陳 成，慕永平，2，3，馮 琴，2，3＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 上海 201203；2. 教育部肝腎疾病病證實驗室 上海 201203；3. 上海市中醫(yī)臨床重點實驗室 上海 201203）

非酒精性脂肪性肝炎的中醫(yī)病機特點探討＊

陳 成1，慕永平1，2，3，馮 琴1，2，3＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 上海 201203；2. 教育部肝腎疾病病證實驗室 上海 201203；3. 上海市中醫(yī)臨床重點實驗室 上海 201203）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成為影響我國人民生活的最主要的慢性肝病。近年來，中醫(yī)藥在非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的治療中逐漸顯示出一定的優(yōu)勢。本文基于NASH臨床典型證候分析，并運用“以方測證”的病機研究方法，結合團隊近年來以清熱祛濕、活血化瘀立法的祛濕化瘀方對NASH的臨床療效及基礎研究成果，提出“瘀熱蘊結于肝”是NASH的基本病機。并嘗試從NASH的病理特點及祛濕化瘀方的藥理靶點進行傳統(tǒng)病機理論的現(xiàn)代詮釋，以期為中醫(yī)藥防治NASH提供理論依據(jù)。

脂肪性肝炎 中醫(yī)病機 瘀熱蘊結

非酒精性脂肪性肝?。∟on-Alcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD）是遺傳-環(huán)境-代謝應激相關性肝病，是歐美等西方發(fā)達國家肝功能酶學異常和慢性肝病最常見的原因[1]。在中國，由于生活習慣與飲食結構改變，NAFLD患病率進入快速增長期，已成為中國最主要的慢性肝病[2]。NAFLD包括單純性肝脂肪變（Simple Fatty Liver，SFL）和非酒精性脂肪性肝炎（Non-Alcoholic Steatohepatitis，NASH），其中NASH是NAFLD的重要亞型，可以發(fā)展為肝纖維化、肝硬化、肝細胞癌。1980年Ludwig等首次使用非酒精性脂肪肝炎這一病名，將其定義為：非嗜酒者發(fā)生的慢性肝炎。NASH的組織學改變與酒精性肝病相似：脂肪變性，肝細胞損害，炎癥細胞浸潤，不同程度的纖維化，沒有肝炎病毒感染。NASH是非酒精性脂肪性肝病病程發(fā)展的一個階段，實際上屬于非酒精性脂肪性肝病的侵襲型，與肝臟相關死亡率升高和心血管疾病風險增加相關，并認為是隱源性肝硬化的原因之一[3]。

1 緊扣臨床，初析病機

NASH的防治尚缺乏理想的治療西藥。在中國臨床治療疾病常用手段中，中醫(yī)藥在NASH臨床運用比較普遍，并且顯示出一定的優(yōu)勢。但是目前對于NASH的病機特征、證候分類及治療等尚未形成共識。中醫(yī)診治疾病過程中，審識疾病基本病機是最為關鍵的環(huán)節(jié)[4]。“基本病機”可以理解為疾病自始至終均存在，并影響疾病演變、證型轉化、預后等最主要的決定性病理因素。無論疾病如何復雜萬變，基本病機卻相對恒定。譬如：咳嗽，無論外感、內傷或是寒咳、熱咳，其基本病機不離“肺失宣肅，迫氣上逆”，治療時總要加上理氣肅肺之品。同理，若要運用中醫(yī)藥治療NASH獲得更好療效，認清其基本病機非常重要。

中醫(yī)對于病因病機的認識首先來自于對臨床典型證候表現(xiàn)的分析。本課題組前期對115例NASH患者進行了觀察隨訪并系統(tǒng)分析該病的中醫(yī)主要證候表現(xiàn)，觀察結果顯示舌質黯紅或有瘀斑、舌苔薄白、乏力、右脅疼痛及口干依次為NASH患者列于前5位的癥狀表現(xiàn)[5]。審癥析病機，舌質黯紅或有瘀斑表明血行不暢或血瘀，舌黯紅與口干并見乃內熱征象，脅為肝之分野，肝為藏血之臟，熱壅于肝，血行不暢，故有脅部疼痛；以上證候分析提示NASH病機“邪實”為主，基本病機為“瘀熱蘊結于肝”。此病患者多因飲食不節(jié)，過食肥甘，濕濁內生；濕邪久郁化熱，濕熱運蘊結肝經(jīng)，肝氣不疏，氣血運行不暢，而瘀血內生，終至濕熱、瘀血互積于肝。

