳統(tǒng)意義上屬于眼科或鼻科的疾病，因此，在專業(yè)的界限上變得更加模糊，也更加的專業(yè)化，即鼻眼相關外科專業(yè)的范疇。這就要求醫(yī)師要么兼具鼻科和眼科專業(yè)的基本功，要么需要兩個專業(yè)間密切的配合，因為只有這樣在處理患者時才能盡可能做到完美。盡管如此，對于鼻眼相關外科專業(yè)來說，仍存在許多有待完善的問題和眾多的爭議，發(fā)展的道路仍舊漫長。

在本組病例中有1例淚囊腺癌、2例眶內壁骨折患者行鼻內鏡下經鼻腔及穹窿雙徑路手術，傳統(tǒng)意義上淚囊腺癌侵及鼻腔的病例可行開放術式新生物切除手術，并視情況決定是否切除眶內容物[1，2]，而本例患者新生物僅侵及前份部分骨質，并延鼻淚管侵及鼻腔，遂考慮鼻內鏡下行上頜竇內側壁切除術加穹窿徑路新生物切除術，新生物整塊切除，但因體積較大，分塊取出，并行鈦板眶前內壁修復術，術后效果滿意；而眶內壁骨折病例，因骨折范圍較大，鼻內鏡下不能完全回納眶內容物，遂加用穹窿切口，一方面內鏡下處理鼻腔骨折片、觀察骨折范圍及回納眶內容情況視野極佳，另一方面穹窿徑路可更好地使用較寬大的器械回納眶內容物、且利于鈦板固定，同時也沒有面部瘢痕，也無鼻腔長期硅膠板等填塞痛苦，因此雙徑路手術易于多角度處理病變，可以解決單徑路不能解決的問題，惟需眼科專業(yè)幫助，患者眼部術后稍不適，且價格較昂貴[3～5]。對于額篩竇復雜的病變，尤其是骨折造成解剖變異且伴骨質增生的病例，手術難度較大、風險較高，本組1例外傷性額篩竇囊腫患者造成眼球移位突出，鼻腔內結構較復雜，在影像導航指引下行改良Lothrop手術，徹底開放了額篩竇病變氣房，恢復了眼球的位置[6]。慢性侵襲性真菌性鼻竇炎侵及眶內的患者，曾被診斷為鼻竇炎并行手術治療，術后長期使用抗生素及止痛藥，但患者仍出現突眼、視力下降及眶內疼痛，遂在內鏡下行眶紙板切除，清除眶內病變組織，徹底做上頜竇、翼腭窩清創(chuàng)術，同時行視神經減壓術，術后患者癥狀逐漸好轉，轉入長期抗真菌治療；對于慢性侵襲性真菌性鼻竇炎往往較難早期診斷，至癥狀明顯，出現眼眶及顱內感染時處理起來則較困難，一般來說應徹底清創(chuàng)并按照不同真菌類型給予敏感抗真菌治療[7～9]，本例患者因患眼視力尚可，患者及眼科均不愿行眶內容剜除手術，遂在內鏡下行眶減壓眶內病變清除及視神經管減壓以便減輕感染負荷并釋放對視神經的壓力從而保護視力，術后進行長期抗感染治療，近期效果較好，但需要長期觀察。對于鼻腔鼻竇病變合并眶內占位的病例，經驗較少，術前的一個重要問題是判斷鼻竇與眼眶內的病變是否相關聯(lián)，一般來說眼科建議在處理鼻腔鼻竇病變后再至眼科手術治療眶內占位，而眶內病變在視神經內側范圍者，可以行鼻內鏡下腫物切除術治療[10～12]，范圍較大超越視神經外側及毗鄰眶尖則風險較大，如不能經鼻內鏡手術，也可以經眼科徑路在內鏡輔助下手術，此時視野清晰，且處理病變更準確，在防止損傷血管和視神經及處理眶內出血等方面有明顯優(yōu)勢[13，14]，即便如此在眶內接近視神經的病變處理時應需謹慎，本組1例眶內擴張性動靜脈畸形患者因術中觸碰視神經導致術后視力下降，經積極治療后恢復，因此鼻內鏡下處理眶內占位性病變應需要積累更多的經驗；對于淚囊阻塞患者，鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術與經典鼻外徑路手術效果相當，因無面部瘢痕及保留淚道泵功能可做首選[15，16]，但在有些情況下如眶周骨折伴淚道阻塞內鏡手術并不能完全解決問題，因為常常伴有骨折移位和瘢痕組織增生[17，18]，內鏡不能明確定位和找到鼻淚管及淚囊，往往需改為鼻外徑路處理，因此術前應仔細閱片，做好術前溝通，并需與眼科密切配合；骨源性病變在內鏡下處理需要極大的耐心及技巧，本組病例中有因前篩竇骨瘤占位導致眶內容擠壓至后篩竇，造成術中損傷眶紙板致眶脂肪疝出，因此對于此類病變，要注意眶紙板、顱底等解剖結構變異或移位，防止造成意外損傷[19]；外傷性視神經病的處理仍存在爭議，但筆者認同外傷后應盡早手術，并在圍術期使用激素，術中對不伴視神經管骨折的患者行視神經鞘切開可能會對一些患者有益[20，21]，當然，有些問題仍需要眼科和鼻科醫(yī)師共同摸索和探討；本組病例中鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術取出淚道異物效果較好，可以成為臨床中首選治療淚道異物的方法。

綜上所述，筆者認為鼻眼相關性疾病在鼻內鏡下可以通過幾種手術方式處理:可以單純經鼻內鏡處理鼻腔鼻竇內病變，如解除腫瘤壓迫、骨折處減壓、膿(囊)腫引流等等；或者內鏡下通過磨除骨質開放淚囊、或者經篩竇紙板入路眶減壓或進入眶內清除病變(異物)；或者通過內鏡下鼻腔和眼科入路聯(lián)合處理病變；或者經開放式或眼科經典入路在內鏡輔助下手術。內鏡下手術治療鼻眼相關性疾病有其獨特的優(yōu)越性，比如手術損傷小、視野清晰是其優(yōu)點，不會遺留面部瘢痕，真正做到了微創(chuàng)和兼顧美容的效果，只是手術較繁瑣費時，需要熟悉相關內鏡解剖和徑路，有時手術風險較大，有損傷視神經和血管之虞，偶在內鏡下不能完成的手術，需改為開放術式或眼科術式，因此需要眼科基本功和良好的科間合作。由此可見，鼻內鏡在鼻眼相關疾病的治療中具有明顯的優(yōu)勢，可以作為治療此類疾病的重要手段，對于內鏡技術在鼻眼相關外科的發(fā)展則需要廣大同道共同的努力，認識它的特點、掌握使用方法，不斷推動其在鼻眼相關外科領域中的應用。

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