張爭(zhēng)運(yùn)，高放，陳凱

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津300162)

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經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影及栓塞在急性非靜脈曲張性消化道出血診療中的應(yīng)用

張爭(zhēng)運(yùn)，高放，陳凱

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津300162)

摘要：目的觀察經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影及栓塞在急性非靜脈曲張性消化道出血診療中的應(yīng)用效果。方法選擇急性非靜脈曲張性消化道出血患者173例，均行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影，對(duì)檢查陽(yáng)性者行栓塞治療，并觀察其應(yīng)用情況。結(jié)果173例患者中動(dòng)脈造影陽(yáng)性100例(57.8%)，其中上消化道出血31例、下消化道出血69例。100 例造影陽(yáng)性者中99 例行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療，技術(shù)成功率99.0%；89例獲得臨床成功，臨床成功率為 89.9%；術(shù)后隨訪再出血8例，并發(fā)腸道缺血1例。結(jié)論經(jīng)動(dòng)脈造影及栓塞能快速發(fā)現(xiàn)出血部位并有效控制出血，用于急性非靜脈曲張性消化道出血的診療安全有效。

關(guān)鍵詞：消化道出血；血管造影；介入治療

急性消化道出血是常見(jiàn)的內(nèi)科急癥，非靜脈曲張性消化道出血部位難以確定，院內(nèi)病死率達(dá)10%左右[1，2]。消化道出血分為上、下消化道出血，單從臨床表現(xiàn)難以區(qū)分。約75%的患者消化道出血能自發(fā)性停止，但25%會(huì)再出血。隨著血管介入技術(shù)的進(jìn)步和新型栓塞材料的出現(xiàn)，經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)成為治療本病的一種新方法，尤其是內(nèi)鏡止血失敗和無(wú)法行內(nèi)鏡檢查者。2010年3月～2014 年3月，我們將經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影及栓塞技術(shù)用于173例急性非靜脈曲張性消化道出血患者，評(píng)價(jià)其在消化道出血診療中的有效性和安全性。

1資料方法

1.1臨床資料選取武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院同期收治的急性非靜脈曲張性消化道出血患者173例，男114例，女59例；年齡18～78歲，平均52歲；臨床表現(xiàn)為咯血12例，黑便68例，便血93例；血紅蛋白下降4～9 g/L，平均下降6.6 g/L；經(jīng)補(bǔ)液輸血、抑酸止血等內(nèi)科治療未明顯緩解。其中，合并傳染性疾病10例，慢性肝病22例，高血壓病38例，糖尿病27例，慢性腎病11例，惡性腫瘤10例，外傷5例；合并多種疾病8例，無(wú)合并癥42例；凝血異常76例。行紅細(xì)胞閃爍掃描31例，顯示有活動(dòng)出血25例；患者或家屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2造影和栓塞方法患者平躺于數(shù)字減影檢查床上，于雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪無(wú)菌巾。采用改良Seldinger穿刺技術(shù)，插入血管鞘，由導(dǎo)絲引入4 F或5 F Cobra 或Simmons導(dǎo)管行腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈造影。通過(guò)推進(jìn)導(dǎo)管在動(dòng)脈分支選擇性造影，評(píng)估胃十二指腸、空腸、回腸、回結(jié)腸及其結(jié)腸分支是否有出血。血管造影顯示消化道出血的直接陽(yáng)性表現(xiàn)為對(duì)比劑外溢，間接陽(yáng)性表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤以及動(dòng)靜脈畸形形成。一旦確定出血位置，則用2.7 F同軸微導(dǎo)管超選擇至病變動(dòng)脈附近進(jìn)行栓塞，栓塞材料包括微型彈簧圈、明膠海綿和聚乙烯醇顆粒。經(jīng)導(dǎo)管在出血部位遠(yuǎn)、近端各放置彈簧圈1個(gè)，彈簧圈填以明膠海綿顆粒或聚乙烯醇顆粒，構(gòu)成夾心式栓塞。嚴(yán)重血管痙攣者，可使用硝酸甘油。

1.3栓塞效果評(píng)價(jià)栓塞成功是病變部位無(wú)對(duì)比劑外溢，或動(dòng)脈瘤腔、動(dòng)靜脈畸形不再顯影。術(shù)后30 d內(nèi)，未發(fā)生栓塞后出血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定為臨床成功，血紅蛋白下降>1 g/dL為再出血。