2 以法立方，以效證因

正確合理的病機分析，有利于正確把握疾病治療原則和方向，從而使辨證論治既能解決疾病現(xiàn)階段主要問題，又能兼顧疾病的全過程?；谝陨蠈ASH的病機認識，臨證以清熱祛濕化瘀為基本治法的祛濕化瘀方治療NASH，該方由茵陳、生梔子、虎杖、姜黃、田基黃組成。方中茵陳性味苦、辛、微寒，入脾、胃、肝、膽經(jīng)，主風濕寒熱邪氣，在方中清利肝膽濕熱；梔子以助清化濕熱、涼血解毒；虎杖、田基黃均有清熱利濕、活血散瘀功效，虎杖苦、微寒，入肝、膽、肺經(jīng)，善瀉肝膽濕熱，并有活血祛瘀之功；姜黃活血行氣，其味辛、苦，性溫，偏入肝經(jīng)血分，破血兼理血中氣滯，善破肝脾二經(jīng)的血瘀氣結。全方共奏清熱祛濕化瘀之功效。此方善取茵陳蒿湯方證之意，仲景明確指出茵陳蒿湯的方證病機為“ 瘀熱在里”、濕熱壅阻血分，正合NASH基本病機。

基于治療效應的分析是中醫(yī)病機理論研究的有效手段。病機屬“理法方藥”中的“理”，必需經(jīng)過“論治效應”的反復驗證，才能形成對臨床疾病診療具有廣泛指導意義的病機理論，這就是所謂的“以效證因”、“以方測證”。我們根據(jù)NASH的臨床典型證候表現(xiàn)分析其基本病機為“瘀熱蘊結于肝”，并確立以清熱祛濕化瘀為基本治法的復方治療，顯然經(jīng)該方治療后患者的療效是評判病機判斷是否正確的最好依據(jù)。課題組對隨訪的115例NASH患者采用上法治療并進行初步臨床觀察，結果顯示絕大多患者治療后臨床癥狀改善明顯，肝功能復常率大于80%[5]。在前期初步臨床觀察證實祛濕化瘀方對NASH有效基礎上，需進一步的臨床療效確證以進一步理論論證。為此，本課題組開展了祛濕化瘀方治療NASH的前瞻性、對列性臨床研究，研究選擇非酒精性脂肪性肝炎患者164例，隨機分為兩組，其中祛濕化瘀方組（試驗組）82例，多烯磷脂酰膽堿組（對照組）82例，療程均為24周，以治療后中醫(yī)證候、肝功能、血脂變化、B超改善情況評價有效性。研究結果顯示：試驗組中醫(yī)證候改善總有效率為86.11%，對照組為57.53%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.596，P＜0.01）。兩組治療后脅肋脹痛等評分較治療前均明顯降低（P＜0.01），兩組間治療后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組治療后血清谷丙轉氨酶（Alanine Aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（Spartate Aminotransferase，AST）活性較治療前顯著降低（P＜0.01）。患者經(jīng)祛濕化瘀方治療后患者血清低密度脂蛋白-膽固醇（Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C）、甘油三酯（Triglyceride，TG）及總膽固醇（Total Cholesterol，TC）含量較治療前均顯著降低（P＜0.01），且祛濕化瘀方療效優(yōu)于對照藥多烯磷脂酰膽堿（P＜0.01）。治療后試驗組B超總改善率為87.50%，對照組B超總改善率為67.12%，祛濕化瘀方療效優(yōu)于對照藥（χ2=8.562，P＜0.01）。隨訪12周時，試驗組B超總改善率為81.94%，優(yōu)于對照組的64.38%（χ2=5.685，P＜0.05），與治療結束時比較均無統(tǒng)計學差異（χ2=0.858，P＞0.05）。該研究進一步證實祛濕化瘀方對非酒精性脂肪性肝炎患者有良好的治療效果。

