?

改良前列腺剜除術治療良性前列腺增生

張光珍

(聊城市人民醫(yī)院，山東聊城252002)

1技術要點

精阜上緣切開找到前列腺外科包膜平面，在5、7點位置向上剝離，左右擺動鏡鞘將前列腺中葉集中到12點位置，再對已剝離的前列腺組織進行前列腺等離子切除。左側葉從5點逆時針剜除腺體至2點，腺體下方完全被游離，僅上方2點至12點處與外科包膜連接，固定于前列腺窩，形態(tài)類似于一個鐘擺，此時便可開始由下往上反手切除。順時鐘同法處理右側葉。沖出組織塊，留置導尿管，術終。僅剜除中葉的患者術后2～3 d即可酌情拔除尿管，其余的可4～5 d拔除導尿管。

2培訓內(nèi)容

改良后的等離子前列腺剜除術幾乎彌補了前列腺電切術的所有缺陷，具有微創(chuàng)、安全、手術時間充足、手術效果好、出血少、恢復快、復發(fā)率極低等特點。經(jīng)尿道手術，創(chuàng)傷小，保持了電切術的微創(chuàng)性；生理鹽水沖洗，幾乎不出現(xiàn)電切綜合征；同時解除了1 h的手術限制，可以從容完成手術，安全系數(shù)大大增加；360°球體完整切除增生腺體，包膜血管紋理清晰可見，止血方便、徹底，術后出血少，患者恢復快，術后排尿功能完全可以達到年輕人水平；因為手術剜除整個增生腺體，理論復發(fā)率為零。

目前，青島地區(qū)微創(chuàng)治療前列腺增生主要開展的是常規(guī)的經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術，常見的并發(fā)癥有出血、尿失禁和腺體殘留等。為減少并發(fā)癥，我院泌尿外科在前列腺剜除術的基礎上加以改進，發(fā)明了“鐘擺式切除術”，簡稱PT技術。PT技術通過先從前列腺外科包膜表面剜除腺體達到從增生腺體血管起始部阻斷血運的目的，可以實現(xiàn)快速無血切割，避免常規(guī)電切時反復出血，而且從包膜上整塊切除剝離增生腺體，包膜平整，基本不電切包膜，避免包膜穿孔及熱損傷，還能完全切除前列腺窩內(nèi)殘留獨立的增生結節(jié)，減少了復發(fā)。通過取消10點至2點區(qū)域前列腺的剜除動作，改為電切，減少了因推擠、撕裂造成的12點處尿道黏膜、尿道外括約肌的損傷，從而減少了術后尿失禁的發(fā)生率。

技術優(yōu)點：①大大縮短手術醫(yī)師的學習曲線，有電切經(jīng)驗的手術醫(yī)師經(jīng)過10例左右的操作就可以初步掌握技術要領。②術中出血極少，無需輸血?？s短導尿管留置時間(術后1～4 d)，縮短患者住院時間(3～5 d)，減少醫(yī)保支出及患者花費。③術后無尿失禁。減少圍手術期并發(fā)癥，減少腺體殘留導致的第二次住院手術的發(fā)生率，降低患者的經(jīng)濟負擔。④財政投入少。目前，大部分醫(yī)院已具備雙極等離子電切設備，無需額外采購。

術前準備：對入院診斷為良性前列腺增生的患者，常規(guī)術前準備2～4 d。檢查泌尿系彩超和殘余尿測定，明確前列腺體積、殘余尿數(shù)量；全腹部CT檢查明確有無上尿路積水情況、前列腺向膀胱的內(nèi)突情況；PSA檢測篩檢前列腺癌患者，必要時穿刺或診斷性電切；尿潴留患者予以導尿，可以測殘余尿量并進行簡易的膀胱測壓試驗；留取尿液進行尿液分析、尿液的細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，必要時應用抗生素；術前口服非那雄胺可進一步減少術中、術后出血；完善相關術前的必要檢查，如心肺功能、生化等項目。

術中準備：在連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉下，用Olympus雙極等離子電切鏡進行操作，觀察尿道情況、精阜位置、前列腺中葉大小、兩側葉大小、膀胱頸口情況、輸尿管口情況、膀胱內(nèi)小梁和小房的形成情況等。

手術過程：①精阜上緣切開找到前列腺外科包膜平面，在5、7點位置向上剝離，左右擺動鏡鞘將前列腺中葉集中到膀胱頸部位置，在對已剝離的前列腺組織進行前列腺等離子切除。在推起中葉時，應避免盲目一直往前推，推進一段即應退鏡觀察一下前列腺部尿道，以免推到膀胱外。②左側葉從5點逆時針剜除腺體至2點，腺體下方完全被游離，僅上方2點至12點處與外科包膜連接，固定于前列腺窩，形態(tài)類似于一個鐘擺，此時便可開始由下往上反手切除。③順時鐘同法處理右側葉。也可先集中剜除兩個側葉后，再一并切除。④沖出組織塊，留置導尿光，術終。僅剜除中葉的患者術后2～3 d即可酌情拔除尿管，其余的可4～5 d拔除導尿管。