2結(jié)果

2.1 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影結(jié)果患者中造影陽(yáng)性100例(57.8%)，其中直接陽(yáng)性20例、間接陽(yáng)性80例。造影結(jié)果顯示，上消化道出血31例，下消化道出血69例。

2.2經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞效果在100例經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影陽(yáng)性患者中，血管栓塞成功99例、失敗1例，技術(shù)成功率99.0%。1例栓塞失敗者造影提示靜脈血管瘤，改行外科手術(shù)治療。對(duì)99例血管栓塞成功者平均隨訪4.5個(gè)月，獲得臨床成功89例(89.9%)；8例再出血者再次行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影，證實(shí)復(fù)發(fā)性回腸出血2例，再次成功栓塞；術(shù)后并發(fā)早期腸道缺血1例，外科醫(yī)師會(huì)診后行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，并口服抗凝血?jiǎng)┲委煛?/p>

3討論

急性消化道出血治療方式主要包括注射垂體后葉素、內(nèi)窺鏡下凝血、經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞以及手術(shù)治療[3]。內(nèi)窺鏡檢查作為急性消化道出血的一線診療手段，其診斷上消化道出血的靈敏度達(dá)100%，但下消化道出血僅達(dá)60%。治療方面，內(nèi)鏡約有32%的失敗率。對(duì)上消化道大量出血者，內(nèi)鏡治療十分困難；在下消化道出血中，內(nèi)鏡需行腸道準(zhǔn)備以提供良好的視野，且小腸出血無(wú)法使用內(nèi)鏡[4]。急診手術(shù)治療死亡率較高，尤其是高齡、有基礎(chǔ)疾病者[5]。使用垂體后葉加壓素止血，可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，且再出血率較高[6]。

經(jīng)動(dòng)脈造影確認(rèn)出血位置，首先要求患者有活動(dòng)性出血。但動(dòng)脈出血多為非持續(xù)性，且患者進(jìn)入血管造影室前多行止血治療，因此一定程度上降低了動(dòng)脈造影的陽(yáng)性率。Loffroy等[6]發(fā)現(xiàn)，消化道出血經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影的陽(yáng)性率為27%～77%。本組患者經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影陽(yáng)性率達(dá)57.8%。研究表明[7,8]，放射性核素和增強(qiáng)CT三維成像在檢測(cè)下消化道出血中起重要作用，紅細(xì)胞閃爍掃描法敏感性可超過(guò)90%。因此，如患者病情穩(wěn)定，在動(dòng)脈造影前應(yīng)行增強(qiáng)CT三維重建或放射性核素檢查，以提高動(dòng)脈造影陽(yáng)性率。本組31例行紅細(xì)胞閃爍掃描，有25例陽(yáng)性，有助于出血位置的確定。目前，大量報(bào)道已經(jīng)證實(shí)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞成功率能達(dá)90%以上，僅少數(shù)病例由于血管解剖異常、血管狹窄以及血管痙攣而失敗[9～12]。本組患者栓塞技術(shù)成功率99.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)后再出血發(fā)生率8%～66%，與血紅蛋白<8 g/dL、凝血異常、上消化道出血、對(duì)比劑溢出以及多次栓塞治療等有關(guān)。經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)主要并發(fā)癥是組織缺血[12,13]，與栓塞材料的選擇、放置數(shù)量和位置相關(guān)。本組患者再出血率8.9%，與病例中上消化道出血及動(dòng)脈造影直接陽(yáng)性者較少有關(guān)。本組發(fā)生腸道缺血1例，間接說(shuō)明我們栓塞材料的選擇和放置位置較準(zhǔn)確。

總之，經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞是一個(gè)具有較高成功率和安全性的治療急性非靜脈曲張性消化道出血的有效方法，對(duì)于栓塞材料的選擇及中遠(yuǎn)期栓塞效果尚需進(jìn)一步研究。

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(收稿日期：2015-09-21)

中圖分類(lèi)號(hào)：R573.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)10-0050-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.021

通信作者：陳凱(E-mail： 13803057003chenkai5103@sina.com)

基金項(xiàng)目：武警后勤學(xué)院創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)基金項(xiàng)目(WHTD201310)。