在反復證實祛濕化瘀方臨床療效的同時，我們運用四氯化碳（CCl4）復合高脂低蛋白飲食誘導的大鼠脂肪肝模型、高脂飲食誘導的大小鼠脂肪肝模型以及瘦素受體基因缺乏db/db先天性肥胖伴脂肪肝等多種不同動物模型觀察驗證該對實驗性脂肪性肝炎的療效，研究結果證實該中藥復方可有效改善不同因素誘導的實驗性脂肪肝肝組織脂肪變性、減輕炎癥損傷、保護肝功能[6-9]。例如：運用CCl4復合高脂低蛋白飲食誘導的大鼠脂肪肝模型，在大鼠造模2周后給予祛濕化瘀方干預兩周，用藥組的肝組織脂肪變性及炎細胞浸潤顯著減輕，肝組織TG、游離脂肪酸（Free Fatty Acid，F(xiàn)FA）含量、谷氨酰轉肽酶（Glutamyltranspeptidase，GGT）活性以及血清腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor α，TNF-α）含量、ALT活性較模型組顯著下降，抑制率分別為25.9%、82.7%、75.8%、67.7%、60.4%[6]。運用高脂飲食誘導的大鼠脂肪肝模型，顯示祛濕化瘀方高劑量組、低劑量組可顯著改善模型大鼠肝細胞脂肪變性，降低肝組織TG、FFA含量，其TG含量均值分別為模型組的57.55%、72.32%，F(xiàn)FA含量分別為模型組的48.95%、65.67%。其中，高劑量組降低肝組織TG含量的作用顯著優(yōu)于低劑量組和多烯磷脂酰膽堿組（P＜0.05）[7]。此外，課題組還運用游離脂肪酸誘導的肝細胞脂肪變性模型開展體外細胞實驗，祛濕化瘀方藥物血清可顯著降低FFA刺激HepG2細胞24 h后顯著升高的細胞內TG含量及上清TNF-α含量[10]。

3 病機實質，現(xiàn)代剖析

針對NASH的病理機制研究以及對臨床有效方劑“祛濕化瘀方”的相關藥理機制研究，可能有助于部分闡釋NASH “瘀熱蘊結于肝”的中醫(yī)病機實質。NAFLD是多種調節(jié)通路失調的系統(tǒng)性疾病，對于其發(fā)病機制，越來越多的學者支持包括遺傳因素、胰島素抵抗（Insulin Resistance，IR）、脂質代謝紊亂及肝細胞脂肪變性、氧化應激、內質網(wǎng)應激及腸道菌群失調等在內的“多重打擊”學說。這些重要因素貫穿在NAFLD的不同發(fā)病階段，促進NAFLD的發(fā)生發(fā)展?！岸嘀卮驌簟睂W說認為NASH是以系統(tǒng)性IR為背景的通過脂肪毒、脂肪細胞一肝軸、腸道菌群－腸肝軸等多因素協(xié)同引起的系統(tǒng)性代謝炎癥改變[11]。病機的復雜性決定了現(xiàn)代醫(yī)學針對某一特定靶點設計的藥物遠不能滿足NASH的治療目標，這也是至今尚無“特效藥”上市的主要原因。而中藥復方多成分、多靶點的特點與效應，恰好契合了NASH這類復雜代謝性疾病的治療需求，進而彰顯出一定的治療優(yōu)勢。

基于中藥復方多途徑藥理作用的特點，本課題組近20年對祛濕化瘀方防治NASH的藥理機制進行了系列探索研究，研究發(fā)現(xiàn)該方對NASH的治療作用主要與以下相關藥理機制有關。①減輕肝臟FFA脂肪毒性：FFA的毒性作用在NASH發(fā)病中起重要作用，除直接細胞毒作用外， FFA還具有內毒素、促炎因子、肝星狀細胞增殖因子、細胞凋亡誘導劑的作用，它可誘導內毒素受體表達或通過溶酶體途徑促使促炎因子TNF-α產生增多。臨床及動物研究[12-14]均證實NASH患者及大鼠外周血的毒性脂肪FFA含量升高，而祛濕化瘀方治療可以顯著降低升高的FFA及TNF-α含量。②抑制脂質過氧化：脂肪肝時肝臟線粒體代謝活躍，肝細胞內增多的TG更是為脂質過氧化提供了足夠的反應基質，因此比其他臟器更易受到自由基的侵犯。祛濕化瘀方組顯著降低CCl4高脂低蛋白飲食誘導的脂肪肝模型中升高的一氧化氮合酶（Nitric Oxide Synthase，NOS）和誘生型一氧化氮合酶（inducible Nitric Oxide Synthase，iNOS）的活性及細胞色素P450 2E1（Cytochrome P450 2E1，CYP2E1）表達，升高模型中顯著降低的超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（Glutathione Peroxidase，GSHPx）活性和抗活性氧單位[6]，證實抗脂質過氧化是該方重要的藥理機制之一。③調節(jié)腸道微生態(tài)：越來越多的證據(jù)表明腸道細菌及其相關的內毒素血癥所致的機體低水平炎癥是導致NASH患者代謝紊亂的重要根源之一[15]。本研究組與上海交通大學合作研究[16]發(fā)現(xiàn)富含機會致病菌的埃希氏菌屬/志賀氏菌屬在高脂飲食誘導脂肪肝模型大鼠中顯著升高，中藥復方祛濕化瘀方可促使高脂飲食大鼠腸道菌群結構向正常菌群回歸，同時改善腸通透性而抑制源于腸道有害菌的內毒素腸滲漏，改善肝損傷。④調節(jié)單磷酸腺苷蛋白激酶（AMP-Activated Protein Kinase，AMPK）信號通路：AMPK作為一類重要的蛋白激酶，在肝臟脂質穩(wěn)態(tài)調節(jié)及NAFLD的發(fā)病過程中起重要作用，AMPK通過磷酸化乙酰輔酶A羧化酶（Acetyl-CoA Carboxylase，ACC）抑制其活性，降低肝細胞中丙二酸單酰輔酶A的含量，從而抑制脂肪酸的合成并增強線粒體對脂肪酸的利用和氧化。無論在高脂飲食誘導的NAFL體內動物模型，還是在FFA誘導的肝細胞變性體外細胞模型，祛濕化瘀方能顯著升高模型大鼠肝組織或脂肪變性肝細胞AMPK、ACC蛋白磷酸化水平、降低核蛋白固醇調節(jié)元件結合蛋白-1（Sterol Regulatory Element Binding Protein-1，SREBP-1）及碳水化合物反應元件結合蛋白（Carbohydrate Response Element Binding Protein，CHREBP）含量降低兩轉錄因子的轉錄活性[17]。⑤升高脂聯(lián)素及瘦素含量：脂聯(lián)素及瘦素是主要由脂肪細胞分泌的有益細胞因子，兩者均具有促進糖脂代謝，減輕胰島素抵抗，抗炎以及抗動脈粥樣硬化等作用。研究證實經(jīng)祛濕化瘀方治療的NASH患者及動物兩者含量均有不同程度的升高[18，19]，這可能是該方糾正脂肪代謝紊亂的主要機制。

綜上，NASH發(fā)生發(fā)展過程中這些導致肝臟甚至全身系統(tǒng)性代謝毒性及炎癥改變的有害因素如FFA、TNF-α、腸源性內毒素及脂質過氧化產物等的過度堆積或許就是NASH“濕熱血瘀”之病機學說的物質基礎，這些藥理作用靶點或許從現(xiàn)代醫(yī)學角度部分揭開NASH中醫(yī)基本病機實質。

4 討論

筆者經(jīng)過臨床證候分析確立“ 瘀熱蘊結于肝”為NASH基本病機，并建立以清熱祛濕活血化瘀為主要治療原則的祛濕化瘀方治療NASH。近20年的系列臨床及動物細胞實驗均反復驗證該祛濕化瘀方的有效性，并從多角度、多靶點闡明其藥理作用機制。這些從以方測證角度部分提示和支持了NASH的病理基礎以“濕熱”、“瘀血”之實證為主的認識和觀點。

當然，由于受疾病不同階段、病人個人體質、原有疾病、治療經(jīng)過、飲食及生活環(huán)境等多種因素的影響，在脂肪性肝炎不同人群、不同階段可表現(xiàn)一些其他特定的病理特性，出現(xiàn)一些不同癥狀，表現(xiàn)出不同的證型，然而它們卻都離不開“瘀熱蘊結于肝”基本病機的制約和影響。圍繞此基本病機主線，結合疾病發(fā)展不同階段的的其他證候特點動態(tài)辯證分析，如：初期往往伴脾虛、中期伴肝郁或痰阻、后期易伴肝腎不足等。因此，處方用藥過程中，在清熱祛濕活血化瘀基本方藥基礎上，配以健脾、疏肝、化痰、補肝腎藥物，病證兼顧，往往事半功倍。

中醫(yī)理論的研究只有借助于看得見摸得著的用藥處方、臨床療效等才能實物化和客觀化，合理規(guī)范的臨床RCT研究及針對基本病機的固定復方的藥效及機制研究為疾病中醫(yī)病機研究提供了新思路和新方法。但是，我們也應認識到運用方劑研究病機理論的局限性。針對固定復方的研究雖然滿足了現(xiàn)代科學研究“實驗條件一致”、“可重復”等原則，卻不能全面解釋圍繞基本病機的動態(tài)演變、個體化差異等。這些值得我們今后通過更為合理實驗設計并結合臨床來進行進一步的探討、論證，以期對NASH的中醫(yī)病機理論認識和臨床實踐指導提供更為科學的依據(jù)。

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Pathogenic Characteristics of Non-Alcoholic Steatohepatitis in Traditional Chinese Medicine

Chen Cheng1, Mu Yongping1,2,3, Feng Qin1,2,3
(1.Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China; 2. Key Laboratory of Liver and Kidney Diseases (Ministry of Education), Shanghai 201203, China; 3. Shanghai Key Laboratory of Traditional Chinese Clinical Medicine, Shanghai 201203, China)

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) has been the major chronic liver disease in China. In recent years， the application of traditional Chinese medicine (TCM) presents some vantage in treating NAFLD. In this review， “accumulation and binding of heat-stasis in the liver” was identified as the basic pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis (NASH) according to the analysis of clinic typical syndromes and verification through clinical and basic research efficacy of Qushi Huayu decoction which is a Chinese herbal formula used to clear heat， eliminate dampness and remove blood stasis. Meanwhile， rested on the pathologic features of NASH and pharmacological targets of Qushi Huayu decoction， we try to interpret the TCM pathogenetic theory in the modern sense and provide theoretical evidence for the application of TCM to the treatment of NASH.

Nonalcoholic steatohepatitis， TCM pathogenesis， accumulation and binding of heat-stasis

10.11842/wst.2016.09.009

R2-03

A

（責任編輯：朱黎婷，責任譯審：朱黎婷）

2016-09-19

修回日期：2016-09-20

＊ 國家自然科學基金委面上項目（81374031）：基于GLP-1受體相關信號通路的京尼平苷與綠原酸組合治療非酒精性脂肪肝效應機制研究，負責人：馮琴；國家自然科學基金委面上項目（81573668）：基于腸道菌群研究中藥組分復方GC方調節(jié)非酒精性脂肪肝GLP-1合成與分泌的機制，負責人：馮琴。

＊＊ 通訊作者：馮琴，副研究員，碩士研究生導師，主要研究方向：中醫(yī)藥防治慢性肝病。